I.

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. M Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 72 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Muslim

Pekerjaan : Tidak Bekerja Pendidikan : SMP
Alamat : Sumberejo, Pamotan,
Datang ke RS : 2 Oktober 2019
Rembang

II. ANAMNESIS
Diambil secara autoanamesis pada tanggal 2 Oktober 2019 pukul 11.30 WIB

Keluhan Utama:
Tidak bisa buang air kecil (BAK) sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSI Arafah dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 1 hari SMRS.
Kemudian di IGD dipasang kateter, sekitar 20 menit urin keluar kurang lebih 2 kantong urin,
pada kantong urin terlihat keluar sedikit darah.
Pasien mengatakan keluhan yang sama pernah dirasakan kurang lebih 1 tahun yang lalu
dan didiagnosa dokter dengan pembesaran kelenjar prostat. Awalnya pasien merasa setiap kali
berkemih selalu merasa tidak tuntas dan merasa masih ada tersisa, pasien juga berkata ketika
berkemih hampir selalu berhenti dan memulai kembali beberapa waktu kemudian agar
berkemihnya tuntas, pasien juga pernah merasa pancaran urin terasa lemah, pasien juga berkata
pernah merasa harus berkemih tiap 2 jam sekali tapi tidak setiap hari, dan pasien juga berkata
pernah terbangun di malam hari karena ingin berkemih tetapi jarang. Riwayat mengejan saat
berkemih tidak ada, os mengaku jika ingin berkemih masih dapat ditahan. Os juga berkata tidak
pernah merasa nyeri saat mau berkemih atau saat sesudah berkemih, riwayat nyeri pinggang
tidak ada, demam, dan riwayat trauma sebelumnya juga tidak ada, riwayat menderita batu pada
saluran kencing pada keluarga tidak ada. Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak 10 tahun
dan rutin minum obat metformin, glikosamid dan suntik insulin.

Riyawat Penyakit Dahulu

Pasien pernah didiagnosis pembesaran kelenjar prostat 1 tahun yang lalu dan di
rencanakan buat operasi tetapi pasien menolak. Riwayat Diabetes Melitus sejak 10 tahun dan
rutin kontrol dan minum obat metformin, glikosamid dan suntik insulin.

Riwayat Keluarga
Umur Keadaan Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun) Kesehatan Meninggal

Kakek 79 Laki-laki Meninggal

Nenek 77 Perempuan meninggal

Ayah 80 Laki-laki Meninggal

Ibu 78 Perempuan Meninggal

Saudara 65 Perempuan Sehat

III. STATUS GENERALIS

STATUS UMUM
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E4V5M6)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler
Pernafasaan : 20 x/menit
Suhu : 36,3 ºC
Kepala :
- Ekspresi wajah : tenang
- Bentuk : normocephal
- Simetri muka : simetris
- Rambut : normal
- Pembuluh darah temporal : tidak ada kelainan

Mata :
- Exophthalamus : tidak ada
- Enopthalamus : tidak ada
- Kelopak : tidak edema
- Lensa : jernih
- Pupil : 3mm/3mm
- Konjungtiva : tidak anemis
- Refleks cahaya : +/+
- Visus : tidak dinilai
- Sklera : tidak ikterik
- Gerakan mata : normal
- Lapangan penglihatan : normal
- Tekanan bola mata : normal
- Nistagmus : tidak ada

Telinga :
- Tuli : -/-
- Selaput pendengaran : utuh
- Lubang : lapang di kedua telinga
- Penyumbatan : -/-
- Serumen : ada
- Pendarahan : -/-
- Cairan : -/-
Mulut :
- Bibir : simetris
- Tonsil : T1– T1
- Langit-langit : tidak ada celah
- Bau pernapasan : normal
- Gigi geligi : tampak caries
- Trismus : tidak ada
- Faring : tidak hiperemis
- Selaput lendir : normal
- Lidah : tidak kotor

Leher:
- Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Tidak dilakukan
- Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
- Kelenjar Limfe : Tidak membesar

Dada:
- Bentuk : Simetris, tidak ada benjolan maupun lesi
- Pembuluh darah : Tidak tampak vena kolateral

