PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA 75 TAHUN DENGAN OMI ANTEROSEPTAL, CHF NYHA II, AF NORMO VR, PJK

Oleh : Raditya Bagus Shita Ganestya Christiana Yayi Rensa Shandra G0006215 G0006156 G0007052 G0007138

Pembimbing : Triadhy Nugraha YS, dr., Sp.JP. FIHA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JANTUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

STATUS PENDERITA ANAMNESA IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku Status perkawinan Pekerjaan Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan No. RM DATA DASAR Anamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesa 1. Keluhan Utama : Sesak nafas 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang, mengeluhkan sesak nafas sejak satu hari yang lalu, sesak nafas dirasakan hilang timbul, memberat saat pasien berjalan jauh lebih dari 10 meter. Pasien lebih nyaman tidur dengan 2 bantal atau posisi setengah duduk. Nyeri dada (-), nyeri ulu hati (-) , sulit buang air kecil (+). 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat sakit kencing manis Riwayat asma Riwayat sakit jantung : (+) sejak 10 tahun yang lalu : disangkal : disangkal : (+) kurang lebih 1 setengah bulan SMRS : Ny. K : 75 tahun : Perempuan : Ngemplak, Rt 4 Rw 1 Boyolali : Islam : Jawa : Menikah : Ibu Rumah Tangga : 15 Januari 2013 : 18 januari 2013 : 01163486

4. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga Riwayat sakit gula Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat asma Riwayat sakit jantung 5. Riwayat Kebiasaan Riwayat Merokok Riwayat Alkohol Riwayat olahraga teratur : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi Penderita adalah seorang istri, tinggal dengan seorang suami dan anaknya. Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Biaya RS dengan menggunakan jamkesmas. Pasien biasa makan 3 x sehari dengan nasi, sayur, lauk-pauk, tempe, tahu dan kadang telur/ayam/daging. Pasien juga sering mengkonsumsi makanan yang digoreng.

7. Anamnesa sistem Keluhan utama Kulit Kepala Mata Hidung Telinga : Sesak nafas : kuning (-), gatal (-), luka (-), kebiruan(-). : pusing (-), nyeri kepala (-), terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-) : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), kelopak bengkak (-), gatal (-), kuning (-) : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-) : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), mendengar bunyi mengiang (-)

Mulut Tenggorokan Sistem respirasi

: bibir kering (-), gusi berdarah (-), sariawan (-) : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-) : sesak nafas (+), sesak saat aktifitas, (+), sesak saat berbaring/tidur dengan 2 bantal (+), terbangun di malam hari karena sesak (-), batuk (+), berdahak (-), mengi (-), sesak tidak berkurang dengan istirahat (+)

Sistem kardiovaskuler : nyeri dada(+), terasa ada yang menekan (+), dada terasa ampeg (+), nyeri dada menjalar sampai punggung belakang dan lengan kiri (+), berdebar-debar (-), keringat dingin (+) Sistem gastrointestinal Sistem musculoskeletal : mual (+), muntah (-), nafsu makan kurang (-), nyeri perut (-), diare (-) : lemas (-), cengeng leher (-), kaku sendi(-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-) Sistem genitouterina : nyeri saat buang air kecil (-), panas saat buang air kecil (-), sering buang air kecil waktu malam hari (-), warna seperti teh, darah (-) Ekstremitas : bengkak pada kedua kaki (+), terasa dingin Sistem neuropsikiatri (-), gemetar (-), nyeri (-), kemerahan (-), kaku (-), : kejang (-), kesemutan (-), gelisah (-), menggigil (-)

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tanda Vital Sesak berat, gelisah, posisi duduk Tensi : 130/100 mmHg Nadi : 110 x/menit, isi dan tegangan cukup Heart Rate : 118 x/menit Kulit Kepala Mata Frekuensi Respirasi : 30 x/menit Warna sawo matang, petechie (-), ikterik (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-) Bentuk mesocephal, rambut warna hitam,

beruban (-), mudah rontok (-), luka (-) Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/ +), edema palpebra (-/-) Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidung baik sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-) JVP tidak meningkat, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-) Normochest, simetris, retraksi intercostal (-) Iktus kordis tampak di SIC VI 2 cm lateral LMCS Iktus kordis teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS, Batas jantung kesan melebar ke caudolateral HR : 118 kali/menit reguler. Bunyi jantung III intensitas normal, ireguler, bising (+) pansistolik grade III/6 menjalar ke axilla, gallop (-)

Telinga Hidung Mulut Leher Thorax Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Pulmo Depan Inspeksi Statis Dinamis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela

Palpasi

Statis Dinamis Kiri Kanan Kanan Kiri

iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Simetris Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Sonor Sonor Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (+), ronkhi basah halus (+) di basal paru. Suara dasar vesikuler (+),ronkhi basah halus (+) di basal paru

Perkusi Auskultasi

Belakang Inspeksi

Statis Dinamis

Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga mendatar Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostal (-) Simetris Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri Sonor /Sonor Suara dasar vesikuler (+),ronkhi basah halus (+) di basal paru Suara dasar vesikuler (+), ronkhi basah halus (+) di basal paru kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

Palpasi

Statis Dinamis

Perkusi Auskultasi

Kanan Kiri

Punggung Abdomen Inspeksi Auscultasi Perkusi Palpasi Genitourinaria Ekstremitas

Dinding perut = dinding thorak Peristaltik (+) normal Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-) supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri (-). Oedem + Akral dingin +

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit GDS Creatinin Ureum SGOT SGPT Natrium Kalium Klorida Albumin Asam urat Kolesterol total HDL kolesterol LDL kolesterol Trigliserida Glukosa puasa Glukosa 2 jam PP CKMB Troponin I PT APTT INR PH BE PCO 2 PO 2 Hematokrit HCO3 Total CO2 O2 Saturasi 15/1/13 13,0 41 6,2 241 4,27 124 0,7 31 22 20 141 3,9 108 5,5 144 34 103 75 Satuan g/dL % 103/ul 103/ul 106/ul Mg/dl Mg/dl Mg/dl u/L u/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L g/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Ng/L ug/L detik detik mmol/L mmHg mmHg % mmol/L mmol/L % Nilai Rujukan 13,5 -17,5 33-45 4,5-11 150-450 4,50-5,90 60-140 0,8-1,3 <50 0-35 0-45 136-145 3,3-5,1 98-106 3,5-5,2 2,4-6,1 50-200 31-92 88-201 <150 70-100 80-140 <4.9 0.00-0.60 10.0 15.0 20.0 40.0 7.350-7.450 -2 - +3 27.0 41.0 83.0 108.0 37 - 50 21.0 28.0 19.0 24.0 94.0 98.0

1.

Foto Thorax (15 Januari 2013)

Dari foto thorax PA didapatkan: Cor Pulmo : Cor kesan membesar dengan CTR > 50% : Tampak perselubungan pada daerah suprahiler, parahiler, dan paracardial kanan Tampak perihiler haze Cephalisasi (+) Sinus costophrenicus kanan kiri tertutup perselubungan Trakea di tengah

Sistema tulang tak tampak kelainan Kesan : Cardiomegali, oedem pulmo Elektrokardiografi (18 Januari 2013)

Kesimpulan: AF normo VR, HR: 100x/, OMI anteroseptal, VES occasional IV. RESUME Pasien datang, mengeluhkan sesak nafas sejak satu hari yang lalu, sesak nafas dirasakan hilang timbul, nenberat saat pasien berjalan jauh lebih dari 10 m. Pasien lebih nyaman tidur dengan 2 bantal atau posisi setengah duduk. Buang air kecil kesulitan (+). Riwayat sakit jantung (+) kurang lebih 1 setengah bulan SMRS. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pemeriksaan jantung inspeksi, iktus kordis tampak di SIC VI 2 cm lateral LMCS, palpasi Iktus cordis teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS, perkusi batas jantung kesan melebar ke caudolateral, auskultasi HR 118 x / menit reguler. Bunyi jantung I-II intensitas normal, ireguler, bising (+) pansistolik grade III/6 menjalar ke axilla.Pada pemeriksaan fisik di paru didapatkan RBH (+/+) di basal paru. Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah ditemukan klorida 108 Mmol/L. Dari foto rontgen thorax kesan: cardiomegali. EKG

tanggal 18 Januari 2013 menunjukkan AF Normo VR, OMI Anteroseptal, VES Occasional. DIAGNOSIS A(x) : OMI ANTEROSEPTAL F(x) : CHF NYHA III, AF Normo VR, VES Occasional E(x) : PJK V. TERAPI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bedrest tidak total Diet Jantung 1700 kkal Infus RL 500cc / 24 jam Oksigen 4 lpm NRM Injeksi Furosemid 20 mg/ 24 jam Aspilet 80 mg 0-1-0 p.o Digoxin 0,25 mg 1-0-0 p.o ISDN 3 x 5 mg Spironolacton 25 mg 0-1-0 p.o

10. Tyarit 2x200mg VI. PLAN 1. Cek laboratorium 2. AGD ulang 3. EKG pagi 4. Echocardiography VII. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam : dubia ad malam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

10