LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 57 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK NAPAS

Disusun Oleh : Diana Zahrawardani H2A008013

Pembimbing : dr. Setyoko,Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2012

LEMBAR PENGESAHAN
Nama Nim Fakultas Universitas Bidang pendidikan Judul Kasus Pembimbing : Diana Zahrawardani : H2A008013 : Kedokteran Umum : Universitas Muhammadiyah Semarang : Ilmu Penyakit Dalam : Sesak Napas : dr.Setyoko,Sp.PD

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal

September 2012

Pembimbing

dr. Setyoko, Sp.PD

DAFTAR MASALAH

No 1. 2. 3. 4.

Masalah aktif CHF NYHA IV CKD derajat IV Anemia Hipertensi stage 1

Masalah Inaktif Gizi kurang

KASUS
I. IDENTITAS PASIEN a. Nama b. Umur c. Jenis kelamin d. Alamat e. Agama f. Pekerjaan g. Bangsal h. No.RM i. Tanggal masuk : Ny.M : 57 tahun : Perempuan : Jl.WR. Supratman RT 02 RW 13 Semarang : Islam : tidak bekerja : Mawar : 047470 : 28-8-2012

II.

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 10 September 2012 di bangsal Mawar RSUD DR.ADHYATMA TUGUREJO Semarang. a. Keluhan utama Pasien mengeluh sesak nafas b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO dengan keluhan sesak nafas, sesak dirasa pasien sudah hampir 2 bulan. Saat timbul serangan pasien hanya bisa tidur setengah duduk sambil bersandar karena sesak semakin bertambah apabila pasien berbaring, sesak akan berkurang sendiri setelah beristirahat beberapa saat dengan posisi setengah duduk. Sesak juga terasa bertambah pada malam hari. Selain itu, pasien mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri seperti tertusuk tusuk terus menerus tidak menghilang dengan istirahat, tidak menjalar dan tidak terasa panas. Pasien tidak merasakan dada berdebar-debar, berkeringat dingin, dan demam. Sejak tanggal 9 september kemarin, pasien merasakan pusing

cekot-cekot sehingga susah untuk tidur. Pasien juga merasa perutnya kembung dan sebah, ulu hati terasa nyeri jika dipegang serta nafsu makan pasien menurun. Pasien tidak mengeluhkan batuk, mual, dan muntah. Kedua kaki pasien bengkak sejak setengah bulan yang lalu. Bengkak muncul setelah keluhan sesak ada. Buang air kecil pasien menggunakan pempers dewasa, warna kuning muda. Buang air besar pasien diakui lancar sehari sekali, lembek, dan berwarna kuning muda.

c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat darah tinggi : tidak tahu, tidak pernah memeriksakan tekanan darahnya secara rutin. Riwayat sakit gula : diakui, 10 tahun yang lalu.

Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat batuk lama Riwayat asma : disangkal : disangkal

Riwayat alergi makanan atau obat : disangkal Riwayat mondok : pernah, sebelumnya di RSUP

Dr.Kariadi 6 bulan yll. Riwayat operasi : disangkal

d. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat darah tinggi : tidak tahu Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat batuk lama Riwayat asma : disangkal : disangkal

Riwayat alergi makanan atau obat : disangkal

e. Riwayat pribadi : Riwayat minum obat-obatan bebas: disangkal Riwayat minum jamu : sering, setiap pegel minum jamu pegel linu. Riwayat merokok : disangkal

Riwayat minum alkohol : disangkal

f. Riwayat gizi : Pasien biasanya makan sedikit-sedikit tetapi sering. Sebelumnya pasien tidak membatasi konsumsi garam. Semenjak sakit pasien jarang makan.

g. Riwayat sosial ekonomi : Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh jamkesmas.

h. Anamnesis sistem 1. Keluhan utama 2. Kulit : sesak nafas : pucat (-), kuning (-), luka (-), gatal (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit (-). 3. Kepala : nyeri kepala (+), kepala terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-). 4. Mata : pandangan kabur (-),mata kuning (-), gatal (-), bengkak (-), bola mata menonjol (-) 5. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir (-), gatal (-) 6. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), pendengaran berdenging (-). 7. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-), papil lidah atrofi (-)

8. Tenggorokan

: rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).

