BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. W

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Guguk Panjang, Bukittinggi

Pekerjaan : Bidan

Agama : Islam

Status : Menikah

Tanggal masuk rumah sakit : 05 Maret 2021

3.2 Anamnesa

Anamnesis dilakukan dengan cara autoanamnesa pada tanggal 10 Maret

2021 di VIP Cindua Mato RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi.

a. Keluhan Utama

Seorang pasien perempuan umur 35 tahun datang dengan keluhan nyeri

hebat yang memberat di kelingking kaki kiri dan telapak kaki kanan pasien

sejak 5 hari SMRS.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien awalnya datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan

merasakan nyeri di kelingking kaki kiri dan telapak kaki kanan pasien

dengan skala nyeri 8 sejak 5 hari SMRS, nyeri yang dirasakan

5
 membuat kualitas tidur pasien terganggu, hal inilah yang menjadi

indikasi pasien dirawat.

- Pasien juga dikonsultasikan ke ortopedi karena pada luka kaki kirinya

terlihat sedikit putih seperti tulang, hasil dari konsultasi ortopedi

disarankan untuk amputasi akan tetapi pasien menolak.

- Pada hari pertama dirawat pasien diberikan salep gentamicin oleh

bagian ortopedi dengan tujuan agar luka pasien mengering untuk

memudahkan membuka kulit yang rusak, akan tetapi yang semulanya

kaki pasien hanya menghitam menjadi memburuk sampai bernanah

dan kaki pasien menjadi sembab.

- Pasien mengeluhkan seluruh sendi pasien kaku yang memberat sejak 2

bulan SMRS yang menyebabkan gerakannya menjadi terbatas.

- Pasien mengatakan dirinya tidak tahan dengan sinar matahari.

- Pasien juga mengatakan adanya perubahan bentuk wajah yang

signifikan sejak tahun 2010 sampai sekarang, seperti hidung yang

mengecil, bibir mengecil yang membuat gigi pasien sedikit menonjol

keluar.

6
c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien memiliki riwayat SLE sejak tahun 2005, pada awalnya pasien

merasakan nyeri di semua sendi, terasa kaku dan tidak bisa digerakkan,

pasien tidak tahan jika berada di bawah sinar matahari, rambut mulai

rontok, di bagian tubuh tertentu menghitam, nyeri dada dirasakan pada

saat menarik napas, pasien juga mengalami penurunan berat badan

yang drastis dari 65 kg ke 41 kg.

- Setelah didiagnosa SLE pasien rajin kontrol dan rutin mengonsumsi

obat yaitu metilprednisolon 4x2, nifedipin 1x1, osteocal 1x1,

methotrexate 3 tab/minggu, sesekali pasien juga mengkonsumsi obat

herbal.

- Pada tahun 2010 jari-jari tangan pasien sudah mulai bengkok dan tidak

bisa diluruskan lagi.

- Pada tahun 2012 pasien dirawat inap dengan keluhan luka serta nyeri

di tangan dan kaki tapi tidak separah yang sekarang.

- Pada tanggal 8 Januari 2021 pasien kembali dirawat selama 5 hari

dengan keluhan yang sama seperti saat ini, setelah dirawat nyeri terasa

menghilang dan muncul sedikit kehitaman di kedua kaki dan tangan

kiri.

- Riwayat Hipertensi tidak ada

- Riwayat DM tidak ada

- Riwayat penyakit jantung tidak ada

- Riwayat Asma tidak ada

7
 d. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat dalam keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada

- Riwayat Hipertensi dalam keluarga tidak ada

- Riwayat DM dalam keluarga tidak ada

- Riwayat penyakit jantung dalam keluarga tidak ada

- Riwayat Asma dalam keluarga tidak ada

e. Riwayat Pekerjaan, Faktor Ekonomi dan Kebiasaan

- Pasien seorang bidan yang bekerja di puskesmas

- Pasien tinggal bersama orang tua dan adik pasien

- Pasien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak

- Pasien rutin minum kopi 1x/hari

3.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalisata

- Keadaan umum : Sedang

- Kesadaran : Composmentis

- Tekanan darah : 110/70mmHg

- Nadi : 94 kali/ menit

- Nafas : 20 kali/menit

- Suhu : 36,6o C

- Tinggi Badan : 153 cm

- Berat badan : 51 kg

8
 - IMT : 21,78 ( Normoweight )

b. Status Lokalisata

- Keluhan sistem

Demam (-), sesak nafas (-), kejang (-), pucat (-), keringat malam (-),

berat badan normoweight.

