KASUS KECIL

SEORANG PRIA 47 TAHUN DENGAN ANEMIA NORMOSITIK

NORMOKROMIK, DAN HEMATOCHEZIA

Oleh :
Aruji Hudoyo

G0004056

Residen :

dr. Diding Heri Prasetyo

Pembimbing :

dr. dr. Suradi M, Sp.PD-KHOM-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMFILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U RAK AR TA
2013
DAFTAR MASALAH

No
Problem aktif
1. Anemia Normositik Normokromik
2. Hematochezia

Problem inaktif
-

LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
2

Tanggal
01 November 2013
01 November 2013

Nama

: Tn. T

Umur

47 tahun

Jenis Kelamin

Pria

Alamat

Bungur Punggawan Banjarsari SKA

Suku

Jawa

Status Perkawinan

Sudah menikah

Pekerjaan

Bidang Garmen

No. RM

01193224

Tanggal Masuk RS

01 November 2013

Tanggal Pemeriksaan

04 November 2013

B. Keluhan Utama
Badan lemas
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 2 minggu SMRS, pasien mengeluh lemas di seluruh
badannya, awalnya hilang timbul, dirasakan bertambah bila beraktivitas
dan sedikit berkurang bila beristirahat, telinga berdenging (-), sesak
nafas (-), nyeri dada (-), jimpe-jimpe (-), mual muntah (-), bengkak pada
kelopak mata (-)/ kedua tungkai (-). Kemudian 1 minggu SMRS pasien
mengeluh badan terasa lemas yang terus menerus. Lemas dirasakan di
seluruh tubuh dan kepala terasa nggliyer. Lemas semakin berat bila
beraktifitas dan sedikit berkurang dengan istirahat. Lemas tidak
berkurang dengan makan atau minum. Dada kadang terasa berdebardebar bila berkativitas.
Sebelumnya pada 2 minggu SMRS, pasien juga mengeluh kalau
BAB keluar benjolan kecil sebesar biji kacang mete yang bisa masuk
kembali dan meneteskan darah setelah BAB. Darah yang menetes
berwarna merah, kurang lebih sekitar gelas aqua kecil. Pasien awalnya
BAB 3x/ hari, tapi sekarang sudah 1x/ hari. Pasien sudah berobat 3x ke
3

puskesmas dan 1x ke dokter praktik. Pasien kemudian diperiksakan Hb

dan katanya Hb pasien hanya 8.
Pasien BAK 6-7x/hari, , - gelas belimbing warna kuning jernih,
tidak ada batu, tidak ada darah dan tidak nyeri.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Ambien

: sekitar 1 tahun yang lalu,

namun tidak pernah keluar darah sebelumnya

2. Riwayat kencing manis

: disangkal.

3. Riwayat alergi obat dan makanan

: disangkal.

4. Riwayat sakit kuning

: disangkal.
5. Riwayat

Hipertensi

: disangkal
6. Riwayat

sakit

lambung

: disangkal
7. Riwayat penyakit serupa
: disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat sakit jantung

: disangkal.

2. Riwayat sakit kencing manis

: disangkal.

3. Riwayat sakit kuning

: disangkal.

4. Riwayat sakit tekanan darah tinggi

: disangkal.

5. Riwayat sakit serupa

: disangkal

F. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat minum obat-obatan
bebas :
2. Riwayat
:

tidak rutin
minum

jamu

tidak rutin

3. Riwayat

minum-minuman

keras :

disangkal.

4. Riwayat merokok

disangkal
G. Riwayat Gizi
Pasien makan 3 kali sehari, nasi 1 piring, dengan lauk seperti
tempe, tidak suka makan sayur dan buah-buahan, jarang mengkonsumsi
daging.
H. Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita adalah seorang laki-laki 47 tahun yang bekerja di
bidang garmen.
I. Anamnesis Sistem
Kulit

: gatal (-), pucat (-), kuning (-).

Kepala

: sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (+).

Mata

: pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-),

mata kuning (-), berkunang - kunang (-).

Hidung

: pilek (-), mimisan (-)

Telinga

: pendengaran berkurang (-), pendengaran

berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut

: gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering

(-), luka pada sudut bibir (-)

Tenggorokan

: sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan

(-), suara serak (-).

Sistem Respirasi

: sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-),

mengi (-).

Sistem Cardiovaskuler

: nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak

nafas saat berjalan jauh (-).

