KASUS BEDAH ANAK

SEORANG BAYI LAKI-LAKI USIA 1 HARI DENGAN GASTROSCHISIS

Oleh : Fitria Marizka Kusumawardhany G99122116 Periode : 29 Juli 2013 31 Juli 2013

Pembimbing : dr. Suwardi, Sp.B, Sp.BA

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013
1

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Nama Ayah Pekerjaan Ibu Nama Ibu Pekerjaan Ibu Agama Tanggal masuk No. RM II. ANAMNESIS Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap orang tua pasien dilengkapi dengan rekam medis rumah sakit. A. Keluhan Utama Usus di luar dinding perut B. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 1,5 jam SMRS pasien lahir di praktek bidan swasta. Pasien lahir spontan langsung menangis dari ibu G2P2A0, 37 minggu, dengan BBL 2800gr. Setelah lahir didapatkan usus di luar dinding perut. Kemudian oleh bidan dirujuk ke RSDM dengan diagnosis Gastroschisis, meconium (+). : By. Ny.YS : 1 hari : Laki-laki : Dukuhan, Ngargoyoso, Karanganyar : Tn. W : Wiraswasta : Ny. YS : Ibu Rumah Tangga : Islam : 28 Juli 2013 : 01209359

Tanggal Pemeriksaan: 29 Juli 2013

C. Riwayat Kehamilan 1. Riwayat ANC 2. Riwayat USG obgyn : di bidan 6x secara teratur : disangkal

3. Riwayat Polihidramnion : disangkal D. Anamnesa Sistemik Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Respirasi : pusing (-) : pucat (-/-) : pilek (-), mimisan (-) : keluar cairan (-/-) : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah : sesak (-), batuk (-), dahak (-), mengi (-)

(-), bibir pecah- pecah (-) Gastrointestinal : muntah (-), BAB cair (-), BAB lendir darah (-), flatus (-) Genitourinaria : BAK warna kuning jernih Ekstremitas : Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-) Bawah: pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-) E. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Derajat Kesadaran 2. Vital sign S N RR BB : 36,5oC per aksiler : 160 x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup. : 52 x/menit, tipe abdominotorakal : 2800gr : tampak baik, gizi kesan cukup : compos mentis

3. Kulit : warna kemerahan, kelembaban baik, turgor kembali cepat 3. Kepala : bentuk mesocephal 4. Mata : conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

5. Hidung : bentuk normal, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-),deformitas(-) 6. Mulut 7. Telinga 8. Leher : mukosa bibir dan mulut kering (-), sianosis (-). : bentuk normal, kelainan MAE (-),sekret (-). : bentuk normal, trachea ditengah.

9. Limfonodi:kelenjar limfe auricular, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris, dan inguinalis tidak membesar. 10. Thorax : bentuk normochest, retraksi (-) subcostal, gerakan simetris ka=ki Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak membesar Kiri atas Kiri bawah Kanan atas Auskultasi Pulmo: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 11. Abdomen: Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 12. Ekstremitas : distensi (-) : bising usus (+) normal : timpani : supel, hepar dan lien tidak membesar : Atas : oedem (-/-), akral dingin (-/-), sianosis (-/-) Bawah: oedem (-/-), akral dingin (-/-), sianosis (-/-) : SIC II LSS : SIC IV LMCS : SIC II LSD

Kanan bawah : SIC IV LSD : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : Pengembangan dada kanan =kiri : Fremitus raba kanan =kiri : Sonor / Sonor di semua lapang paru : SD vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)

Status Lokalis 1. R. umbilicalis - Inspeksi : tampak usus halus + colon di luar dinding abdomen, warna kemerahan, oedem (+), selaput (-), defek (+) diameter 3cm disebelah lateral umbilical cord Foto Klinis

F. ASSESMENTI Gastroschisis G. PLANNING I Rawat Inap IVFD D5%1/4NS 240cc/24jam Jaga kehangatan Pasang kateter urin Pasang OGT No.8 Cek Darah Rutin Pasang Bogota bag modifikasi dengan urine bag

H. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium darah 28 Juli 2013 Hasil Rutin : Hb (g/dl) Hct (%) AE (106/L) AL (103/L) 18.5 56 4.89 9,9 14.9-23.7 47-75 3.7-6.5 9.4-34 Harga Rujukan

