Laporan Kasus

EPILEPSI
Di susun oleh:
Loli Refilia Dita

Preceptor:
dr. Fitriyani, Sp. S, M. Kes

ILMU PENYAKIT SARAF RS PERTAMINA BINTANG AMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
 Identitas Pasien

 Nama : Ny. S
 Umur : 55 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Susunan Baru
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 No. RM : 08.18.XX
 Tanggal Masuk : 16 Maret 2021
 Anamnesis
 Anamnesa dilakukan pada tanggal 16 Maret
2021, pukul 11.45 WIB di Poli syaraf RS
Pertamina Bintang Amin

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

Kontrol Rutin Sakit kepala dan nyeri perut
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli saraf RSPBA untuk kontrol dan mengambil obat dengan riwayat
kejang berulang. Terakhir kali pasien mengalami kejang sekitar 1 bulan yang lalu, kejang
dirasakan kurang dari 5 menit sebanyak 1 kali. Kejang yang dialami pasien didahului
dengan tidak sadarkan diri, lalu kedua mata pasien melihat ke atas dan kedua tangan
mengepal seperti kaku. Tidak lama kemudian pasien kelojotan dan diikuti gerakan
mengunyah. Setelah kejang pasien merasa bingung dan sadarkan diri. Pasien menyangkal
mual muntah. Demam disangkal, BAK dan BAB normal. Kelemahan anggota gerak (-), sulit
bicara (-), kesemutan (-), gangguan berfikir (-), gangguan keseimbangan (-). .
 Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Kejang pertama • Tidak ada penyakit serupa

saat os berusia 20 tahun
• Riwayat Asam Urat (-)
• Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Pengobatan
• Riwayat Trauma (-)
• Riwayat mengangkat
• Fenitoin
beban berat (-)
• Riwayat kelemahan • As. Valproat
anggota gerak
sebelumnya (-)
 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis : Tanda-tanda Vital:

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang • TD : 120/80mmHg

• Nadi : 74x/menit
Kesadaran : Composmentis
• Respirasi : 22x/menit
Glasgow Coma Scale : E4V5M6 (15)
• SpO2 : 98%
• Suhu : 36,7°C
KULIT
Warna
Jaringan parut
Pertumbuhan rambut : Normal
Suhu raba : Hangat
Status
: Sawo matang
: Tidak ada
Efloresensi
Pigmentasi

Lembab/kering
: Tidak ada
: Tidak ada
Pembuluh darah : Normal
: Cenderung kering

Keringat Malam

Kesan: Tidak ada kelainan

Generalis
: Tidak ada Turgor : Normal

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba
Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba

Kesan: Tidak ada kelaiann

KEPALA

Ekspresi Wajah : Normal Simetris Muka : Simetris

Rambut : Normal Pembuluh Temporal : Tidak teraba

Kesan: Tidak ada kelainan

MATA

Eksolftalmus : Tidak ada Endoftalmus : Tidak ada

Kelopak : normal Lensa : Jernih
Konjungtiva : normal Visus : Baik
Sklera ikterik : -/- Gerakan mata : Normal
Lap.penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjungtiva : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada

Kesan: Tidak ada kelainan

TELINGA
Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Normal
Lubang : Normal Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Normal Perdarahan : Tidak ada

Kesan: Tidak ada kelainan

MULUT
Bibir : Normal Tonsil : T1 – T1
Langit-langit : Normal Bau nafas : Normal
Trismus : Tidak ada Lidah : normal, tidak kotor
Faring : Tidak hiperemis

Kesan: Tidak ada kelainan

LEHER
DADA
Trakhea : Di tengah
Bentuk : Simetris
Kelenjar tiroid: Normal, tidak ada pembesaran
Sela iga : Normal
Kelenjar limfe: Normal, tidak ada pembesaran

Kesan: Tidak ada kelainan

Kesan: Tidak ada kelainan
PARU DEPAN BELAKANG
JANTUNG
Inspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan-kiri normal, Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
simetris, retraksi (-/-) Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri Perkusi :
Perkusi :
Kanan : Sonor Kanan :
Kiri : Sonor Batas atas, ics II linea parasternalis dextra
Auskultasi Batas bawah, ics IV linea parasternalis dextra
Kanan : vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)
Kiri : vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-) Kiri :
Batas atas, ics II linea parasternalis sinistra
Batas bawah, ics V linea midclavicularis sinistra

Kesan: Tidak ada kelainan Auskultasi :

Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,
murmur (-), gallop (-)

Kesan: Tidak ada kelainan

ABDOMEN
Inspeksi : Dinding perut cembung, warna kulit sama dengan warna kulit sekitar
Auskultasi : Bising usus (+), normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani

Kesan: Tidak ada kelainan

EKSTREMITAS
Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Oedem ( -/- ), Deformitas (-/-), Bengkak (-/-), Sianosis
(-/-), Nyeri sendi (-/-), Ptechie (-/-), CRT <2 detik teraba hangat

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra: Oedem (-/-), Deformitas (-/-), Bengkak (-/-), Sianosis
(-/-), Nyeri sendi (-/-), Ptechie (-/-)

Kesan: Tidak ada kelainan

 Pemeriksaan Saraf Cranial

N.Olfactorius (N.I)
● Daya penciuman hidung : normal

N.Optikus (N.II)
● Ketajaman penglihatan (visus):
VOD 6/6 VOS 6/6
● Lapang pandang:
Tidak ada kelainan
● Tes Buta Warna :
Tidak dilakukan
● Fundus okuli :
Tidak dilakukan Pemeriksaan
NERVUS OKULOMOTORIUS (N-III), N. Trochealis(N-IV), N. Abducen(N-VI)
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Endoftalmus - -
Eksoftalmus - -
Nistagmus - -
Strabismus - -
Sensorik
Pupil Diameter 3mm 3mm
Bentuk Bulat Bulat
Isokor/Anisokor Isokor Isokor
RCL + +
RCTL + +
Reflek Akomodasi + +
Motorik

Gerakan Bola Mata + +

 N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
• R. oftalmikus : +/+
• R. maksilaris : +/+
• R. mandibularis : +/+
Motorik
• M. Masseter : normal
• M. Temporalis : normal
• M. pterygoideus: normal
Reflek
• Reflek kornea : (+/+)
• Reflek bersin : (+)
• Reflek jaw jerk : (-)

N.Fascialis (N.VII) Motorik

Inspeksi Wajah Sewaktu Mengerutkan dahi : Simetris
Diam : Simetris Menutup mata kuat-kuat : +/+
Tertawa : Simetris Menggembungkan pipi : Simetris
CREDITS: This presentation template was : +
Bibir mencucu
Meringis : Simetris created by Slidesgo, including icons by
Bersiul : Normal Flaticon, infographics & images by Freepik
Menutup mata: Menutup mata dengan sempurna
Reflek
Pengecapan 2/3 depan lidah : normal
N.Vestibulocochlearis (N.VIII) N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)
N.Cochlearis • Suara bindeng/nasal :-
Tes Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan • Posisi uvula : tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Schwabach: Tidak dilakukan pemeriksaan • Palatum mole : tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan • Arcus palatoglossus : tidak dilakukan pemeriksaan
Tinitus : -/- • Arcus palatoparingeus : tidak dilakukan pemeriksaan
N.Vestibularis • Perasa lidah (1/3 anterior) : tidak dilakukan pemeriksaan
Test vertigo :- • Refleks menelan : ( + )
Nistagmus: - • Refleks batuk :(+)
• Refleks muntah : tidak dilakukan pemeriksa
• Peristaltik usus :(+)
N.Accesorius (N.XI) • Bradikardi :(-)
• Takikardi :(-)
M.Sternocleidomastodeus : Tidak ada keluhan
M.Trapezius: Tidak ada keluhan

N.Hipoglossus (N.XII)
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Deviasi : (-)
Tremor lidah: Tidak ditemukan
 Laseque Sign

Tanda Perangsangan
Selaput Otak

Kaku kuduk: (-)

Laseque test : (-/-)
Kernig test : (-/-)
Brudzinsky I : (-/-)
Brudzinsky II : (-)
 Pemeriksaan Neurologis
Sistem Motorik
• Refleks fisiologis: Biceps (+/+) Pattela (+/
a. Gerak : Normal Normal
+)
↓ ↓
Triceps (+/+)
Achiles (+/+)
b. Kekuatan Otot : 5 5
55 • Refleks patologis: Hoffman Trommer (-/-)
Babinsky (-/-)
c. Tonus : Normal Normal
Chaddock (-/-)
Normal Normal
Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-)
d. Klonus : Normal Normal
Gordon (-/-)
Normal Normal
Gonda (-/-)
e. Atrophi : Normal Normal
Normal Normal
Sistem Sensorik
Eksteroseptif / rasa permukaan
Koordinasi
• Rasa raba : (+)
• Tes telunjuk telunjuk : normal
• Rasa nyeri : (+)
• Tes telunjuk hidung : normal
• Rasa suhu panas : Tidak dilakukan pemeriksa
• Tes pronasi supinasi : normal
• Rasa suhu dingin : Tidak dilakukan pemeriksa