Sistem Gastrointestinal : nafsu makan turun (-), nyeri ulu hati (-),
mual (-), muntah (-), perut sebah (-), perut
mbeseseg (-), perut kembung (+)
Riwayat BAB berdarah (+) dan BAK
tidak ada keluhan
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku sendi (-),
badan lemas (+), kejang (-).
Sistem Genitourinaria

: kencing seperti teh (-), kencing darah (-),

sering buang air kecil (-) malam hari, nyeri
ketika buang air kecil (-), kencing batu (-),
anyang-anyangan (-)

Ekstremitas
Atas

: luka (-/-), kesemutan (-/-),tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-).
lemah (-/-), nyeri sendi (-/-), kaku sendi
(-/-)

Bawah

: Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-).
lemah (-/-), lutut kaku (-/-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 04 November 2013 :
A. Keadaan Umum : Tampak pucat, Compos Mentis (GCS E4V5M6), gizi
kesan kurang.
B. Tanda Vital :

Status Gizi

Tensi

: 100/80 mmHg

Respirasi

: 18 x / menit

Nadi

: 92 x / menit, isi cukup, reguler

Suhu

: 36,5 C (axiller)

Berat Badan

: 48 kg

Tinggi Badan

: 156 cm
6

: 18,4 kg/m2(normoweight)

BMI
C. Kulit

pucat (-), ikterik (-), turgor cukup,

hiperpigmentasi (-).
D. Kepala

bentuk

mesocephal,

rambut

hitam,uban (-), mudah rontok (-), mudah dicabut (-),

moon face (-), musculus temporalis atrofi (-)
E. Mata

conjungtiva palpebra pucat (+/+),

sklera ikterik (-/-), katarak (-/-), perdarahan palpebra

(-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek
cahaya (+/+).
F. Telinga

sekret (-), darah (-), nyeri tekan

mastoideus (-).
G. Hidung

nafas cuping hidung (-), sekret (-),

epistaksis (-), fungsi pembau baik, foetor ex ore (-).

H. Mulut

sianosis (-), gusi berdarah (-), kering

(-), pucat (-), lidah tiphoid (-), papil lidah atrofi (+),
stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore
(-).
I. Leher

JVP

tidak

meningkat,

trachea

ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran

limfonodi cervical (-).
J. Limfonodi

kelenjar limfe retroaurikuler,

submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris

dan inguinalis tidak membesar
K. Thorax

bentuk simetris, retraksi intercostal

(-), spider nevi (-), pernafasan toracoabdominal, sela

iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-),
ginekomasti (-), pembesaran KGB axilla (-/-).
L. Jantung :
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium

dan parasternal tidak tampak
7

Palpasi

: ictus cordis teraba 1 cm medial linea medio clavicularis

sinistra

Perkusi

: batas jantung kiri atas

: spatium intercostale II, 1 cm

medial linea parasternalis
sinistra

batas jantung kiri bawah

: spatium intercostale V, 3 cm
medial

linea

medio

clavicularis sinistra
batas jantung kanan atas

: spatium intercostale II, linea

parasternalis dextra

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV, 1 cm

medial linea parasternalis
dextra
pinggang jantung

: spatium

intercostale

III,

linea parasternalis sinistra

Kesan: batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi : Heart Rate 92 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II
murni, reguler, bising (-), gallop (-)
M. Pulmo :
Depan
Inspeksi
Statis

: simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-).
Palpasi
Statis

: simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi
Kanan

: sonor

Kiri

: sonor

Auskultasi
8

Kanan

: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-)

Kiri

: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-)

N. Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada, distended (-),

venectasi (-), sikatriks (-), striae (-).

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi

: timpani (+), pekak alih (-),

ascites (-), nyeri ketok

costovertebral (-), pulsasi aorta (-)

Palpasi

: dinding perut supel, nyeri tekan (-) di epigastrium, hepar

dan lien tidak teraba.

Genitourinaria:

ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).

O. Ekstremitas
Akral dingin -

Spoon nail

oedem

CRT < 2 detik

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
Pemeriksaan
Hb
Hct
AE
AL
AT
Retikulosit
PT
APTT
Gol Darah
GDS
Anti Hbc

01/11/13
6,5
19
2,14
7,4
226

02/11/13 03/11/13
6,5
8,6
21
26
2,25
2,98
6,2
6,4
253
249
6,87

13,4
27,2
O
110
Negatif
9

Satuan
g/dl
%
6
10 / L
103 / L
103/ L
%
detik
detik

Rujukan
12,1-17,6
33-45
4,50-5,90
4,5-14,5
150-450
0,50-1,50
10,0-15,0
20,0-40,0

mg/dl
Negatif

60-140

Anti HCV
HbsAg
Protein total
Albumin
Globulin
MCV
MCH
MCHC
Serum Iron
TIBC
Saturasi
Transferin
Feritin
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
Na
K
Cl
IV.

