Case Report Session

NSTEMI

(Non ST Elevation Myocardial Infarction)

Alan Mustaqim
Aidil Putra
Atikah Rahmadhani
Sri Mardlaniah
Widia Winda Sari
Bagian Jantung dan Pembuluh Darah, RSUP Dr. M. Djamil Padang
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, 2016

 Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan suatu masalah

kardiovaskuler utama karena dapat menyebabkan angka
perawatan rumah sakit dan angka kematian tinggi

STEMI

NSTEMI

UAP

PENDAHULUAN
PERKI, 2015

 Infark miokard (IMA) adalah kematian sel miokard

akibat iskemia yang berkepanjangan. Terbagi atas STEMI
dan NSTEMI
Setiap tahun di Amerika Serikat kira-kira 1,4 juta pasien
di rawat di rumah sakit karena SKA, 810.000 diantaranya
merupakan infark miokard.
Prevalensi NSTEMI dan UAP lebih tinggi dibandingkan
dengan STEMI

Epidemiologi

Nyeri dada
STEMI : ST Elevasi pada EKG
Peningkatan Biomarker

Infark Miokard

Penilaian Awal
Oksigen
Aspirin dan Clopidogrel
NTG atau ISDN
Morfin

Tatalaksana (MONACO)

ILUSTRASI KASUS

Tn. Zainal, 54 tahun

KU : Nyeri dada 10 jam SMRS
RPS
Nyeri dada sejak 10 jam SMRS, nyeri dirasakan berat di
pertengahan dada, menjalar ke punggung, durasi nyeri >20
menit, disertai keringat dingin (+), mual (+), muntah (-),
nyeri timbul saat istirahat. Ini merupakan keluhan pertama
kali.
Sesak nafas (+) dirasakan saat nyeri dada, tidak menciut,
tidak dipengaruhi cuaca atau makanan. Riwayat sesak
sebelumnya tidak ada, PND (-), DOE (-), OP (-), bengkak di
kaki (-).

 Berdebar-debar (-), pusing (-), pingsan (-)

Riwayat menderita sakit tenggorokan, demam dan nyeri
sendi disangkal
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Lubuk Basung
dengan D/ Sindroma Koroner Akut + edema paru akut +
HHD dan telah mendapat terapi furosemid 40 mg IV,
ASA 160 mg, clopidogrel 300 mg, captopril 25 mg SL,
ramipril 1 x 2,5 mg, amlodipin 1 x 5 mg, ISDN 3 x 5 mg

 Di IGD : nyeri dada (+) skala 4/10, sesak nafas (+)

Faktor resiko CAD :
HT (+) sejak 10 tahun yang lalu, tidak kontrol
Smoker (+) >20 tahun yang lalu
FH (-)
DM (-)
Dislipidemia (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
asma (-), gastritis (-), stroke (-)

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran
: CMC
TD
: 151/100 mmHg
Nadi
: 86 x/m regular
Pernafasan
: 26 x/m
Saturasi
: 99 % on Simple Mask 8 LPM
Leher
: JVP 5 + 2 cmH20
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik

Pemeriksaan Fisik

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
Palpasi: Ictus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC VI
Perkusi : Batas kanan : LSD
Batas Atas
: RIC II
Batas Kiri : 1 jari lateral LMCS RIC VI
Auskultasi
: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop(-)
Paru
Inspeksi : simetris kiri = kanan
Palpasi: fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor kiri = kanan
Auskultasi
: bronkovesikular, Rh +/+ basah dan kasar di
basal paru, wh-/-

 Abdomen
Inspeksi : Tidak membuncit
Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: timpani
Auskultasi : BU (+) normal
Ekstremitas
Edema -/-, akral hangat

Hb : 15,6 mg/dL

GDS : 107

Leukosit : 11.630/mm3

Ur/Cr : 28/1,6

Ht : 46%

CCt : 44,8

Trombosit : 140.000/mm3

Trop I : 7,17

Na/K/Cl/Ca : 134/3,1/8,7/104

CKMB : reagen habis

HbSAg : NR

Laboratorium

EKG di Lubuk Basung 26/11/16 10.15 wib

SR, QRS rate 83x/mnt, axis LAD, p wave N, PR int 0,16, QRS dur 0,12, Q path di V1-V3,
SR, rate
QRS83x/mnt,
rate 85x/mnt,
axisp N,
p wave
PR
int QRS
0,16,
QRS dur
0,08,
SR,
axis LAD,
wave
N,aVL
PRN,
int
0,16,
dur
Qkomplit
path di(+),
V1-V3,
ST QRS
elevasi
3-4 mm
di 85x/mnt,
V1-V4
, T axis
inverted
LVH
(+),
(-), 0,12,
LBBBdur
SR, QRS
rate
N, pI, wave
N, PR
intRVH
0,16,
QRS
0,08,
ST elevasi 3-4 mm di V1-V4
T inverted
I, aVL
ST ,elevasi
, LVH
(-),LVH
RVH(+),
(-)RVH (-), LBBB komplit (+),
Sgarbossa
ST elevasi
, LVH0(-), RVH (-)

EKG di IGD 26/11/16 16.15 wib

SR, QRS rate 81 x/mnt, axis LAD, p wave N, PR int 0,16, QRS dur 0,20, ST elevasi
SR, QRS rate 81 x/mnt, axis LAD, p wave N, PR int 0,16, QRS dur 0,20, ST elevasi
di V1-V4, Q path V1-V3, T inverted I, aVL, V4-V6, LVH (+), RVH (-), LBBB
di V1-V4, Q path V1-V3, T inverted I, aVL, V4-V6, LVH (+), RVH (-), LBBB
komplit (+), sgarbossa 0
komplit (+), sgarbossa 0

CTR 61 %, SgAo N, SgPo N, CW normal, apeks tertanam,

CTR 61 %, SgAo N, SgPo N, CW normal, apeks tertanam,
kranialisasi (+), infiltrat (+)
kranialisasi (+), infiltrat (+)

Umur 54 th
: 0
Diketahui CAD
: 0
ASA 7 hr
: 0
angina
: 1
> 3 FR
: 0
Biomarker (+)
: 1
Perubahan ST-T (+)
: 1

Skore: 3/7

TIMI Score

Age 54: 36
HR 86
: 7
SBP 151 : 26
Cr 1,4 : 8
Killip II : 21
Arrest : 0
Elevated biomarker : 15
ST Segmen deviation
: 30

Skore: 143

GRACE Score

AHF ec ACS
NSTEMI TIMI 3/7 GRACE 143
Susp. CAP
Hipertensi stage I
Hipokalemi

DIAGNOSA

Oksigen simple mask 8 L/menit

IVFD NaCl 0,9% 1 kolf/24 jam
Drip furosemide 3 mg/jam
Drip Nitrogliserin 10 mg/jam (uptitrasi)
Enoxaparin 2x 0,6 cc (SC)
ASA 1x80 mg (besok) ,
Clopidogrel 1x75 mg (besok),
Atorvastatin 1 x 40 mg,
Ramipril 1 x 2,5 mg,
Bisoprolol 1 x 2,5,

Terapi

Ceftriaxon 1 x 2gr,
N asetil sistein 2 x 200 mg,
Alprazolam 1 x 0,5 mg,
Laxadine syr 1 x 10 cc,
Ranitidin 2x50 mg,
KCL 30 mEq.
Pasien direncanakan dilakukan tindakan, Immediate PCI,
Echocardiografi
Cek K post koreksi,Cek profil lipid, SGOT,SGPT, Mg,
as.urat serta dilakukan kultur dan tes sensitivitas sputum.

Terapi

DISKUSI

NYERI DADA:

Rasa berat tengah dada

Menjalar ke punggung
Durasi >20 menit
Gejala penyerta
Keluhan pertama kali

Nyeri dada khas infark

Iskemik Miokard

Nonkardiak

Angina Stabil

Kemungkinan
SKA

Defenitif
SKA

Nyeri dada

Lokasi retrosternal
Deskripsi nyeri
Penjalaran nyeri
Durasi nyeri
Gejala Sistemik

Nyeri pleuritik
Nyeri abdomen tengah
Nyeri dada dapat ditunjuk satu jari
Nyeri dada oleh palpasi
Nyeri dada menjalar ke ekstrimitas

Nyeri dada nonkardiak

 Dirasakan saat nyeri dada

Tidak menciut, tidak dipengaruhi
emosi, cuaca dan makanan
PND (-)
DOE (-)
OP (-)
Riwayat sesak (-)

Sesak Nafas

EDEMA PARU
INTERTISIAL
ec. GAGAL JANTUNG

Unmodified
Usia
Jenis Kelamin
FH (-)

Modified

Hipertensi (+)
Merokok (+)
DM
Dislipidemia
Obesitas

Faktor Resiko CAD

 Tanda-tanda regurgitasi katup mitral

Hipotensi
Rhonki basah halus (edema paru)

Pemeriksaan Fisik

Penurunan fungsi pompa miokard

Fungsi ejeksi ventrikel kiri
Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler alveolar
Cairan ke intertisial (EDEMA PARU)
Gangguan proses pertukaran udara
Sesak Nafas