- Kepala

Normochepal, rambut hitam dan mudah rontok, pada wajah terdapat

ruam malar, lesi diskoid (-), deformitas (-), sikatrik (-), udem (-).

- Mata

Nyeri(-), diplopia (-), penglihatan normal, udem palpebra (-/-)

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks

cahaya (+/+)

- Telinga

Nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan proc.mastoideus (-/-), cairan (-),

bunyi mendenging (-/-), pendengaran dalam batas normal.

9
- Hidung

Deformitas (-/-), Penyumbatan (-/-), epistaksis (-/-), sekret (-/-),

penciuman dalam batas normal, nyeri (-).

- Mulut

Mukosa bibir lembab, sianosis (-), palatum dalam batas normal, lidah

kotor (-), tonsil ukuran T1-T1, gangguan mengecap tidak ada, lidah

tidak ada deviasi, atrofi papil lidah (-), uvula di tengah, gusi dalam

batas normal.

- Tenggorok

Nyeri (-), disfagia (-), kemerahan (-), sesak nafas (-).

- Leher

JVP : 5 + 2 cmH2O

Kelenjar Getah Bening : tidak teraba pembesaran KGB

Kelenjar Tiroid : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

Kelenjar Gondok : dalam batas normal

Trakea : dalam batas normal

Kaku kuduk : tidak ada

Tumor : tidak ada

- Dada

Bentuk : normochest

Buah dada : simetris

Spidernevi : tidak ada

10
- Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada Simetris kiri dan kanan,

dalam pernafasan normal, kecepatan pernafasan

normal, jenis pernafasan thorako-abdominal.

Palpasi : taktil fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi : sonor dikedua lapangan paru.

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronki (-/-) , wheezing (-/-)

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada 1 garis medial linea

midclavicula sinistra RIC V

Perkusi : Atas : Linea parasternalis sinistra RIC II

Kanan : Linea parastermalis dextra

Kiri : Linea axilaris anterior sinistra RIC VI

Auskultasi : Irama reguler, gallop(-), murmur(-) M1>M2,

A2<P2

- Abdomen

Inspeksi : Perut membuncit (-), perut membesar (-), skar (-),

sikatrik(-), pelebaran vena kolateral (-)

vaskularisasi (+).

Auskultasi : Bising usus (+) : normal, bruit (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), splenomegali

(-), ballotement (-), hepatomegali (-)

11
 Perkusi : Timpani, asites (-), shiffting dullness(-),undulasi(-)

- Punggung

Inspeksi : Pembengkakan (-), kemerahan (-), sikatrik (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), deformitas (-)

Perkusi : Dalam batas normal

- Saraf atau otot

Atrofi otot (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-)

- P. darah

Arteri carotis : Teraba, sama kiri kanan

Arteri brachialis : Teraba, sama kiri kanan

Arteri radialis : Teraba, sama kiri kanan

Arteri temporalis : Teraba, sama kiri kanan

Arteri femoralis : Teraba, sama kiri kanan

Arteri poplitea : Teraba, sama kiri kanan

Arteri tibialis posterior : Teraba, sama kiri kanan

Arteri dorsalis pedis : Teraba, sama kiri kanan

- Kulit

Warna : Sawo matang

Efloresensi : Tidak ada

Pigmentasi : Tidak ada

Sikatrik : Tidak ada

Turgor kulit : Normal

Suhu raba : Normal (hangat)

Ikterik : Tidak ada

12
 Keringat : Umum

Ptekie : Tidak ada

Udem : Tidak ada

Sianosis : Tidak ada

- Ekstremitas Superior

Inspeksi : Deformitas ; fleksi pada sendi PIP digiti II, III, dan

V (sinistra dan dextra), gangren manus digiti IV

(S), krusta art. Cubiti dextra (panjang 0,5 cm, lebar

0,5 cm), krusta art. Cubiti sinistra (panjang 1 cm,

lebar 1 cm), hiperpigmentasi (+/+), hipopigmentasi

(-/-), ulkus (-/-), clubbing finger(-), udem (-/-)