Nonreactive
4,0
88,7
30,3

91,0
28,9
31,8
23
324
7,1
46,3

28
26
25
0,9
137
3,4
106

g/dl
g/dl
g/dl
/um
Pg
g/dl
ug/dl
ug/dl
%

6,2-8,1
3,5-5,2
80,0-96,0
28-33
33,0-36,0
27-138
228-428
15,0-45,0

ng/ml
U/L
U/L
mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L

20,0-200,0
0,0-35
0,0-45
<50
0,9-1,3
136-145
3,3-5,1
98-106

RESUME
Sejak Sejak 2 minggu SMRS, pasien mengeluh lemas di seluruh
badannya, awalnya hilang timbul, dirasakan bertambah bila beraktivitas
dan sedikit berkurang bila beristirahat, telinga berdenging (-), sesak
nafas (-), nyeri dada (-), jimpe-jimpe (-), mual muntah (-), bengkak pada
kelopak mata (-)/ kedua tungkai (-). Kemudian 1 minggu SMRS pasien
mengeluh badan terasa lemas yang terus menerus. Lemas dirasakan di
seluruh tubuh dan kepala terasa nggliyer. Lemas semakin berat bila
beraktifitas dan sedikit berkurang dengan istirahat. Lemas tidak
berkurang dengan makan atau minum. Dada kadang terasa berdebardebar bila berkativitas.
Sebelumnya pada 2 minggu SMRS, pasien juga mengeluh saat
BAB keluar benjolan kecil sebesar biji kacang mete yang bisa masuk
kembali dan meneteskan darah setelah BAB. Darah yang menetes
berwarna merah, kurang lebih sekitar gelas aqua kecil. Pasien awalnya

10

BAB 3x/ hari, tapi sekarang sudah 1x/ hari. Pasien BAK 6-7x/hari, , gelas belimbing warna kuning jernih, tidak ada batu, tidak ada darah
dan tidak nyeri.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tekanan darah 100/80 mmHg,
nadi 92 kali/menit, frekuensi nafas 18 kali/menit, suhu 36,5 C, BMI
normoweight, conjungtiva palpebra tampak pucat, papil lidah atrofi,
batas jantung kesan tidak melebar dan pulmo serta abdomen dalam
batas normal.
Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan Hb 6,5 g/dl, Hct
19%, AE 2,14 106 / L, MCV 88,7 /um, MCH 30,3 pg dan Retikulosit
6,7 %..
V.

DAFTAR ABNORMALITAS
10. AE 2,14 106 / L

1. Badan Lemas
2. Kepala Nggliyer
3. Conjungtiva palpebra
tampak pucat
4. Papil lidah atrofi
5. Riwayat Ambien 1 th yll
6. Benjolan di dubur, bisa
masuk kembali
7.

Riwayat BAB Berdarah

8. Hb 6,5 g/dl
VI.

9. Hct 19%
Analisis dan sintesis
1, 2, 3, 4, 8, 9, 10
3, 4, 5

VII.

Anemia berat normositik normokromik

Hematochezia ec hemorhhoid interna

Problem dan Pemecahan Masalah

1. Anemia normositik normokromik

11

Ass.

: Badan lemas, kepala nggliyer, conjungtiva palpebra

tampak pucat, papil lidah atrofi, Hb 6,5 g/dl, Hct 19%,
AE 2,14 106 / L, , MCV 88,7 /um, MCH 30,3 pg, dan
Retikulosit 6,7 %.

DD

: Perdarahan
Of Chronich disease

IpDx

: GDT

Terapi :
a.

Bed rest tidak total

b.

Diet nasi 1700 kkal dengan serat

c.

02 3 lpm nasal kanul

d.

Infus NaCl 0,9% 20 tpm

e.

Transfusi PRC 4 kolf (2 kolf/hari)

f.

Inj. Transamin 1 amp (500mg)/ 8 jam

g.

Vit. B Plex 3x1 tab

Monitoring : DR3 post transfusi, awasi perdarahan

Edukasi

: Istirahat yang cukup, banyak makan makanan yang tinggi

serat, perbanyak sayur dan buah, dan cukup minum.

2. Hematochezia ec hemorrhoid interna

Ass.

: BAB berdarah menetes, keluar benjolan di dubur, dan bisa

masuk kembali

DD

:-

Ip D(x)

: Rectosigmoidoskopi

Terapi

: inj. Transamin 1 amp (500mg)/ 8 jam

Obat Anti Hemorrhoid
STH

Monitoring: Awasi perdarahan

Edukasi

: jangan terlalu sering dan terlalu kuat mengedan, banyak

makan makanan yang tinggi serat, perbanyak sayur dan
buah, jangan suka menunda-nunda BAB, cukup minum
dan olahraga teratur.
12

13