9. Sistem respirasi

: sesak nafas (+), batuk (-), darah (-), dahak (-), mengi (-)

10. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (+), terasa ada yang menekan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-) 11. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), kembung (+), nafsu makan menurun (+), perut sebah (+), sulit BAB (-), BAB warna hitam (-), BAB berdarah (-). 12. Sistem musculoskeletal: lemas (+), pegal-pegal (-), kaku sendi (-), kejang (-), nyeri otot (-), bengkak sendi (-), nyeri sendi (-) 13. Sistem genitouterina : BAK warna kuning tua (-), jumlah sedikit dan sering (+), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering BAK (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-) 14. Ekstremitas Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-) Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-)

III.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 10 September 2012 a. Keadaan umum : tampak lemah, composmentis b. Tanda vital : Tekanan darah : 140/90 mmHg

 d.

Nadi : 98x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup. Pernapasan : 24x/menit, reguler Suhu : 36,60C (per axiller)

c. Status gizi Berat badan : 36 Kg Tinggi badan : 155 cm BMI : 36/(1,55)2 = 15 kg/m2 (normal = 18,5-22,9 kg/m2) Kesan : status gizi underweight Kulit : warna coklat, turgor turun (-), ikterik (-), petechie (-), kering (-). e. f. g. Kepala Wajah Mata : bentuk mesosephal, rambut warna hitam, lurus, luka (-) : moon face (-), luka (-) : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-) h. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) i. Hidung j. Mulut : secret (-), napas cuping hidung (-), epistaksis (-) : sianosis (-), bibir kering (-),lidah kotor (-), pernapasan mulut (-), gusi berdarah (-) k. Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), trakea ditengah, leher kaku (-) l. Thorax : normochest, simetris, adanya tambahan otot-otot pernafasan (+). Jantung Inspeksi : ictus cordis tampak Palpasi : ictus cordis kuat angkat di ICS V 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra, ictus teraba 3 jari. Perkusi : Batas kiri atas Batas kanan bawah Batas pinggang jantung : ICS II linea parasternalis sinistra : ICS VI linea midclavicularis dextra : ICS III linea parasternalis sinistra
7

Batas kiri bawah

: ICS VI 2 cm ke lateral linea midclavicularis sinistra

Kesan : konfigurasi jantung melebar ke lateral Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)

Paru Paru depan Paru belakang

Inspeksi : Inspeksi : Statis : normochest, simetris. Statis : normochest, simetris. Dinamis :pengembangan paru Dinamis : pengembangan paru tidak maksimal, tidak maksimal, adanya otot bantuan adanya otot bantuan pernapasan, retraksi pernapasan, retraksi intercostal (-). intercostal (-). Palpasi : Palpasi : Simetris, sela iga melebar, Simetris, sela iga melebar, tidak tidak ada yang tertinggal, ada yang tertinggal, fremitus fremitus melemah pada basal melemah pada basal paru paru sebelah kiri. sebelah kiri. Perkusi : Perkusi : Kanan : sonor seluruh lapang Kanan : sonor seluruh lapang paru paru Kiri : redup di basal paru Kiri : redup di basal paru Auskultasi : Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler Kanan : suara dasar vesikuler (+), ronki basah halus (+), ronki basah halus di basal paru, wheezing di basal paru, wheezing (-) (-) Kiri : suara dasar vesikuler Kiri : suara dasar vesikuler melemah di basal paru, melemah di basal paru, ronki basah halus di ronki basah halus di basal paru, wheezing(-). basal paru,wheezing (-).

m. Abdomen Inspeksi (-), sikatrik (-) : dinding perut sejajar dengan dinding dada , ikterik

Auskultasi Perkusi

: bising usus (+) normal, bising epigastrium (-) : tympani, pekak sisi (-) : nyeri tekan epigastrium (+), defans muskular (-), hepar dan lien tidak teraba.

