KASUS 1

TOPIK :
TANGGAL KASUS : 16-03-2016
PRESENTER : dr. Niufti Ayu Dewi Mahila
TANGGAL PRESENTASI : - 04 -2016
PENDAMPING : dr. Yudith
TEMPAT PRESENTASI : RS. Angkatan Laut DR. R.Oetojo Sorong
OBYEK PRESENTASI :
KEILMUAN KETRAMPILA
PENYEGARAN TINJAUAN PUSTAKA
DIAGNOSIS

N
MANAJEMEN

MASALAH

ISTIMEWA

NEONATUS
BAYI
ANAK
REMAJA
DEWASA
LANSIA
BUMIL
DESKRIPSI : Dewasa, Wanita, 38 thn, Nyeri tajam pada perut bagian atas tengah, lemas (+) mual(+), muntah (-), kambuh-kambuhan,
Dispepsia (+), nafsu makan menurun (+)
TUJUAN : Mengobati keluhan pasien, Mencegah kekambuhan dan Mencegah agar tidak terjadi komplikasi dari penyakit/diagnosis
saat ini.
BAHAN BAHASAN :
CARA
DISKUSI

TINJAUAN PUSTAKA
RISET
PRESENTASI DAN DISKUSI

KASUS
EMAIL

AUDIT
POS

MEMBAHAS

DATA PASIEN
NAMA : Ny. SN (38tahun)
NOMOR REGISTRASI
NAMA RUMAH SAKIT /KLINIK
TELP
TERDAFTAR SEJAK : 16-03-2016
DATA UTAMA UNTUK BAHAN DISKUSI :
DIAGNOSIS/GAMBARAN KLINIS
Dispepsia + GERD Susp. Gastritis Chronic on Acute Onset.

Pasien tampak sangat kesakitan, Keadaan sadar penuh, mual , tidak muntah, BAB dan
BAK normal, nyeri tajam perut bagian atas tengah (regio epigastric), beberapa kali
sering merasa sesak pada dada bagian tengah (regio sternum) disertai rasa terbakar saat
keluhan nyeri perut muncul. keluhan kambuh-kambuhan, nafsu makan menurun, nyeri
RIWAYAT PENGOBATAN

bertambah saat pasien makan.

Pasien hanya minum tablet antasida namun keluhan hanya reda sesaat kemudian kambuh
lagi. Pasien sebelumnya juga sering mengalami keluhan yang sama, namun tidak
sesakit keluhan saat ini, dan sebelumnya ketika pasien minum obat antasida keluhan
membaik.

RIWAYAT KESEHATAN/PENYAKIT

Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi obat dalam jangka waktu yang lama.
Pasien memiiki riwayat sakit serupa sejak usia remaja, pasien sering terlambat makan,
pasien jarang sarapan pagi, gemar makan-makanan yang pedas dan asam serta pasien
juga hampir setiap hari minum kopi hitam sebelum berangkat ke kantor. Pasien sudah
beberapa kali melakukan rawat jalan dan rawat inap dengan keluhan yang sama, dan
dokter menyatakan pasien mengalami sakit maag kronis yang dapat berpotensi untuk
terjadi kekambuhan.
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu yang panjang,
kecuali minum obat dari dokter untuk sakit maag yang di deritanya.
Pasien tidak memiliki riwayat sakit berat ataupun sakit yang berhubungan dengan alergi

RIWAYAT KELUARGA

atau gangguan metabolik sebelumnya.

Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang putra, Keluarga pasien tidak ada yang
mengalami kasus serupa, tidak ada riwayat Kanker, Diabetes melitus, penyakit jantung,

RIWAYAT PEKERJAAN

hepatitis, hipertensi ataupun sakit berat lainnya .

Pasien adalah seorang karyawan swasta di salah satu Bank swasta di kota sorong. Pasien

berangkat kerja pukul 07.00 16.00 setiap hari senin-jumat (kecuali hari libur).
Pasien juga terkadang pulang hingga larut malam apabila mengerjakan tugas membuat
LAIN-LAIN

laporan bulanan atau tahunan.

Kondisi lingkungan tempat tinggal dan tempat kerja pasien, menurut pasien Baik dan

Bersih.
DAFTAR PUSTAKA
1. Dispepsia Pdf. Universitas Sumatera Utara,. 2009.
2. Jurnal Internal Medicine, Lifestyle Factors and Efficacy of Lifestyle Interventions in Gastroesophageal Reflux Disease Patients
with Functional Dyspepsia: Primary Care Perspectives from the LEGEND Study ,2015, www.Pubmed.Gov.
3. Kapita Selekta kedokteran, Edisi IV, Jilid 2, tahun 2014
HASIL PEMBELAJARAN
1. Manifestasi klinik Dispepsia
2. Diagnosis Dispepsia + GERD Susp. Gastritis Chronic on Acute Onset
3. GERD yang disebabkan karena Dispepsia/Gastritis
4. Mekanisme terjadinya Dispepsia, Gastritis dan GERD
5. Pengobatan pada Dispepsia + GERD
6. Edukasi tentang penyakit.
7. Edukasi agar tidak terjadi kekambuhan.
8. Motivasi agar pasien hidup lebih sehat

Subjective :

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu, nyeri tajam perut bagian atas tengah, mual
(+), muntah (-), Pasien tampak sangat kesakitan, Keadaan sadar penuh, BAB dan BAK normal, beberapa kali
sering merasa sesak pada dada bagian tengah disertai rasa terbakar saat keluhan nyeri perut muncul, pasien sering
bersendawa dan perut terasa kembung. keluhan kambuh-kambuhan, nafsu makan menurun, nyeri bertambah saat
pasien makan. Riwayat terlambat makan (+), riwayat makan pedas dan Asam (+), riwayat minum kopi (+)

Objective :

Setiap hari saat pagi hari sebelum berangkat ke kantor.