Paru-Paru Depan Belakang:

Depan Belakang
Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Retraksi otot pernapasan (-) Retraksi otot pernapasan (-)
Palpasi Sela iga normal, tidak ada bejolan, Sela iga normal, tidak ada bejolan, nyeri
nyeri tekan(-), fremitus taktil tekan(-), fremitus taktil simetris.
simetris.
Perkusi Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Ki: vesikuler, Rh-/-, Wh-/- Ki: vesikuler, Rh-/-, Wh-/-
 Ka: vesikuler, Rh-/-, Wh-/- Ka: vesikuler, Rh-/-, Wh-/-

Jantung:
 Inspeksi
- Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi
- Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi
- Batas kanan : ICS IV, linea sternal dextra
- Batas atas : ICS II linea sternal sinistra
- Batas kiri : ICS V, 1/3 lateral dari linea midclavicula sinistra
- Batas bawah : ICS VI, linea midclavicula sinistra
 Auskultasi
 BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-) di setiap katup (mitral trikuspid, aorta
dan pulmonal)

Abdomen
 Inspeksi : Perut datar, kulit tampak normal, pelebaran pembuluh darah
(-), distensi (-), ascites (-), benjolan (-), Lesi bekas operasi (-).
 Auskultasi : Bising usus (+) normal.
 Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-)
 Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstermitas
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Tidak teraba massa Tidak teraba massa
Sendi Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan Normal (5555) Normal (5555)
Oedem Tidak ada Tidak ada

Tungkai & Kaki Kanan Kiri

Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Tidak teraba massa Tidak teraba massa
Sendi Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan Normal (5555) Normal (5555)
Edema Tidak ada Tidak ada

Refleks Kanan Kiri

Refleks tendon +2 +2
Biseps +2 +2
Triseps +2 +2
Patella +2 +2
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis Negatif Negatif

IV. STATUS UROLOGIS

 Regio Lumbalis :
- Inspeksi : datar
- Palpasi : tidak teraba pembesaran/ massa, ballottement -/-,
- Perkusi : nyeri ketok CVA -/-
  Regio Suprapubik :
- Inpeksi : datar
- Palpasi : nyeri tekan (+)
 Regio Genitalia Eksterna :
- Inspeksi : tanda radang (-), Tidak tampak kelainan, tidak tampak adanya benjolan,
tidak tampak adanya bekas luka.
- Palpasi : nyeri -, massa -, testis +/+

Pemeriksaan Rectal Toucher :

Pasien menolak tindakan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab Darah
Tanggal 2-10-2019 Jam
10.01
Hb 12,4 gr/dl
Hct 35,3%
Leukosit 13.610/ul
Trombosit 380.000/ul
Ct 5,3”
Bt 3”

Tanggal 2-10-2019
GDS 155 mg/dl
HbsAg Non Reaktif
B12 Non Reaktif
Golongan darah B/+

VI. RESUME

Pasien laki-laki usia 72 tahun datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 1 hari SMRS.
Kemudian di IGD dipasang kateter, sekitar 20 menit urin keluar kurang lebih 2 kantong urin,
pada kantong urin terlihat keluar sedikit darah.
 Keluhan BAK tidak lampias (+), pancaran urin lemah (+), nokturia (+), sering berkemih
(+), urgensi (+). Keluhan yang sama pernah dirasakan kurang lebih 1 tahun yang lalu dan
didiagnosa dokter dengan pembesaran kelenjar prostat. Riwayat DM sejak 10 tahun dan rutin
minum obat metformin, glikosamid dan suntik insulin.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan dalam batas normal. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan nyeri tekan supra pubik (+).

VII. DIAGNOSIS KERJA

Benign Prostate Hyperplasia (BPH)

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
2. Uretrolitiasis

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Pemeriksaan Radiologis
 USG Urologi
 Ukur retensio urin

X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
R/ ceftriaxone amp no I
S imm
R/ Ranitidne amp no I
S imm

Non-medikamentosa:
Pasang DC
 Tindakan:
Operasi Transurethral Resection of the Prostase (TURP)
Prostatectomy

XI. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam