LAPORAN PEMBELAJARAN KLINIK

RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

PERIODE 4 JUNI – 4 AGUSTUS 2018
STASE OBSGYN/HCU MATERNA
Kasus: P2 A0 SCTP (Sectio Caesarean Transperitoneal Profunda) IUGR H-10, Distensi
Abdomen, Susp. Cholelitiasis

Oleh:
Nurul Kusumawardani (1707045014)

PROGRAM PASCASARJANA MAGISTER ILMU KEFARMASIAN

MINAT FARMASI KLINIK
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
YOGYAKARTA
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

Sectio Caesarean Transperitoneal Profunda

Sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding
perut dan dinding rahim (Mansjoer, A, 2001 ). Post operasi sectio caesaria adalah keadaan
dimana telah dilakukan operasi atau pembedahan untuk melahirkan janin (Mansjoer, A,
2001). Letak sungsang merupakan letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang
terendah atau presentasi bokong (Sulaiman S, 2004). Jadi post partum sectio caesaria atas
indikasi letak sungsang adalah masa setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-kira 6
minggu dimana kelahiran janinnya dilakukan dengan membuka dinding perut dan dinding
rahim dengan sayatan atau insisi atas indikasi Letak sungsang yang merupakan keadaan
dimana janin terletak memanjang dengan kepala berada di fundus uteri dan bokong berada di
bagian bawah kavum uteri. Indikasi dilakukannya kelahiran caesar, yakni: infeksi virus,
prolaps tali pusat, komplikasi medis seperti hipertensi akibat kehamilan, kelainan plasenta,
seperti plasenta pervia dan solusio plasenta, malpresentasi, misalnya, presentasi bahu dan
anomali janin (Bobak, et al., 2004).
Beberapa keuntungan menggunakan jenis pembedahan ini, yaitu perdarahan luka
insisi yang tidak banyak, bahaya peritonitis yang tidak besar, parut pada uterus umumnya
kuat sehingga bahaya rupture uteri dikemudian hari tidak besar karena dalam masa nifas ibu
pada segmen bagian bawah uterus tidak banyak mengalami kontraksi seperti korpus uteri
sehingga luka dapat sembuh lebih sempurna (Wiknjosastro, 2007).
Perbedaan Antara Sectio Caesarea Klasik dan SCTP
Perbedaan SC Klasik SCTP
Teknik Lebih mudah Lebih sulit
Proses lahir bayi Lebih cepat Lebih lambat
Pendarahan Banyak Sedikit
Infeksi Lebih besar Sedikit
Penyembuhan Kurang baik, banyak Lebih baik,
perlengketan antara rahim dan perlengketan
dinding perut sedikit
Gangguan kontraksi pada (+) (-)
persalinan berikutnya
 Ruptur uteri (robeknya Resiko Besar Jarang
rahim) pada persalinan
berikutnya
Jahitan 3 lapis 2 lapis
(Husodo, 2005)

IUGR (Intrauterine Growth Restriction)

Intrauterine Growth Restriction (IUGR) merupakan salah satu komplikasi pada
kehamilan dengan prevalensi yang cukup tinggi mencapai 3-7%dari semua kehamilan di
negara berkembang. IUGR digunakan sebagai istilah yang mendeskripsikan keadaan fetus
dengan estimated fetus weight (EFW) <10 persentil, abnormal doppler dan atau interval
kecepatan pertumbuhan dan atau EFW <3 sentil. Prevalensi IUGR mengakibatkan
peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal. IUGR berkaitan erat dengan kejadian
preeklampsia berat (PEB), bahkan beberapa literatur menggunakan IUGR sebagai kriteria
diagnosis untuk PEB. Pada PEB terjadi gangguan implantasi plasenta sehingga mengurangi
aliran darah ke fetus sehingga menyebabkan aliran darah berkurang dan nutrisi tidak adekuat
untuk pertumbuhan fetus. Seiring pertumbuhan fetus oksigen dan nutrisi yang dibutuhkan
meningkat, apabila tidak tertangani dapat terjadi gangguan pertumbuhan janin yang
mengarah ke IUGR. Bentuk respons fisiologis darah akan lebih banyak didistribusikan ke
organ vital seperti otak, jantung, kelenjar adrenal dan plasenta. Sumsum tulang, otot, paru,
sistem pencernaan dan renal merupakan organ yang terimplikasi akibat aliran darah yang
berkurang (Ross, 2005; Szymanski, 2009;Institute of Obstetricians & Gynaecologist Royal
College of Physicians of Ireland and Health Service Executive, 2017).