Palpasi

n. Ekstremitas Superior Edema Akral dingin Tonus Kekuatan -/-/N/N N/N Inferior +/+ -/N/N N/N

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah Rutin (28-8-2012) Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit RDW Eosinofil absolute Basofil absolute Neutrofil absolute Limfosit absolute Monosit absolute Hasil 7,51 L 3,06 L 8,60 L 26,40 86,30 28,10 32,60 311 H 15,90 0,13 0,04 5,46 1,41 0,47 Nilai Normal 3,8-10,6 4,4-5,9 13,2-17,3 40-52 80-100 26-34 32-36 150-440 11,5-14,5 0,045-0,44 0-0,02 1,8-8 0,9-5,2 0,16-1

Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Kimia klinik (serum) Pemeriksaan GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin Kalium Natrium Calsium Albumin

L 1,70 0,50 H 72,70 L 22,40 H 10,00

2-4 0-1 50-70 25-40 2-8

Hasil 97 32 H 54 H 54,0 H 2,16 4,9 138 8,4 L 2,7

Nilai normal < 125 0-35 0-35 10,0-50,0 0,70-1,10 3,5-5,0 135-145 8,1-10,4 3,2-5,2

2. EKG (28-8-2012)

10

11

Hasil EKG Frekuensi Ritme Jenis irama Zona transisi Axis Gel P Interval PR : 1500/18 : 83 : ritme reguler : irama sinus : zona transisi di V4 : lead 1 (+) dan AVF (-) deviasi ke kiri : 0,04 s : 0,12 s

Kompleks QRS : 0,10 s Segmen ST : isoelektrik di semua sadapan

Gelombang T : 0,08 s Interval QT : 0,20 s

Gelombang U : tidak ada

3. Foto Thoraks (30-8-2012)

Cor : ukuran membesar Pulmo : - Corakan vaskuler kasar - Bercak kesuraman kedua paracardial - Cephalisasi

12

Diafragma : Normal Sinus Costophrenicus : Tumpul Kesan : Cor : Cardiomegali Pulmo : Oedema pulmo Efusi Pleura duplex

4. USG Abdomen (30-8-2012)

13

Hepar : ukuran agak membesar,tepi tumpul,permukaan rata nodul (-), parenkim homogen,vena porta tak melebar, dan vena hepatika melebar. Vesika felea : ukuran normal, dinding tak menebal, batu (-) Pankreas : ukuran dan parenkim normal, kalsifikasi (-) Kelenjar Para Aorta : tak membesar Lien : ukuran normal, parenkim normal, vena lienalis tak melebar, nodul (-).

14

Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim densitas meningkat, PCS tak melebar, batu (-). Ginjal kiri : ukuran normal, parenkim densitas meningkat, PCS tak melebar, batu (-). Vesika urinaria : dinding tak menebal, batu (-) Gambaran anekoik diatas diaphragma kanan < kiri Kesan : Suspeck congestive hepar Peningkatan kedua ginjal Efusi pleura sinistra > dextra

V.

DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis : 1. Sesak napas 2. Nyeri dada 3. Nyeri kepala 4. Perut kembung dan sebah 5. Nafsu makan menurun 6. Bengkak di kaki 7. Riwayat penyakit yang sama 8. Riwayat minum jamu 9. Riwayat mondok sebelumnya

Pemeriksaan fisik : 10. Keadaan umum tampak lemah 11. Tekanan darah 140/90 mmHg 12. Pernapasan : 24x/menit 13. BMI : 15 kg/m2 14. Conjungtiva anemis (+/+) 15. Adanya tambahan otot-otot pernafasan (+) 16. Palpasi Ictus cordis di ICS V 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra, ictus teraba 3 jari

15

17. Konfigurasi jantung melebar ke lateral 18. Redup di basal paru kiri 19. Suara dasar vesikuler melemah di basal paru kiri 20. Ronki basah halus di kedua basal paru 21. nyeri tekan epigastrium 22. Edema inferior (+/+)

Pemeriksaan penunjang : 23. Eritrosit L 3,06 24. Hemoglobin L 8,60 25. Hematokrit L 26,40 26. RDW H 15,90 27. Eosinofil L 1,70 28. Neutrofil H 72,70 29. Limfosit L 22,40 30. Monosit H 10,00 31. SGPT H 54 32. Ureum H 54,0 33. Kreatinin H 2,16 LFG = 16,33 34. Albumin L 2,7 35. Gambaran EKG deviasi ke kiri 36. Foto thorak : cardiomegali, oedema pulmo, efusi pleura duplex 37. USG Abdomen : suspeck kongestif hepar, peningkatan kedua ginjal,efusi pleura sinistra > dextra

VI.