AT (103/L) 562 150-450 Golongan Darah B HbsAg Non reaktif Non reaktif

I. ASSESMENT II Gastroschisis J. PLAN II Pro Cito Tutup Defek

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi Gastroschisis adalah defek mayor dalam penutupan dinding abdomen. Pada gastroshcisis, visera tidak tertutup dinding abdomen dan herniasi menembus defek pada lateral umbilikus (biasanya pada sisi kanan dimana terjadi involusi vena umbilikal kedua) sehingga terjadi eviserasi dari isi cavum abdomen. Gastroshisis biasanya berisi usus halus dan sama sekali tidak terdapat membran yang menutupi1,2,3,4. Kadang terdapat jembatan kulit diantara defek tersebut dan umbilikalis. II. Insidensi Dibanding omphalokel (1:6.000), insiden gastroschisis jauh lebih rendah (1:20.000-30.000)3. Perbandingan angka kejadian pada anak laki-laki maupun perempuan sama. Penelitian epidemologi di eropa menunjukan adanya peningkatan resiko terjadinya gastroschisis sampai 11 kali pada ibu dibawah umur 20 tahun, dan didapatkan bahwa sekitar 40% bayi yang mengalami gastroschisis adalah prematur.4

III.Faktor Risiko Indonesia mungkin merupakan negara yang beresiko tinggi terjadinya gastroschisis karena dari penelitian terdapat resiko penyebab gartroschisis yaitu4: Kehamilan pada usia sangat muda (karena pernikahan diusia muda) Paritas tinggi (semakin banyak kelahiran pada satu ibu semakin tinggi kemungkinan terkena gastroschisis), walau hal ini masih dikaitkan dengan kehamilan pada usia tua. Kekurangan asupan gizi, pada ibu hamil

IV. Patofisiologi 5,6,7

Embrio manusia berbentuk disk yang terdiri dari dua lapisan. Ini membutuhkan lapisan sel yang ketiga yang tumbuh diatas cincin umbilicus dan menjadi silinder dengan memanjang dan melekuk ke dalam. Lipatan dari tubuh (cephalic, caudal, lateral) bertemu ditengah embrio dimana amnion tertanam dalam yolk sak. Kecacatan perkembangan pada titik ini menyebabkan berbagai macam kelainan dinding abdomen. Pada minggu keenam, pertumbuhan yang cepat dari midgut menyebabkan hernia fisiologis dari usus melalui cincin umblilikus. Usus akan kembali kedalam kavum abdomen pada minggu kesepuluh, dan rotasi dan fiksasi dari usus timbul. Proses ini tidak terjadi pada bayi dengan gastroschisis atau volvulus midgut. Kemungkinan penjelasan secara embriologi dari kelainan dinding abdomen pada gastroschisis termasuk berikut ini: Kecacatan perkembangan jaringan mesenkimal pada tubuh yang terletak pada pertemuan dinding abdomen yang mungkin pecah dengan meningkatnya tekanan abdomen. Involusi yang abnormal dari vena umbilikalis kanan atau kecelakaan pembuluh darah melibatkan arteri omphalomesenteric menyebabkan kelemahan dinding abdomen lokal yang kemudian pecah. Pecahnya omphalocele kecil yang kantongnya diserap dan tumbuhya jembatan kulit antara defek dinding abdomen dan tali pusar telah ditemukan dalam USG prenatal secara berurutan. V. Diagnosis8 Sekitar minggu ke 16 dari kehamilan, bisa dilakukan pemeriksaan protein yang disebut alphafetoprotein (AFP). Bila mana hasilnya tidak normal atau tinggi maka dokter spesialis kandungan biasanya akan melakukan pemeriksaan ultrasonografi USG. USG akan menunjukan adanya kelainan dibagian luar perut bayi. Biasanya dokter akan melihat adanya usus diluar perut bayi, melayang di cairan amnion. AFP sendiri bermanfaat pada trimester kedua kehamilan. Ini omphalocele, menyebabkan peningkatan resiko

berguna untuk kelainan omphalocele maupun gastroschisis yang secara statistik kadar AFP gastroschisis lebih besar daripada omphalocele. Serum kehamilan yang lain seperti estriol dan Human Chorionic Gonadotropin, tidak terbukti berguna secara klinik Pada masa kehamilan awal ibu tidak akan merasakan kelainan atau kejanggalan dalam kehamilannya saat mereka mengandung bayi dengan gastroschisis. Pemeriksaan tambahan biasanya tidak dilakukan karena keadaan ini tidak berhubungan dengan kelainan janin lainnya. Dengan penggunaan USG (Ultrasonografi) yang makin luas, maka diagnosis dapat diketahui saat janin masih dalam kandungan atau saat prenatal. Pada usia kehamilan 10 minngu, dinding dan kavitas abdomen dari fetus sudah dapat terlihat. Pada usia 13 minggu, secara normal terjadi kembalinya usus ke cavitas abdomen.

