PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA 50 TAHUN DENGAN MULTIPLE CLOSE FRAKTUR COSTA SINISTRA, OPEN FRACTURE SHAFT TIBIA DEKSTRA, CLOSE FRAKTUR CLAVICULA SINISTRA, CLOSE FRAKTUR RADIUS DISTAL DEKSTRA DAN HEMATOTHORAKS SINISTRA

oleh: Emyke Fitria Ambarwati (G9911112062)

Pembimbing : dr. Darmawan I., SpBTKV

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FK UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

STATUS PENDERITA I. ANAMNESA A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Bangsal Masuk RS Pemeriksaan : Ny.S : 50 tahun : Wanita : Islam : Ibu rumah tangga : Temanggung : 011820xx : IMC IGD : 4 Maret 2013 : 4 Maret 2013

B. Keluhan Utama : Nyeri dada dan bahu kiri, nyeri pada lengan kanan dan kaki kanan C. Riwayat Penyakit Sekarang : 8 jam SMRS saat sedang menyeberang jalan, pasien ditabrak mobil yang sedang melaju kencang dari arah samping. Posisi jatuh tidak diketahui. Setelah kejadian ditemukan riwayat pingsan, mual (+), muntah (-), kejang (-), nyeri bahu kiri, dada kiri terasa sakit, nyeri pada lengan kanan dan kaki kanan. Oleh penolong pasien dibawa ke RSUD Temanggung, dipasang infus, diinjeksi obat-obatan, di foto kepala, tangan, dan kaki. Karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RSDM. D. Riwayat Penyakit Dahulu : a. Riwayat trauma sebelumnya b. Riwayat mondok sebelumnya c. Riwayat operasi d. Riwayat alergi obat/makanan : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK A. Primary Survey Airway : tidak ada sumbatan, vertebra cervical stabil

Breathing : spontan, RR=30x/menit, dada kiri mengalami ketertinggalan gerak, perkusi (sonor/ redup), SDV(+/ menurun), suara tambahan (-/-) Circulation : TD= 150/90 mmHg, N= 90 x/menit Disability : GCS E4V5M6 Exposure : t= 36,8C, jejas lihat status lokalis.

B. Secondary Survey 1. Keadaan umum Derajat kesadaran Status gizi 2. Kulit : sakit sedang : compos mentis : gizi kesan cukup : petechie (-), ikterik (-), turgor baik,

hiperpigmentasi (-), scar (-) 3. Kepala : bentuk mesochepal, rambut warna hitam, hematom 2x1 cm regio occipital sinistra, vulnus ekskoriasi regio frontal 3x1 cm 4. Mata : conjunctiva pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), 5. Hidung : bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret(-), darah(-) 6. Mulut : mukosa bibir (-), mulut kering (-), sianosis(-), gusi berdarah (-), gigi caries (-), maloklusi (-) 7. Telinga 8. Leher : bentuk normal, darah (-), sekret (-) : trachea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-) 9. Thorax Cor : normochest, simetris : Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas

jantung

kesan

tidak

melebar Auskultasi : BJ I-II murni, intensitas normal, regular, bising jantung (-) Pulmo : Inspeksi : Dada kiri mengalami

ketertinggalan gerak Palpasi Perkusi : fremitus raba kanan>kiri : sonor/redup dasar vesikular (+/

Auskultasi : suara

menurun), suara tambahan (-/-) 10. Abdomen: : Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi Palpasi : tympani : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak membesar 11. Ekstremitas _ _ _ _ :

Akral dingin

+ +

Oedema
12. Neurologis Motorik

5 5

5 5

Sensorik

+ +

+ +

Status lokalis R.Thorax: Look : dada kiri mengalami ketertinggalan gerak, tampak memar pada regio hemithorax kiri dengan ukuran 3 x 2 cm Feel : nyeri tekan pada regio hemithorax kiri dan regio bahu kiri, krepitasi (-), perkusi (sonor/redup) Listen : suara dasar vesikular (+/ menurun), suara tambahan (-/-)

R.Shoulder: L : deformitas (+), Oedem (+) F : NVD (-) M : ROM terbatas oleh karena nyeri

R. Antebrachii (D): L : deformitas (+), Oedem (+) F : NVD (-),CRT < 2 detik M : ROM terbatas oleh karena nyeri

R.Cruris (D): L : deformitas (+), oedem (+), vulnus terjahit 3 simpul F : NVD (-), CRT < 2 detik M : ROM terbatas oleh karena nyeri

III. ASSESMENT I : Suspect close fraktur costae sinistra Close fraktur clavicula sinistra Close fracture regio antebrachii Open fracture regio cruris Suspect hematothoraks sinistra IV. PLANNING IGD Infus RL 12 tpm Oksigen 5 lpm Inj Ceftriaxon 1g/ 24 jam Inj.Metamizol 1 amp/ 8 jam Inj ranitidin 1 amp/ 12 jam Lab kimia darah Ro. Antebrachii dextra AP/ Lateral Ro. Thorax AP Ro cruris dextra AP/ Lateral

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Kimia Darah Dilakukan pada tanggal 4 Maret 2013, di laboratorium IGD Didapatkan hasil sebagai berikut : Pemeriksaan Hb Hct AL AE AT Golongan darah PT APTT INR Glukosa darah sewaktu Kreatinin Ureum Na K Cl pH BE pCO2 pO2 Hematokrit HCO3 Total CO2 Hasil Satuan 10.3 g/dl 32 % 14.5 rb/ul 3.58 jt/ul 234 rb/ul O 14.2 dtk 22.6 dtk 1.17 142 mg/dl 0.7 mg/dl 42 mg/dl 142 mmol/l 3.4 mmol/l 112 mmol/l Analisis Gas Darah 7.351 -3.4 mmol/L 40.4 mmHg 33.1 mmHg 26 % 21.5 mmol/L 20.9 mmol/L Nilai normal 11.6 16.1 33 45 4.5 11.0 4.1 5.1 150 450 10 15 20 40 60-140 0.6 -1.2 < 50 132 146 3.7 5.4 98 106 7.35-7.45 -2 - +3 27.0-41.0 83.0-108.0 37-50 21.0-28.0 19.0-24.0

B. Foto rontgen regio thorax AP

C. Foto regio antebrachii dekstra

D. Foto regio cruris dekstra

VI. ASSESMENT II Close fracture costae 2,5,6,7 posterior simple sinistra Close fracture costa 3,4 lateral simple sinistra Close fracture clavicula 1/3 tengah sinistra kominutif Close fractur radius distal dekstra Frykman I Open fractur shaft tibia 1/3 proksimal kominutif dekstra Hematothoraks sinistra

VII. PLANNING II MRS Pro WSD Pro ORIF elektif Infus RL 12 tpm Oksigen 5 lpm

10