RESUME Pasien perempuan umur 57 tahun datang ke RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO tanggal 28 Agustus 2012 dengan keluhan sesak nafas, sesak dirasa pasien sudah hampir 2 bulan. Saat timbul serangan pasien hanya bisa tidur setengah duduk sambil bersandar karena sesak semakin bertambah apabila pasien berbaring, sesak akan berkurang

16

sendiri setelah beristirahat beberapa saat dengan posisi setengah duduk. Sesak terasa bertambah di malam hari. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri seperti tertusuk tusuk terus menerus tidak hilang dengan istirahat. Sejak tanggal 9 september kemarin, pasien merasakan pusing cekot-cekot sehingga susah untuk tidur. Pasien juga merasa perutnya kembung dan sebah, ulu hati terasa nyeri jika dipegang serta nafsu makan pasien menurun. Kedua kaki pasien bengkak sejak setengah bulan yang lalu. Bengkak muncul setelah keluhan sesak ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan tanggal 10 September 2012 didapatkan keadaan umum pasien tampak lemah, tekanan darah 140/90 mmHg, pernapasan 24x/menit, BMI 15 kg/m2. Conjungtiva mata pasien anemis, pada dada adanya tambahan otot-otot pernafasan, pada Jantung ictus cordis tampak, ictus cordis kuat angkat di ICS V 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra, ictus teraba 3 jari, konfigurasi jantung melebar ke lateral. Pemeriksaan paru didapatkan redup di basal paru kiri, suara dasar vesikuler melemah di basal paru kiri, Ronki basah halus di kedua basal paru. Pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium , hepar teraba 1 jari di bawah arcus costa. Pada ekstremitas terdapat edema inferior kanan dan kiri. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan Eritrosit L 3,06 , Hemoglobin L 8,60, Hematokrit L 26,40, RDW H 15,90, Eosinofil L 1,70, Neutrofil H 72,70, Limfosit L 22,40, Monosit H 10,00, SGPT H 54, Ureum H 54,0, Kreatinin H 2,16 , Albumin L 2,7. Pada gambaran EKG adanya deviasi ke kiri. Foto thorak adanya cardiomegali, oedema pulmo, efusi pleura duplex. Pada USG Abdomen didapatkan suspeck kongestif hepar, peningkatan kedua ginjal,efusi pleura sinistra > dextra

17

VII.

ANALISIS DAN SINTESIS Abnormalitas 1,2,6,7,8,9,10,11,12,15,16,17,18,19,20,22,24,27,28,29,30,31,34,35,36,3 7 CHF NYHA IV Abnormalitas 4,5,6,7,9,10,11,14,21,22,23,24,25,26,29,32,33,34,36,37 CKD derajat IV Abnormalitas 10,14,23,24,25,26 Anemia Abnormalitas 3, 11 Hipertensi stage I Abnormalitas 5,13 Gizi Kurang

VIII.

DAFTAR PROBLEM 1. CHF NYHA IV 2. CKD Stage 3. Anemia 4. Hipertensi stage I 5. Gizi Kurang

IX.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH A. Problem I : CHF NYHA IV 1. Ass Diagnosis Diagnosis gagal jantung kongestif ditegakkan minimal ada 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. Sudah memenuhi kriteria Framingharm (Kriteria mayor : paroksimal noktural dyspneu, Kardiomegali, edema ekstremitas, dispnea deffort) 2. Ass Etiologi Dekompensasi pada GJK (Kardiomiopati) Sindrom koroner akut Krisis hipertensi Aritmia akut Miokarditis berat akut
18