(Sinistra)

(Dekstra)

13
 (Dekstra) (Sinistra)

Palpasi : Akral hangat, pitting edem (-/-), kekuatan otot

(55/55)

Sensibilitas : Halus (+), kasar (+)

Refleks : Fisiologis (+/+), patologis (-/-)

- Ekstremitas Inferior

Inspeksi : Deformitas (-/-), edema (-/-), hiperpigmentasi (-/-),

hipopigmentasi (-/-), ulkus calcaneus dextra

(panjang 3 cm, lebar 2 cm, tepi kasar basah, dalam

0,5 cm, pus 2 : 0,5 cm, basah), gangren pedis digiti

V (S), krusta pedis digiti II dekstra (panjang 1 cm,

lebar 0,5 cm), clubbing finger(-/-)

14
(Dekstra) (Sinistra)

(Dekstra)

Palpasi : akral hangat, pitting edema (-/-), kekuatan otot

(55/55)

Sensibilitas : halus (+), kasar (+)

Refleks : fisiologis (+/+), patologis (-/-)

15
3.4 Pemeriksaan Penunjang dan Anjuran

Pemeriksaan tanggal 05 Maret 2021 dan 08 Maret 2021

Tanggal 05-03-21 08-03-21 Satuan Nilai normal

Lab. Darah
Hb 12,9 g/dl 12-16
MCV 78,1 fL 79-99
MCH 25,4 Pg 27-31
MCHC 32,5 g/dl 33-37
Ht 39,7 % 37-47
Eritrosit 5,08 106/UL 4-5 10
Leukosit 11,95 103/UL 5-10 10
Trombosit 266 103/UL 150-400
Kimia klinik
ALT 35 U/L 0-45
AST 22 U/L 0-35
Albumin 3,8 mg/dl 3,5-5,2
Bilirubin Total 0,49 mg/dl 0,00-1,00
Bilirubin Direct 0,32 mg/dl 0,00-0,20
Protein Totalbir 6,6 g/dl 6,4-8,3
Elektrolit
Kalium 4,10 mEq/l 3,5-5,5
Natrium 139,2 mEq/l 135-147
Khlorida 105,8 mEq/l 100-106

D-Dimer 665,11 ng/ml <500

CRP (+)

Anti HCV (-)

HbsAg (-)

Anti HbsAg (-)

Tanggal 04-03 -21 Satuan Nilai normal

Kimia klinik

Glukosa 100 mg/dl 70-105

Creatinine 0,2 mg/dl 0,7-1,2

Urea Bun UV 19,9 mg/dl 15-39

16
Pemeriksaan Ro PA Thorax

Kesan :

Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru.

Pemeriksaan Ro Pedis (S) dan Manus (S)

17
Kesan (Manus Sinistra) :

- Fleksi pada sendi PIP digiti II, III, dan V manus

- Acro-osteolysis distal phalanx digiti I, II, dan IV manus

- Ostopenia terutama periarticular

- Penebalan focal jaringan lunak region distal digiti V manus

Kesan (Pedis Sinistra) :

