Laporan Kasus Kecil SEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN ,ULKUS REGIO MANUS DEXTRA, DIABETES MELITUS TIPE 2 NORMOWEIGHT

GULA DARAH TERKONTROL BURUK, DAN HIPERTENSI STAGE II

Oleh: Tito Pradipta G0007231 Pembimbing

dr. Nafi

dr. Suradi M., Sp.PD-KHOM-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

2011 DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif 1. Ulkus DM regio manus dextra DM tipe 2 NW,GD kontrol 2. buruk 3. Hipertensi stage II Masalah Inaktif Tanggal 22 september 2011 22 september 2011 22 september 2011 Keterangan

LAPORAN KASUS A. ANAMNESIS Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM Tanggal masuk : Tn. M : 50 tahun : Laki-laki : Islam : juru parkir : gajahan 02/09 pasar kliwon SKA : 01086347 : 19 september 2011

Tanggal pemeriksaan : 22 september 2011 1. Keluhan Utama Luka pada telapak tangan kanan 2. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 10 SMRS, pasien mengeluhkan luka yang membengkak pada telapak tangan kanan. Sekitar 3 minggu yang lalu, pasien menahan motor yang hampir jatuh dengan tangan kanan. Saat itu pasien mengeluh nyeri, bengkak (-). Lama kelamaan tangan membengkak, berwarna merah, dan makin lama makin membesar, warna menjadi kebiruan dan kemudian menjadi hitam. Bengkak tersebut mengganggu aktivitas pasien, dan disertai nyeri ketika disentuh, sehingga pasien berobat ke puskesmas. Kemudian pasien mendapatkan perawatan luka dan pengobatan metformin karena kadar gula darahnya yang tinggi. Pasien lalu dirujuk ke poli penyakit dalam RSDM karena keterbatasan alat di Puskesmas, dan disarankan untuk rawat inap.

Sejak 1 bulan yang lalu, pasien merasakan banyak makan, 3x/hari dengan porsi yang banyak, banyak minum 8-9 kali/hari sebanyak 1-11/2 gelas belimbing, banyak BAK 7-8 kali/hari sebanyak 1-2 gelas belimbing dengan warna kuning jernih, darah(-), batu (-). BAB 2 kali/hari dengan warna coklat, darah (-), lendir (-). Pasien juga mengeluh Berat badan menurun. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat sakit darah tinggi b. Riwayat sakit gula c. Riwayat sakit jantung d. Riwayat sakit ginjal e. Riwayat asma g. Riwayat mondok 3. Riwayat Penyakit Keluarga a. Riwayat sakit darah tinggi b. Riwayat sakit gula c. Riwayat asma d. Riwayat sakit jantung e. Riwayat alergi 4. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok b. Riwayat minum alkohol c. Riwayat minum jamu d. Riwayat minum obat-obatan 5. Riwayat Gizi Pasien makan teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan, : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) ibu pasien : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

f. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang kepala rumah tangga yang bekerja sebagai juru parkir. Dengan dua orang anak dan sekarang tinggal bersama istri dan anak-anaknya. 7. Anamnesis Sistem a. Sistem saraf pusat b. Sistem Indera - Mata : berkunang- kunang (-), pandangan dobel (-), penglihatan kabur (-), pandangan berputar (-), - Hidung - Telinga : mimisan (-), pilek (-) : pendengaran darah (-) c. Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-) d. Tenggorokan e. Sistem respirasi : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) : sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah f. Sistem kardiovaskuler g. Sistem gastrointestinal (-), mengi (-) tidur mendengkur (-) : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-) : mual (-), muntah (-), sakit perut (-), susah berak (-), perut sebah (-), mbeseseg (-), kembung (-), nafsu 5 berkurang (-), :pusing (-), sakit kepala (-), kejang (-), kaku kuduk (-)

berdenging (-) keluar cairan (-),

makan berkurang (-), ampek (-), tinja lunak, warna coklat. h. Sistem muskuloskeletal i. Sistem genitourinaria : nyeri (-), nyeri sendi (-), kaku (-), badan lemas (-) : sering kencing (+), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), BAK sehari 7-8 kali per hari tiap kali BAK 1-2 gelas belimbing. j. Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (+), bengkak (+) tangan kanan, sakit sendi (-), panas (-) berkeringat (-) k. Ekstremitas bawah : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-) l. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) m. Sistem Integumentum : Kulit sawo matang, pucat (-), gatal (-) B. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 23 September 2010. 1. Keadaan Umum Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup 2. Tanda Vital Tensi Nadi Frekuensi nafas : 170 / 100 mmHg : 88 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup. : 22 x/menit

