LAPORAN KASUS UROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN URETEROLITHIASIS DEXTRA

Oleh: Manggar Cithamartani G0007208

Pembimbing: DR. dr. Soeharto Wijanarko, Sp.U. dr. Setya Anton Tusarawardaya, Sp.U. dr. Bimanggono, Sp.U.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

STATUS PASIEN A. ANAMNESA 1. Identitas Pasien Nama Umur : Tn. M : 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Agama Pekerjaan Status Alamat No. RM Masuk RS : Islam : Buruh Tani : Kawin : Tulakan RT 3/ RW 3, Karanganyar : 940303 : 4 Juni 2011

Pemeriksaan : 15 Juni 2011

2. Keluhan Utama Urologi Nyeri pinggang sebelah kanan

3. Riwayat Penyakit Sekarang Empat bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri pinggang sebelah kanan, nyeri pinggang dirasakan hilang timbul, kadang nyeri juga dirasakan saat BAK, dan pasien juga mengeluh sering BAK, anyang-anyangan (+), BAK berpasir (+), pancaran air kencing normal, air kencing tidak menetes di akhir BAK, tidak dirasakan sisa air kecing setelah BAK, BAK warna seperti teh (-), BAK darah (-), BAK mengejan (-), tidak disertai demam, mual dan muntah. Setahun yang lalu pasien mengeluh buang air kecil kurang lancar. Pasien merasa ingin BAK lagi selang waktu beberapa detik-menit dari BAK pertama. Urin yang keluar dari BAK berikutnya (kedua) tidak sebanyak sebelumnya (pertama). Saat BAK pertama, pancaran urin normal, namun pada BAK ulangan berikutnya pancaran melemah hingga menetes. Tidak didapatkan keluhan nyeri, panas, perih, dan pasir saat BAK. Tidak terdapat muntah maupun mual. Pasien mengaku prostat sudah dikerok di RSDM.

4. Riwayat penyakit dahulu

a.

Riwayat Hipertensi

: disangkal

b. c. d. e.

Riwayat DM Riwayat Alergi Riwayat Asma Riwayat Operasi

: disangkal : disangkal : disangkal : BPH (+) 1 tahun yang lalu

5. Riwayat Penyakit keluarga

a. b. c. d.

Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Alergi Riwayat Asma

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

7. Anamnesa Sistemik a. Keluhan utama b. Kepala c. Mata : Nyeri pinggang sebelah kanan : Pusing (-), nggliyer (-), jejas (-) : Pandangan kabur (-), mata kuning (-), pandangan dobel (-) berkunang-kunang (-) d. Hidung e. Telinga : Pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-) : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-), berdenging (-) f. Mulut : Terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-pecah (-) g. Tenggorokan h. Respirasi i. Cardiovaskuler : sakit telan (-), serak (-), gatal (-) : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-) : nyeri dada (-), pingsan (-), sesak (-), kaki bengkak (-/-), keringat dingin (-), berdebar-debar (-) j. Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung (-), sebah (-), mbeseseg (-), nafsu makan menurun (-), perut membesar (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB darah lendir (-), BAB sulit (-), ambeien (-) k. Genitourinaria : BAK kurang lancar (-), BAK menetes (-), BAK warna seperti teh (-), BAK pasir (+), BAK panas (-), BAK warna merah (-), BAK sulit (-), nyeri saat BAK (+)

l. Muskuloskeletal

: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), kesemutan (-)

m. Extremitas : 1) Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-) 2) Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-) n. Kulit : kering (-), gatal (-), luka (-), pucat (-), kuning (-), kebiruan (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Primary Survey : a. Keadaan umum b. Airway c. Breathing d. Circulation Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 82 x/menit, reguler, isi cukup. : GCS E4V5M6 : Suhu : 36,2 0 C (per axiller) : KU sedang, compos mentis. : Gangguan saluran nafas (-) : Respiration rate 20 x/menit

e. Disability f. Exposure 2. Secondary Survey a. Kulit

: warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), turgor baik (+)

b. Kepala c. Mata

: bentuk mesocephal, luka (-), rambut beruban dan tidak mudah dicabut : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-)

d. Telinga e. Hidung f. Mulut g. Leher h. Thorax

: sekret (-/-), darah (-/-). : sekret (-/-), epistaksis (-/-) : gigi goyah (-), gigi palsu (-) : JVP meningkat (-), gerak bebas (+) : normochest, simetris, retraksi supraternal (-),

Jantung : a) Inspeksi b) Palpasi : Iktus cordis tidak tampak : Iktus cordis tidak kuat angkat

c) Perkusi -

Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinister Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm linea midklavikularis sinistra Kesan : Batas jantung kesan melebar

d) Auscultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Paru : e) Inspeksi f) Palpasi g) Perkusi : simetris statis dan dinamis : fremitus raba kanan=kiri : sonor / sonor

h) Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-), wheezing (-/-), RBK (-/-), RBH (-/-) i. Abdomen : 1) Inspeksi 2) Auskultasi 3) Perkusi 4) Palpasi j. Extremitas : 1) Atas 2) Bawah : oedema (-/-), akral dingin (-/-) : oedema (-/-), akral dingin (-/-) : Distensi (-) : Bising usus (+) normal : timpani : supel, nyeri tekan (-)