- Penebalan fokal jaringan lunak regio digiti V pedis

- Tidak tampak tanda osteomyelitis

- Ostopenia terutama periarticular

3.5 Diagnosis

Diagnosis utama : Skleroderma

Diagnosis sekunder : - SLE derajat ringan

- Crest Syndrome

- Gangren digiti IV manus sinistra

- Gangren digiti V pedis sinistra

3.6 Penatalaksanaan

3.6.1 Non medikamentosa

1. Tirah baring

2. Menghindari paparan sinar matahari secara langsung

3. Rutin dalam mengkonsumsi obat

18
 3.6.2 Medikamentosa

1. IVFD RL 8 jam/kolf

2. Drip ketorolac dalam 500cc RL

3. MTX 4 tab x 2,5 mg/minggu PO

4. Inj. Metilprednisolon 125 mg/24 jam/iv

5. Inj. Lansoprazole 30 mg/24 jam/iv

6. Inj. Ceftriaxone 1 gr/24 jam/iv

7. Inj. Furosemide 20 mg/24 jam/iv

8. Inj. Arixtra 2,5 mg/12 jam/sc

9. Nifedipine 2x10 mg tab PO

10. Osteocal 1x500 mg tab PO

11. Tramadol 2x50 mg tab PO

12. Simarc-z 1x2 mg tab PO

3.7 Prognosis

- Quo ad vitam : dubia ad bonam

- Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

- Quo ad sanationam : dubia ad malam

Follow Up

Tanggal Perkembangan Terapi

2-3-2021 S/ - Badan kaku, sulit duduk dan jongkok P / Kontrol TTV

- sulit membuka mulut lebar - IVFD RL 8

- bengkak di kaki kelingking sudah menyusut jam/kolf

19
 - nyeri di kaki dan tangan masih ada, - Drip ketorolac

berkurang jika diberikan obat dalam 500cc RL

- tidur pasien cukup - MTX 4 tab x 2,5

- mual (-), muntah (-) mg/minggu PO

- BAB normal -Inj.

- BAK normal Metilprednisolon

O/ KU Kes TD N R T 125 mg/24 jam/iv

Sedang CMC 120/80 96 20 36,5 - Inj. Lansoprazole

A/ Skleroderma 30 mg/24 jam/iv

SLE derajat ringan - Inj. Ceftriaxone 1

Crest Syndrome gr/24 jam/iv

Gangren digiti IV manus sinistra - Inj. Furosemide

Gangren digiti V pedis sinistra 20mg/24 jam/iv

- Inj. Arixtra 2,5

mg/12 jam/sc

- Nifedipine 2x10

mg tab PO

- Osteocal 1x500

mg tab PO

- Tramadol 2x50

mg tab PO

- Simarc-2 1x2 mg

tab PO
3-3-2021 S/- Badan kaku, sulit duduk dan jongkok P / Kontrol TTV

- sulit membuka mulut lebar - IVFD RL 8

20
 - bengkak di kaki kelingking sudah menyusut jam/kolf

- nyeri di kaki dan tangan masih ada, - Drip ketorolac

berkurang jika diberikan obat dalam 500cc RL

- tidur pasien cukup - MTX 4 tab x 2,5

- mual (-), muntah (-) mg/minggu PO

- BAB normal -Inj.

- BAK normal Metilprednisolon

125 mg/24 jam/iv

O/ KU Kes TD N R T - Inj. Lansoprazole

Sedang CMC 110/70 94 20 36,8 30 mg/24 jam/iv

A/ Skleroderma - Inj. Ceftriaxone 1

SLE derajat ringan gr/24 jam/iv

Crest Syndrome - Inj. Furosemide

Gangren digiti IV manus sinistra 20mg/24 jam/iv

Gangren digiti V pedis sinistra - Inj. Arixtra 2,5

mg/12 jam/sc

- Nifedipine 2x10

mg tab PO

- Osteocal 1x500

mg tab PO

- Tramadol 2x50

mg tab PO

- Simarc-z 1x2 mg

tab PO

21
 BAB IV

ANALISIS KASUS

Seorang pasien perempuan umur 35 tahun datang ke RSAM Bukittinggi

tanggal 05 Maret 2021 dengan keluhan nyeri hebat yang memberat di kelingking

kaki kiri dan telapak kaki kanan pasien 5 hari SMRS. Pasien awalnya datang ke

poli penyakit dalam dengan keluhan merasakan nyeri di kelingking kaki kiri dan

telapak kaki kanan pasien dengan skala nyeri 8, nyeri yang dirasakan membuat

kualitas tidur pasien terganggu, hal inilah yang menjadi indikasi pasien dirawat.