Komplikasi Sectio Caesarean

Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) melaporkan tingkat kelahiran
caesar nasional adalah yang tertinggi yang pernah di 29,1%, yang lebih dari seperempat dari
semua pengiriman. Risiko dan Komplikasi untuk Ibu Mempertimbangkan bahwa sebagian
besar risiko berikut terkait dengan semua jenis operasi perut.
1. Infeksi: Infeksi dapat terjadi di tempat insisi, di rahim dan di organ panggul lainnya
seperti kandung kemih.
2. Perdarahan atau peningkatan kehilangan darah: Ada lebih banyak kehilangan darah pada
kelahiran sesar dibandingkan dengan persalinan pervaginam. Ini dapat menyebabkan
anemia atau transfusi darah (1 hingga 6 wanita per 100 membutuhkan transfusi darah 1).
3. Cedera pada organ: Kemungkinan cedera pada organ seperti usus atau kandung kemih (2
per 1002).
4. Adhesi: Jaringan parut dapat terbentuk di dalam daerah panggul menyebabkan
penyumbatan dan nyeri. Adhesi juga dapat menyebabkan komplikasi kehamilan di masa
depan seperti plasenta previa atau abrupsi plasenta.
5. Masa tinggal di rumah sakit yang diperpanjang: Setelah operasi caesar, perawatan
normal di rumah sakit adalah 3-5 hari setelah kelahiran, jika tidak ada komplikasi.
6. Waktu pemulihan yang diperpanjang: Jumlah waktu yang diperlukan untuk pemulihan
setelah operasi caesar dapat berkisar dari minggu ke bulan. Pemulihan yang
diperpanjang dapat berdampak pada waktu ikatan dengan bayi (1 dalam 14 laporan
nyeri insisional enam bulan atau lebih setelah pembedahan).
7. Kematian ibu: Angka kematian ibu untuk sesar lebih tinggi daripada kelahiran
pervaginam.
Risiko dan Komplikasi untuk Bayi
1. Kelahiran prematur: Jika usia kehamilan tidak dihitung dengan benar, bayi yang
dilahirkan melalui operasi caesar dapat dilahirkan terlalu cepat dan berat badan lahir
rendah.
2. Masalah pernapasan: Ketika melahirkan melalui operasi caesar, bayi lebih mungkin
mengalami masalah pernapasan dan pernapasan. Beberapa penelitian menunjukkan
adanya kebutuhan yang lebih besar untuk bantuan pernapasan dan perawatan segera
setelah operasi caesar dibandingkan dengan persalinan per vaginam.
3. Skor APGAR rendah: Skor APGAR rendah dapat merupakan hasil dari anestesi, tekanan
janin sebelum persalinan atau kurangnya stimulasi selama persalinan (kelahiran vagina
memberikan stimulasi alami pada bayi saat berada di jalan lahir). Bayi yang lahir
melalui bedah caesar 50% lebih mungkin memiliki skor APGAR lebih rendah daripada
mereka yang lahir secara normal.
 BAB II
KASUS DAN PEMBAHASAN

RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO RM

INSTALASI FARMASI
Nama : Ny. IKB Nomor RM : 02058152 DPJP : dr. Adityono, Sp. OG.
Tgl lahir/Umur : 01/06/1979 (39th) BB : 50 Kg TB : 155 cm Kamar : HCU materna/15
RPM : Sesak nafas, mual, perut kembung post caesarean. Post caesarean tgl 17/06/2018 di RSUD Bumiayu atas
induksi ketuban pecah dini, partus tidak maju (sesuai HPL). Tanggal 19 pasien pulang dari RSUD dan
tanggal 20 pasien mengeluh perut membesar, kembung, tidak bisa BAB, BAK, dan flatus.
RPD : Tidak ada Alergi obat/makanan : Tidak ada
Diagnosis : P2 A0 SCTP (Sectio Caesarean Transperitoneal Profunda) IUGR H-10, Distensi Abdomen, Susp.
Cholelitiasis
Tgl pasien masuk: 27 Juni 2018 (Dari VK UGD) Tgl pasien keluar dari RSMS: -

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT HARIAN

Parameter Penyakit / Tanggal Nilai Normal 27/06 28/06 29/06 30/06
Tanda Vital

Tekanan Darah (mm Hg) < 140/90 mmHg 119/84 112/98 144/93 ↑ 143/90 ↑
Nadi (kali per menit) 60-100x/menit 123 ↑ 136 ↑ 158 ↑ 130↑
Suhu Badan (oC) 36,5 - 37,5ºC 37,4 38,0 ↑ 36, 0 ↓ 38,5 ↑
Respirasi (kali per menit) 16-22x/menit 23 ↑ 32 ↑ 20 (N) 24 ↑
SpO2 95-100% 98% 98% 98% 99%
GCS 15 15 15 E3M6V5 14
Sepsis (SIRS+Bukti infeksi)/Shock Sepsis - -/- √/- √/- √/-
Sesak nafas - ++++ +++ ++ +++
KELUHAN

Perut kembung/ - √ √ √ √
Mual/Muntah - ++++/√ ++++/√ +++/- +++/-
Lingkar perut/distensi abdomen 80 cm/- 100/√ 100/√ 97/√ 94/√
ILO (Infeksi luka operasi) - - - - -
DC diuresis - √ √ √
Urine tampung/Balance cairan 825/-1000 825/-1000 525/-1700 -
Kriteria SIRS : >2 kriteria (GCS<15, RR ≥ 20, Sistolik BP ≤ 100, T >38/<36, HR > 90, Leukosit >12.000/mm3
atau < 4000/mm3 atau > 10% immature bands
Laboratorium Rutin / Tanggal Nilai Normal 27/06 28/06 29/06 30/06
Albumin 3,4-5,0 g/dL 1,55 ↓ - 1,47 ↓ -
Laboratorium Rutin