C. STATUS UROLOGIS 1. Regio Flank dextra a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi : bulging (-), massa (-) : ballotement (-), nyeri tekan (-) : nyeri ketok costovertebra (+)

2. Regio Flank sinistra a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi : bulging (-), massa (-) : ballotement (-), nyeri tekan (-) : nyeri ketok costovertebra (-)

3. Regio suprapubik a. Inspeksi b. Palpasi : distensi (-) : vesica urinaria tidak teraba

4. Regio genitalia eksterna a. Testis 1) Inspeksi 2) Palpasi b. Penis 1) Inspeksi 2) Palpasi c. Scrotum 1) Inspeksi 2) Palpasi 5. Rectal Toucher Tonus muscular sphincter ani dalam batas normal, mukosa licin, massa (-), prostat normal, feces (-), nyeri tekan (-), sarung tangan lendir darah (-). : normal : nyeri tekan (-) : OUE (+) circumsisi, tanda radang (-) : Fibrosis (-), batu (-) : oedema (-) : teraba testis dua buah

D. ASSESMENT I Susp. ureterolithiasis dextra

E. PLANNING I 1. Cek darah lengkap 2. Foto Thorax 3. BNO 4. IVP

F. HASIL PEMERIKSAAN 1. Hasil Laboratorium Darah (7 Juni 2011) a. Hematologi rutin 1) Hemoglobin 2) Hematokrit 3) AL 4) AT 5) AE 6) HbsAg b. Kimia klinik 1) Ureum : 0.9 mg/dl : 13.6 g/dl : 40 % : 5,2 . 103 /ul : 188 . 103 /ul : 4,21 . 106 /ul : negatif

2) Kreatinin c. Elektrolit 1) Na 2) K 3) Ca

: 37 mg/dl

: 140 mmol/L : 3,7 mmol/L : 1,10 mmol/L

2. Foto Thorax PA (7 Juni 2011)

a. b. c. d.

Cor : CTR = 53 % Pulmo : corakan vesikuler normal, tak tampak infiltrat Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam Kesan : HHD

3. BNO

- Gambaran udara usus normal

- Gambaran hepar dan lien tidak membesar - Psoas shadow simetris - Tampak multiple bayangan radiopak yang terproyeksi setinggi VL I dan II kiri dan os.sacrum sisi kanan Kesan : susp. nefrolithiasis sinistra dan susp. ureterolithiasis dextra

4. IVP

a. Kontras water soluble 50 cc, dimasukan iv line, reaksi alergi (-) b. Nefrogram kiri tampak pada menit ke 5, nefrogram kanan tidak tampak sampai menit ke 120, Tampak multiple bayangan radiopak yang terproyeksi setinggi VL I dan II kiri dan os.sacrum sisi kanan c. System ekskresi kanan tidak tampak sampai menit ke 120, kiri tampak pada menit ke 5 d. SPC kanan tidak tampak sampai menit ke 120, kiri tampak pada menit ke 5 e. Ureter kanan tidak tampak sampai menit ke 120, kiri tampak menit ke 15

f. Buli : konsentrasi kontras cukup, mukosa outline regular, filling defect (-), indentasi (-), additional shadow (-) g. Post miksi : residual urin minimal Kesan : - Nefrolithiasis kiri - Ureterolithiasis kanan G. ASSESMENT II Ureterolithiasis Dextra H. PLANNING II Konsul Anestesi Konsul Kardiologi Ureterolitotomy Laporan Operasi Tanggal 16 Juni 2011 di IBS Operator : dr. Fachri Asisten : dr. Agung Diagnosis pre Op : Ureterolithiasis Dextra Diagnosis post Op : Ureterolithiasis Dextra Tindakan : Ureterolitotomi 1. Inform consent 2. Posisi supine, dalam RA, desinfeksi lapangan operasi, tutup hoek steril 3. Insisi gibson, perdalam lapis demi lapis sampai dengan fascia 4. Insisi fascia, perlebar ke cranial dan caudal sesuai serat 5. Split otot sampai dengan retroperitoneum sisihkan peritoneum ke medial 6. Identifikasi ureter, tengel, bebaskan jaringan periureter 7. Insisi tandas batu didapatkan batu 2 buah diameter kurang lebih 0.5 cm warna kekuningan 8. Sondage distal dan proximal lancar 9. Jahit ureter dengan dexon 4.0 10. Cuci lapangan operasi sampai dengan bersih 11. Pasang drain retroperitoneal 12. Tutup luka operasi lapis demi lapis 13. Operasi selesai