Gambar 2. USG Gastroschisis Pada gambaran USG gastroschisis tampak kontur luar yang tidak rata, tak tampak gambaran ekhoik yang mengelilingi usus dan terdapat jarak dari umbilikus. Sedangkan pada omfalokel tampak kontur luar yang rata atau halus,

terdapat gambaran ekhoik yang menyelimuti sakus, dan tampak muncul dari umbilikus. VI. Tatalaksana 9 Segera diberikan cairan melalui jalur vena. Daerah luas pada usus yang terpapar menyebabkan kehilangan cairan dan panas yang cepat dengan konsekuensi adanya syok hipovolemik dan hipotermi. Usus yang terpapar harus dilindungi dengan kasa lembut mengandung NaCl dengan sedikit larutan antiseptik. Kemudian usus harus dijaga agar usus tidak melipat diatas tepi defek sehingga arteri mesenterika tidak terjepit. Segera diberikan antibiotik spectrum luas, pemasangan selang orogastrik untuk dekompresi dan mencegah pnemonia aspirasi. Usaha luar biasa dibutuhkan untuk menjaga temperatur tubuh normal saat resusitasi dan transport. Alat transport yang baik harus diusahakan. Operasi pada gastroschisis bertujuan untuk memperbaiki defek kongenital dimana sebagian atau seluruh usus beserta organ intra abdomen berada di luar abdomen. Mengembalikan organ-organ tersebut ke dalam cavum abdomen melalui defek, menutup defek bila mungkin. Preoperatif dapat dilakukan penutupan dengan kantong steril untuk melindungi usus. VII. Komplikasi 9 Distress pernapasan (kesalahan peletakan isi abdomen akan menyebabkan gangguan pengembangan paru) Nekrosis usus Bentuk pusar dapat mengalami bentuk yang tidak normal walaupun dengan bekas luka yang tipis Komplikasi dari operasi abdomen adalah peritonitis dan paralisis usus sementara

10

Bila kerusakan usus halus terlalu banyak, bayi mungkin akan mengalami short bowel syndrome dan mengalami gangguan pencernaan dan penyerapan.

VIII. Prognosis Mortalitas gastroschisis pada masa lampau cukup tinggi, yaitu sekitar 30%, namun akhir-akhir ini dapat ditekan hingga sekitar 5%. Mortalitas berhubungan dengan sepsis dan vitalitas dan kelainan dari traktus gastrointestinal pada saat pembedahan10. Insidens dari obstruksi usus dan hernia abdominal juga meningkat pada pasien dengan gastroschisis. Gangguan fungsional baik nyeri abdominal dan konstipasi juga meningkat9,10.

11

DAFTAR PUSTAKA
1. Wheeler M, M.D. Practical Anesthetic Management for Neonatal Surgical Emergencies. Chicago, Illionis. 2002. www.asahq.org/rcls/RCLS_SRC/116_Wheeler.pdf 2. Khan AN. Gastroshisis. Departement of Diagnostic Radiology, North Manchester General Hospital. Diakses 29 Juli 2013. http://www.emedicine.com/radio/topic303.htm 3. Loadsman J. Abdominal Wall Defects (Exomphalos and Gastroschisis). Diakses 29 Juli 2013. http://shop.usyd.edu.au/su/anaes/lectures/Abdo_Wall_Defects.html 4. Texas Departement of State, Departement of State Health Services. Diakses 29 Juli 2013. http://www.tdh.state.tx.us/tbdmd/risk/risk4gastroschisis.htm 5. Texas Pediatric Surgical Associates. Gastroschisis. Diakses 29 Juli 2013. http://www.pedisurg.com/PtEduc/Gastroschisis.htm 6. The Childrens Hospital of Philadelphia. The Central for Fetal Diagnosis and Treatment. Gastroschisis. Diakses 29 Juli 2013. http://fetalsurgery.chop.edu/gastroschisis.shtml 7. Ramamurthy RS, Rasch DK. Omphalocelle and Gastroschisis. In: Bready LL, Mullins RM, Noorily SH, Smith RB. Decision Making in Anesthesiology An Algorithmic Approach, 3rd ed, Mosby, Missouri, 2000: 382-3. 8. William P. Tunell, M.D. Omphalocele and gastroscisis. In: Surgery, 2nd ed, 1993; 44 : 546-556 Pediatric

12

9. Marc A. Strovroff and W. Gerald Teague, Omphalocele and gastroscisis. In: Operative Pediatric Surgery, 2003; 45 : 525-535 10. Bruce E. Jarrell, MD and R. Anthony Carabasi III, MD, Surgery,The National Medical Series for Independent Study, 3 rd ed. Williams & Wilkins, Philadelphia, 1995 : 55457

13