Pasien juga dikonsultasikan ke ortopedi karena pada luka kaki kirinya terlihat

sedikit putih seperti tulang, hasil dari konsultasi ortopedi disarankan untuk

amputasi akan tetapi pasien menolak. Pada hari pertama dirawat pasien diberikan

salep gentamicin oleh bagian ortopedi dengan tujuan agar luka pasien mengering

untuk memudahkan membuka kulit yang rusak, akan tetapi yang semulanya kaki

pasien hanya menghitam menjadi memburuk sampai bernanah dan kaki pasien

22
menjadi sembab. Pasien mengeluhkan seluruh sendi pasien kaku sejak 2 bulan

SMRS yang menyebabkan gerakannya menjadi terbatas. Pasien mengatakan

dirinya tidak tahan dengan sinar matahari. Pasien juga mengatakan adanya

perubahan bentuk wajah yang signifikan sejak tahun 2010 sampai sekarang,

seperti hidung yang mengecil, bibir mengecil yang membuat gigi pasien sedikit

menonjol keluar.

Dari riwayat penyakit dahulu, pasien memiliki riwayat SLE sejak tahun 2005,

pada awalnya pasien merasakan nyeri di semua sendi, terasa kaku dan tidak bisa

digerakkan, pasien tidak tahan jika berada di bawah sinar matahari, rambut mulai

rontok, di bagian tubuh tertentu menghitam, nyeri dada dirasakan pada saat

menarik napas, pasien juga mengalami penurunan berat badan yang drastis dari 65

kg ke 41 kg. Setelah didiagnosa SLE pasien rajin kontrol dan rutin mengonsumsi

obat yaitu metilprednisolon 4x2, nifedipin 1x1, osteocal 1x1, methotrexate 3

tab/minggu, sesekali pasien juga mengkonsumsi obat herbal. Pada tahun 2010

jari-jari tangan pasien sudah mulai bengkok dan tidak bisa diluruskan lagi. Pada

tahun 2012 pasien dirawat inap dengan keluhan luka serta nyeri di tangan dan kaki

tapi tidak separah yang sekarang. Pada tanggal 8 Januari 2021 pasien kembali

dirawat selama 5 hari dengan keluhan yang sama seperti saat ini, setelah dirawat

nyeri terasa menghilang dan muncul sedikit kehitaman di kedua kaki dan tangan

kiri.

Dari hasil pemeriksaan vital sign didapatkan tekanan darah 130/70 mmHg,

Nadi 94 x/menit, Nafas 20 x/menit, Suhu 36,60C, sementara dari hasil

pemeriksaan fisik ditemukan rambut pasien rontok atau mudah dicabut, pada

wajah ditemukan ruam malar, pada ekstremitas superior ditemukan gangren digiti

23
IV manus sinistra, krusta art. Cubiti dekstra dan sinistra, pada ekstremitas inferior

ditemukan gangren digiti V pedis sinistra dan ulkus os calcaneus dekstra, krusta

digiti II dekstra.

Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 12.9 g/dl, HCT 39,7%,

RBC 5,08 106/uL, WBC 11,95 10.3/uL, PLT 266 10.3/uL, D-Dimer 665,11 ng/ml,

CRP (+), creatinine 0,2 mg/dl. Pada pemeriksaan Ro PA Thorax tidak tampak

kelainan radiologis pada jantung dan paru. Pada pemeriksaan Ro Pedis (S) dan

Manus (S) ditemukan adanya fleksi pada sendi PIP digiti II, III, dan V manus,

acro-osteolysis distal phalanx digiti I, II, dan IV manus, ostopenia terutama

periarticular, penebalan focal jaringan lunak region distal digiti V manus,

penebalan fokal jaringan lunak regio digiti V pedis.

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang dapat ditegakkan diagnosis

pasien scleroderma, SLE derajat ringan, crest dyndrome, gangren digiti IV manus

sinistra, gangren digiti V pedis sinistra. Dan pasien diberikan terapi IVFD RL 8

jam/kolf, drip ketorolac dalam 500cc RL, MTX 4 tab x 2,5 mg/minggu, Inj.

Metilprednisolon 125 mg/24 jam/iv, Inj. Lansoprazole 30 mg/24 jam/iv, Inj.

Ceftriaxone 1 gr/24 jam/iv, Inj. Furosemide 20 mg/24 jam/iv, Inj. Arixtra 2,5

mg/12 jam/sc, nifedipine 2x10 mg, osteocal 1x500 mg, tramadol 2x50 mg,

simarc-2 1 x 2 mg.

24