Susunan Saraf Otonom

Propioseptif / rasa dalam
• Miksi : normal
• Rasa sikap : (+)
• Defekasi : normal
• Rasa getar : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Rasa tekan : (+)
• Rasa nyeri dalam : (+) Fungsi Luhur
• Fungsi bahasa : baik
• Fungsi orientasi : baik
• Fungsi memori : baik
• Fungsi emosi : baik
 Resume
Pasien datang ke poli saraf RSPBA untuk kontrol dan mengambil obat dengan
riwayat kejang berulang. Terakhir kali pasien mengalami kejang sekitar 1 bulan
yang lalu, kejang dirasakan kurang dari 5 menit sebanyak 1 kali. Kejang yang
dialami pasien didahului dengan tidak sadarkan diri, lalu kedua mata pasien
melihat ke atas dan kedua tangan mengepal seperti kaku. Tidak lama kemudian
pasien kelojotan dan diikuti gerakan mengunyah. Setelah kejang pasien merasa
-
bingung dan sadarkan diri. Mual muntah(-). Demam (-), BAK dan BAB normal.
Riwayat kejang sejak kecil(+). Kelemahan anggota gerak (-), sulit bicara (-),
kesemutan (-), gangguan berfikir (-), gangguan keseimbangan (-)..
Pada hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan saat ini.
 Diagnosa Klinis
 Epilepsi Umum Tonik-
Klonik

Diagnosa Topis
Hemispherium
Dextra-Sinistra

Diagnosa Etiologi
 Idiopatik

Diagnosa Banding
 Kejang Demam
 Sindrom Epilepsi
 Penatalaksanaan

Medika Mentosa
• Phenytoin 2x1
• Asam Folat
1x1

Umum
 Hindari pemicu bangkitan

 Kontrol rutin tiap bulan

 Minum obat teratur

 Prognosis

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Fungtionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam
 ANALISA KASUS
Pada anamnesa, pasien
mengatakan kejang terakhir
pada 1 bulan yang lalu. Kejang
pertama kali dirasakan saat os
berusia 20thn, dan kambuh jika
os kelelahan.
Menurut International League Against Epilepsy (ILAE)
dan International Bureau for Epilepsy (IBE) pada tahun
2005 epilepsi didefinisikan sebagai suatu kelainan
otak yang ditandai oleh adanya faktor predisposisi
yang dapat mencetuskan kejang epileptik, perubahan
neurobiologis, kognitif, psikologis dan adanya
konsekuensi sosial yang diakibatkannya. Definisi ini
membutuhkan sedikitnya satu riwayat kejang epilepsi
sebelumnya
 ANALISA KASUS
Kejang dirasakan kurang dari 5 menit
sebanyak 1 kali. Kejang yang dialami
pasien didahului dengan tidak sadarkan
diri, lalu kedua mata pasien melihat ke
atas dan kedua tangan mengepal
seperti kaku. Tidak lama kemudian
pasien kelojotan dan diikuti gerakan
mengunyah. Setelah kejang pasien
merasa bingung dan sadarkan diri
Menurut ILAE, kejang pada os termasuk kejang tonik klonik.
• Merupakan tipe kejang yang paling sering, di mana terdapat
dua tahap: tahap tonik atau kaku diikuti tahap klonik atau
kelonjotan.
• Serangan jenis ini biasa didahului oleh aura.
• Pada tahap tonik pasien dapat: kehilangan kesadaran,
kehilangan keseimbangan dan jatuh karena otot yang
menegang, berteriak tanpa alasan yang jelas, menggigit pipi
bagian dalam atau lidah.
• Pada saat fase klonik: terjaadi kontraksi otot yang berulang
dan tidak terkontrol, mengompol atau buang air besar yang
tidak dapat dikontrol, pasien tampak sangat pucat, pasien
mungkin akan merasa lemas, letih ataupun ingin tidur setelah
serangan semacam ini
 ANALISA KASUS

Pemeriksaan Fisik
● Pemeriksaan fisik dalam batas normal
● Dapat terjadi karena pasien dating dalam
keadaan sehat (tidak pasca bangkitan) sehingga
tidak ditemukan tanda-tanda kelainan
neurologis pada pasien
Pemeriksaan Penunjang
● Tidak dilakukan eeg pada pasien.
 ANALISA KASUS
TERAPI
Pemberian Phenytoin atau carbamazepine efektif sebagai
monoterapi pada bangkitan. Pemberian asam folat sebaiknya
diberikan pada pasien epilepsi yang mengkonsumsi golongan
obat carbamazepin, phenytoin, atau valproic acid. Sebuah
penelitian yang dilakukan oleh Drs. Linnebank tahun 2011,
menemukan bahwa orang yang mengkonsumsi
carbamazepin, phenytoin, atau valproic acid berhubungan
dengan kadar asam folat yang rendah..
 Thanks
Do you have any questions?
your email@freepik.com
+91 620 421 838
yourcompany.com

CREDITS: This presentation template was

created by Slidesgo, including icons by
Flaticon, infographics & images by Freepik
Please keep this slide for attribution