Kriteria minor :

endokarditis Regurgitasi valvular Stenosis katup aorta berat

3. Ass penatalaksanaan NYHA IV ACE/ARB,B blocker,Antagonis aldosteron; digitalis + diuretik + conside,support inotropis sementara 4. Ip.Dx : 5. Ip.Tx : 6. Ip.Mx : KU dan tanda vital Darah rutin Monitoring EKG Fungsi ginjal dan hepar melihat efek samping obat Cek albumin Terapi O2 3 liter Infus RL 20 tpm Transfusi albumin 20% 100 ml Injeksi ceftriakson 2x1 gr Injeksi Furosemid 3x1gr Injeksi spironolakton 1x100 gr Injeksi Ranitidin 2x1 gr Amlodipin 1x10 mg Pemeriksaan darah rutin pemeriksaan enzim jantung, CKMB Pemeriksaan fungsi ginjal ureum dan kreatinin serum Tes faal hepar EKG, Ekhokardiogram Biomarker BNP (Brain Natriuretic Peptide)

19

7. Ip.Ex : menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien. Menyarankan untuk istirahat cukup dengan posisi setengah duduk, hindari aktivitas yang berat, hindari stress. Edukasi pola diet, kontrol asupan garam,dan air.

B. Problem II : CKD stage IV 1. Ass.Komplikasi : Malnutrisi Anemia Gangguan keseimbangan asam basa Gangguan keseimbangan elektrolit

2. Ass.Etiologi: Kelainan kongenital Kelainan herediter infeksi penyakit vaskuler Penyakit metabolik 3. Ip.Dx: pemeriksaan darah rutin, ureum dan kreatinin serum, albumin, clearance creatinin test (CCT), tes faal hepar, gula darah, kadar elektrolit serum, urin rutin, asam urat serum, USG abdomen, EKG. 4. Ip.Tx: Infus RL 20 tpm Transfusi albumin 20% 100 ml Injeksi furosemid 3x1 gr Injeksi ranitidin 2x1 mg IV Injeksi spironolakton 1x100mg kontrol tekanan darah

20

 diet rendah garam, tinggi kalori, rendah protein 5. Ip.Mx: KU, tanda vital, ureum dan kreatinin serum, darah rutin, CCT, albumin, urin rutin,kadar elektrolit serum, asam urat serum, EKG. 6. Ip.Ex: menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit, penatalaksanaan dan komplikasi pasien di edukasi agar diet rendah protein, diet rendah garam,diet tinggi kalori, mengangkat beban berat. kontrol tekanan darah, dan hindari

C. Problem III : Anemia 1. Ass Etiologi : Anemia akibat gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang : Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit Gangguan utilisasi besi Kerusakan sumsum tulang Anemia akibat kekurangan eritropoeitin Anemia akibat hemoragia Anemia pasca perdarahan akut Anemia akibat pedarahan kronik Anemia hemolitik Anemia hemolitik intrakorpuskular Anemia hemolitik ekstrakorpuskular 2. Ip.Dx : darah rutin dan apusan darah tepi, feritin serum 3. Ip.Tx : Diet makanan bergizi tinggi protein Sulfas ferosus 2 x 200mg

4. Ip.Mx : monitoring keadaan umum dan tanda vital, darah rutin. 5. Ip.Ex : istirahat cukup dan diet tinggi protein.
21

D. Problem IV : Hipertensi stage I 1. Ass. Komplikasi Kerusakan organ-organ target : 2. Jantung Otak Ginjal Mata Pembuluh darah

Ass. Etiologi primer sekunder

3. 4.

Ip.Dx : Darah rutin, EKG, Urin rutin, Foto thoraks, funduskopi Ip.Tx : - Amlodipin 1x10 mg - diet rendah garam, rendah lemak

6. 7.

Ip.Mx : keadaan umum, tekanan darah. Ip.Ex : menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit, penatalaksanaan dan komplikasi. Edukasi ke pasien untuk melakukan diet rendah garam, rendah lemak, mengurangi stres, istirahat cukup 6 jam, dan olahraga teratur minimal 4 kali dalam seminggu, hindari aktivitas yang berat.

E. Problem V : Gizi Kurang 1. Ass Etiologi : Kurangnya asupan gizi dari makanan Penyakit infeksi Kurangnya pengetahuan tentang gizi Pekerjaan

22

2. Ip.Tx : Diet karbohidrat setengah dari kebutuhan energi, diet tinggi protein, batasi konsumsi lemak dan minyak, diet makanan sumber zat besi pemberian tablet vit B complek dan vit C 1x1 3. Ip.Mx : Keadaan Umum, tanda vital, Berat badan.

23