Kelas

Temuan Klinis

Mortalitas

Tidak terdapat gagal jantung (tidak terdapat ronkhi

maupun S3)

6%

II

Terdapat gagal jantung ditandai dengan S3 dan

ronkhi basah pada setengah lapangan paru

17%

III

Terdapat edema paru ditandai oleh ronkhi basah di

seluruh lapangan paru

38%

IV

Terdapat syok kardiogenik ditandai oleh tekanan

darah sistolik < 90 mmHg dan tanda hipoperfusi
jaringan

81%

KILLIP

 ST dan T changes (+) => Iskemia miokardium

Q patologis => Infark luas dan dalam
QRS memanjang => LBBB

LBBB atau STEMI ?

EKG

Sgarbossa = O, Kes : NSTEMI

CTR 61 % =
Kardiomegali

Segmen Aorta dan

Pulmonal Normal

Apeks tertanam =
LVH

Kranialisasi (+ ) =
Edema paru

Infiltrat (-)

Chest X-Ray

Trop

Tn I, Tn T
dan Tn C

CKMB

Marka
nekrosis
jantug
Meningkat 34 jam setelah
onset

Biomarker Jantung

Kurang
spesifik

Meningkat 46 jam

A
Kemungkinan Besar
Didapatkan
salah
temuan berikut:

Anamnesis

Pemeriksaan
Fisik

EKG

B
Kemungkinan sedang

satu Tidak didapatkan temuan

pada kolom A, tetapi
didapatkan
salah
satu
temuan berikut:

C
Kemungkinan kecil
Tidak didapatkan temuan
pada kolom A atau B,
tetapi didapatkan salah
satu temuan berikut:

Nyeri dada atau lengan kiri

yang Mempunyai riwayat
PJK, termasuk infark
miokard

Nyeri di dada atau di

lengan kiri,
Pria usia >70 tahun,
diabetes mellitus

Nyeri dada tidak khas

angina

Regurgitasi mitral,
hipotensi, diaphoresis,
edema paru, atau ronkhi

Penyakit vaskular ekstra

kardiak

Nyeri dada timbul setiap

dilakukan palpasi
Palpasi

Depresi segmen ST 1 mm
atau inversi gelombang T
yang baru (atau dianggap
baru) di beberapa sadapan
prekordial

Gelombang
Q
yang
menetap
Depresi segmen ST 0,5-1
mm atau inversi gelombang
T > 1 mm

Gelombang T mendatar
atau inversi < 1 mm di
sadapan
dengan
gelombang
R
yang
dominan

Enzim Jantung Kadar troponin I/T CKMB Normal

meningkat

Normal

Parameter
Usia > 65 tahun
Lebih dari 3 faktor risiko
Angiogram koroner sebelumnya menunjukkan
stenosis > 50%
Penggunaan aspirin dalam 7 hari terakhir
Setidaknya 2 episode nyeri saat istirahat dalam 24
jam terakhir
Deviasi ST > 1 mm saat tiba
Peningkatan marka jantung

SKOR TIMI

SKOR
1
1
1
1
1
1
1

 Untuk prediksi mortalitas saat perawatan di RS dan 6

bulan terakhir
Untuk prediksi kematian di rumah sakit, pasien dengan skor
risiko GRACE 108 dianggap mempunyai risiko rendah
(risiko kematian <1%). Sementara itu, pasien dengan skor
risiko GRACE 109-140 dan >140 berturutan mempunyai risiko
kematian menengah (1-3%) dan tinggi (>3%).
Untuk prediksi kematian dalam 6 bulan setelah keluar dari
rumah sakit, pasien dengan skor risiko GRACE 88 dianggap
mempunyai risiko rendah (risiko kematian <3%). Sementara
itu, pasien dengan skor risiko GRACE 89-118 dan >118
berturutan mempunyai risiko kematian menengah (3-8%) dan
tinggi (>8%).1

GRACE Score

AHF ec ACS
NSTEMI TIMI 3/7 GRACE 143
Susp. CAP
Hipertensi stage I
Hipokalemi

DIAGNOSA

 Tirah Baring
Morfin sultat 1-5 mg IV
Oksigenasi
NTG/ISDN Sublingual
Aspirin
Clopidogrel
MONACO

Terapi Awal

Nitrogliserin
Aspirin dan Clopidogrel
Atrovastatin
Alprazolam
Laxadine syr
Ranitidine
Enoxaparine
Bisoprolol

IMMIDIETE PCI

Terapi SKA

Furosemid merupakan
diuretik pilihan
ACEI => Ramipril

Edema Paru

TERIMA KASIH