Suhu 3. Status Gizi BB = 59 kg TB = 165 cm

: 36,1 C per axiler

BMI = 59/(2,72)2= 21,69 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2) Kesan : normoweight 4. Kulit Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor menurun (-), kulit kering (-). 5. Kepala bentuk mesocephal, rambut warna hitam, sukar dicabut, luka (-) 6. Wajah Simetris, eritema (-) 7. Mata konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-), cowong (-/-) 8. Telinga sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan fungsi pendengaran (-) 9. Hidung Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-) 10. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-), 11. Leher JVP (R+2) cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-). 12. Thoraks

Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-) Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-) : Batas jantung : SIC II linea parasternalis sinistra : SIC V 2 cm medial linea medioclavicularis sinistra : SIC II linea sternalis dextra : SIC IV linea parasternalis dextra

kiri atas kiri bawah kanan atas kanan bawah

Auskultasi : HR 88x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-) Pulmo Depan Inspeksi : Statis Dinamis : normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, retraksi (-) : simetris, sela iga tak melebar, retraksi (-), pergerakan paru simetris

Palpasi : Statis Dinamis Perkusi : Sonor hingga SIC III Batas paru lambung SIC VI LMCS Batas paru hepar relatif redup di SIC VI LMCD : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggal : pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal Fremitus : fremitus raba simetris

Batas paru hepar absolut redup di SIC VII LMCD Auskultasi : suara dasar paru kanan-kiri vesikuler, suara tambahan (- /-) Belakang Inspeksi : Statis Dinamis : punggung kanan kiri simetris : pengembangan dada simetris

Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : paru kanan sonor, paru kiri sonor Batas paru kanan bawah setinggi vertebra thoraks VI Batas paru kiri bawah setinggi vertebra thoraks VII Penanjakan diafragma : 8 cm kanan sama dengan kiri 13. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-) 14. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 15. Genitourinaria Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-) 16. Kelenjar getah bening inguinal tidak membesar 17. Ekstremitas Extremitas superior Dextra Sinistra + Extremitas inferior Dextra Sinistra : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-) : peristaltik (+) normal, bruit hepar (-) : tympani, pekak alih (-), ascites (-), undulasi (-), area troube timpani, liver span 6 cm. : supel (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ballotment (-/-)

Edema Sianosis Pucat

Akral dingin Luka Deformitas Ikterik Petekie Sponn nail Kuku pucat Clubing finger Hiperpigmentasi Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis Status lokalis Regio manus dextra 1.

5 Normal +2 -

5 Normal +2 -

5 Normal +2 -

5 Normal +2 -

Inspeksi : terdapat luka dengan ukuran 3x2x1, dasar berwarna merah kehitaman, darah (+), pus (+),

2. Palpasi : nyeri (+), panas (-)

10

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Pemeriksaan Hb Hct Jumlah Eritrosit Jumlah Lekosit Jumlah Trombosit MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC Gol darah GDS GDP G2jamPP HbA1C Ureum Kreatinin Elektrolit Na K Cl Asam urat SGOT 19/09/ 11 11,4 37 3,85 12,5 485 94,8 29,6 31,2 Nilai Rujukan Lk : 13,518.,00 Pr : 12,0-16,0 Lk : 40-54 Pr: 38-47 Lk : 4,6-6,2 Pr : 4,2-5,4 4,5-11,3 150-440 80,0-96,0 28,0-33,0 33,0-36,0 11,6-14,6 2,2-3,2 7,2-11,1 25-65 0.00-4,00 0,00-2,00 55,00-80,00 22,00-44,00 0,00-7,00 80-110 70-110 80-140 4,8-5,9 10-50 0,7-1,3 136-146 3,5-5,1 98-106 2,4-6,1 0-38 Satuan Gr/dl % 106/uL 103/uL 103/uL /um Pg d/dl % g/dl Fl % % % % % % % Mg/dL Mg/dL Mg/dL % Mg/dL Mg/dL mmol/L mmol/L mmol/L Mg/dl u/L 11