KU : Compos mentis, Tampak kesakitan
Vital Sign

: TD : 110/80 mmHg. Nadi : 78x/menit. Respirasi : 17x/menit. Suhu : 36,5C

Kepala

: CA -/-, SI -/-, C-

Leher

: KGB tidak membesar

Dada

: Simetris

Paru-paru

: SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-

Jantung

: S1 S2 Tunggal Reguler, Bising (-)

Abdomen

: BU (+) normal, Supel, Nyeri tekan Abdomen (+) pada regio epigastric.

Hepar

: tidak tampak membesar

Lien

: tidak tampak membesar

Ekstremitas : akral hangat pada ekstremitas atas bawah.

Assessment :

Genetalia : Dispepsia adalah salah satu atau sekumpulan gejala utama area gastroduodenal, yang ditandai dengan adanya

Penalaran

nyeri epigastrium, rasa terbakar di epigastrium,rasa penuh setelah makan atau sensasi cepat kenyang.

klinis

Dispepsiadibedakan menjadi dispepsia organik dan dispepsia fungsional.

Dispepsia organik adalah dispepsia yang disebabkan akibat adanya kelainan struktural, biokimia atau sistemik,
sedangkan dispepsia fungsional adalah dispepsia yang tidak berkaitan dengan penyakit organik, seperti ulkus
peptikum, ulkus duodenum, esofagitis refluks, gastritis kronis, gastritis OAINS, penyakit hepatobilier, dll
Mekanisme terjadinya Dispepsia adalah, hipomotilitas antrum dan waktu pengosongan lambung yang terlambat,
kemampuan akomodasi fundus terhadap makanan berkurang, infeksi H.Pylori (40-60%), dan hipersensitivitas
lambung.
Faktor yang bisa memicu kekambuhan Dipepsia adalah, Stress, terlambat makan, makan atau minum dengn
kandungan atau jenis yang iritatif ( Asam, Pedas, Soda, Makanan Berlemak atau Makanan yang memiliki kadar
minyak tinggi, dll).
GERD : keadaan ketika cairan lambung esofagus dan refluks ke dalam esofagus yang menyebabkan gejala
iritatif, seperti sensasi terbakar pada daerah ulu hati yang naik hingga daerah retrosternal atau belakang tulang
dada, keluhan yang lain juga berupa sensasi asam dan pahit pada mulut pasien, sering merasa kembung dan
sering bersendawa.
Dari beberapa teori di atas pasien yang ada memiliki kemiripan dengan manifestasi klinis dispepsia dan GERD.

Namun untuk menegakkan diagnosis pasti dari Gastritis,sesuai dengan Gold Standard yang ada, seharusnya di
lakukan pemeriksaan penunjang (Endoskopi, USG, pH esofagus, dll).
Pada kasus ini pengobatan yang paling baik selain menggunakan obat-obatan (kuratif), juga harus di imbangi
dengan pengubahan pola hidup, karena dalam teori yang ada, faktor pola hidu menjadi salah satu faktur yang
Planing

sangat berperan dalam kasus ini.

Diagnosis : Diagnosis yang ada saat ini hanya berdasarkan Anamnesis dan pemeriksaan fisik, seharusnya untuk
mendapatkan diagnosis yang lebih Akurat dilakukan pemeriksaan penunjang.
Pengobatan yang sudah diberikan :
- Infus RL : D5 (20tpm Makro set)
- Inj. Omeprazole 1 x 1 vial /24jam
- Syr. Antasida 2 x 1 C Sebelum makan
Pengobatan Berdasarkan referensi:
Berdasarkan guideline dari referensi yang ada, penggunaan obat golongan PPI (pompa proton inhibitor) adalah
pengobatan yang tepat pada kasus pada pasien ini. Yaitu dengan menggunakan Lansoprazole 1x15mg-30mg / hari
atau Omeprazole 1x20mg / hari. Terapi inisial diberikan selama 4 minggu, pada kasus ini dianggap bahwa
pemberian sucralfat tidak memiliki fungsi yang berarti.
Pada kasus kekambuhan dapat diberikan golongan trisiklik antidepresan yaitu Amitriptilin dimulai dengan dosis
yang rendah, yaitu 10-25mg PO tiap sebelum tidur, dan mulai di naikkan secara perlahan hingga mencapai
manfaat yang optimal dengan efek samping yang minimal.
Jika semua terapi telah diberikan secara tepat, namun tidak berhasil, lakukan evaluasi ulang dengan teliti dan
lakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari kemungkinan penyakit yang disebabkan karena kelainan organic.

Edukasi : dilakukan kepada Pasiean, dengan memberikan penjelasan tentang penyakit pasien, penyebab dan
akibatnya dan meberikan edukasi agar pasien dapat mengubah pola hidup menjadi lebih sehat, hindari faktorfaktor yang dapat menjadi pencetus timbulnya kekambuhan, seperti makan dengan pola makn yang baik yaitu
makan sehari 3 kali dengan porsi yang seimbang, tidak mengkonsumsi terlalu banyak makanan atau minuman
yang iritatif.
Meminum obat yang diberikan sesuai dengan yang di anjurkan,
Konsultasi : Lakukan evaluasi terhadap keluhan dan gejala yang ada pada pasien, setelah selesai pengobatan dan
perubahan pola hidup.