1,90 0,40 8,10 12,8 3,80 184 119 177 7,2 24 0,5 137 3,6 98 4,6 14

SGPT Kol total HDL-D LDL-D Trigliserid

17 144 34 103 60

0-41 50-200 30-64 97-202 50-150

u/L Mg /dL Mg /dL Mg /dL Mg /dL

C. RESUME Sejak 10 SMRS, pasien mengeluhkan luka yang membengkak pada telapak tangan kanan. Sekitar 3 minggu yang lalu, pasien menahan motor yang hampir jatuh dengan tangan kanan. Saat itu pasien mengeluh nyeri, bengkak (-). Lama kelamaan tangan membengkak, berwarna merah, dan makin lama makin membesar, warna menjadi kebiruan dan kemudian menjadi hitam. Bengkak tersebut mengganggu aktivitas pasien, dan disertai nyeri ketika disentuh, kemudian pasien berobat ke puskesmas,dilakukan perawatan luka dan karena gula darah tinggi maka pasien di beri metformin, dan dirujuk ke poli RSDM karena keterbatasan alat, dan kemudian disarankan untuk rawat inap. Sejak 1 bulan yang lalu, pasien merasakan banyak makan, 3x/hari dengan porsi yang banyak, banyak minum 8-9 kali/hari sebanyak 1-11/2 gelas belimbing, banyak BAK 7-8 kali/hari sebanyak 1-2 gelas belimbing dengan warna kuning jernih, darah(-), batu (-). BAB 2 kali/hari dengan warna coklat, darah (-), lendir (-). Pasien juga mengeluh Berat badan menurun. Dari pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 170/100 mmHg, Nadi 88x/menit, suhu 36,1 0C. Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan GDS 184 mg/dl; GDP 149 mg/dl; GD2JPP 177 mg/dl; Hb 11,4g/dl; AE 3,85x106/ul; MCHC 31,2 d/dl. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis : 1. Poliuri 2. Polidipsi 12

3. Polifagi 4. Penurunan BB Dari pemeriksaan fisik ditemukan : 5. TD : 170/100 mmHg 6. Nadi 88x/menit 7. Suhu 36,1 0C 8. Luka di tangan dengan dasar kemerahan, nyeri (+), darah (+), pus (+) Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan : 9. GDS 184 mg/dl 10. GDP 149 mg/dl 11. GD2JPP 177 mg/dl 12. AE 3,85.106/uL 13. Hb 11,4g/dL 14. MCHC 31,2d/dl ANALISIS DAN SINTESIS 1. Abnormalitas 8,12,13 Ulkus DM Regio Manus Dextra 2. Abnormalitas 5 Hipertensi stage II 3. Abnormalitas 1,2,3,4,9,10,11 DM tipe II D. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Ulkus DM regio manus dekstra Ass : Etiologi Komplikasi :osteomielitis gangren Ip Dx : rontgen manus dextra Kultur pus Sensitivitas antibiotik Ip Tx : Infus NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2gr/ 24 jam Metronidazol 500mg/8jam

13

Clindamisin 2x1 Ip Mx Ip Ex Ip Px : GDP, GD2PP : Pejelasan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit : Ad Vitam Ad Sanam Ad Fungsionam Problem 2. Hipertensi Stage II Ass. Ip.Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex Ip Px : Mencari komplikasi : retinopati hipertensi : Funduskopi, : Captopril 3 x 25 mg : KUVS : Edukasi untuk latihan jasmani, dan mengurangi garam : Ad Vitam Ad Sanam Ad Fungsionam Problem 3. DM tipe II Ass : Mencari komplikasi : Neuropati Diabetik Retinopati Diabetik Nefropati Diabetik Asidosis metabolik Ip Dx Ip Tx : funduskopi, mikrofilamen : Diet DM 1700 kkal Insulin 6-6-4 u sc Ip Mx Ip Ex : cek GDP dan GD2JPP/ 3hari : Edukasi untuk diet teratur sesuai dengan golongan diabetisi yang bersangkutan, latihan jasmani teratur, dan cek gula darah teratur. Penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit dan komplikasinya. : Dubia ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

14

Ip Px

: Ad Vitam Ad Sanam Ad Fungsionam

: Dubia ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad bona

15