SGOT 15-37 U/L 38 ↑ - - -

LDH 81-234 U/L 440 ↑ - - -
Ureum darah 14,98-38,52 50,3 ↑ - - -
Kreatinin darah 0,55-1,02 mg/dL 1,24 ↑ - - -
ClCr (mL/menit) > 80 ml/menit 48 (stage 3) - - -
Proteinuria Negative Positive (15)
BUN:Kreatinin 40,5 (prarenal) - - -
Leukosit 3600-11.000U/L 19.980 ↑ - - -
Trombosit 150-440x103/uL 742000 ↑ - - -
Terapi (Nama Obat, Kekuataan) Aturan Pakai 27/06 28/06 29/06 30/06
Ceftriaxone 1 gram/vial 1 gram/12 jam √ √ √ STOP
RUTE PARENTERAL

Metronidazole 500 mg 500mg/8jam √ √ √ √

Furamin (Fursultiamine HCl 100 cc)+ dalam D5% 2x1ampul drip √ √ √ √
Ranitidine 25mg/mL 3x1ampul √ √ √ √
Plasbumin 20% 100mL 100 ml (1 kolf) - √ - √
Fleet enema 1 - - √/BAB √/BAB
Meropenem 1gram/vial 1gram/8jam - - - √
PO Paracetamol 500mg/tablet 3x500mg - √ √ √
 Terapi (Nama Obat, Kekuataan) Aturan Pakai 27/06 28/06 29/06 30/06
I.V.F.D.

Ringer Lactate 500 mL 20 tpm √ √ √ √

O2 binasal 3lpm √ √ √ √
Rectal Tube - √ √ √ √
NGT - √ √ √ √
Hasil Laborat BNO (+)
BB : Berat Badan; TB : Tinggi Badan; RPM : Riwayat Penyakit saat MRS; RPD : Riwayat Penyakit Dahulu
 RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO RM
PURWOKERTO
Nama : Ny. IKB Nomor RM :
Tanggal lahir/Umur : 01/06/1979 (39th) Berat Badan : 50 kg Tinggi Badan : 155 cm
Tgl MRS : 27 Juni 2018 Tanggal KRS : -
Alergi Obat/Makanan: Tidak ada

REKONSILIASI OBAT

Dari : VK UGD tgl : 27/06/2018 Ke : HCU Materna (28/06/2018)

Nama Obat, Bentuk Sediaan & Dilanjutkan Dilanjutkan
Jml
No Kekuatan (termasuk Jamu, Aturan Pakai pada saat pada saat Keterangan
Obat
Supplemen, OTC, dll) rawat inap ? pulang ?
1 Ceftriaxone 1 gram/vial - 1 gram/12 jam    
Ya Tidak Ya Tidak
2 Metronidazole 500 mg - 500mg/8jam    
Ya Tidak Ya Tidak
3 Furamin (Fursultiamine HCl 100 cc) - 2x1ampul drip    
Ya Tidak Ya Tidak
4 Ranitidine 25mg/mL - 3x1ampul    
Ya Tidak Ya Tidak

Obat sudah diserahkan kepada perawat/farmasi tanggal (tidak ada obat) Paraf.......................
Obat sudah diserahkan kepada pasien tanggal (tidak ada obat) Paraf ......................

Petugas
Rekonsiliasi

(Nurul Kusumawardani)
 RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO
RM
PURWOKERTO
INSTALASI FARMASI
Nama : Ny. IKB Nomor RM : 02058152
Tanggal lahir/Umur : 01/06/1979 (39th) Berat Badan : 50 kg Tinggi Badan : 155 cm

PEMANTAUAN TERAPI OBAT (2)

Asuhan Kefarmasian Nama &
Tanggal
Assesment Paraf
& Jam Subyektif Obyektif Planning
(DRP) Apoteker
28/06 Subyektif: 1. Monitoring infeksi luka Nurul
Pasien mengeluhkan sesak nafas, perut kembung, operasi (ILO)
dan membesar, post SCTP tanggal 17/06/2018 di 2. Monitoring TTV (TD,
RSUD Bumiayu atas induksi karena ketuban pecah Nadi, Suhu, RR)
dini, post SC perut membesar, kembung, tidak bisa 3. Monitoring hasil
BAB/BAK dan flatus. pemeriksaan kultur darah
4. Merekomendasikan
Obyektif: pemberian ranitidine
－ Diagnosa DPJP P2AO Post SCTP IUAR Hari pada pasien dengan ClCr
ke 10 dengan Distensi Abdomen, Suspek 42 mL/menit 2x1Ampul
Cholelitiasis. (50mg/hari).
－ Hasil pemeriksaan TTV: TD 119/84x/menit, 5. Merekomendasikan
Nadi 136x/menit, Suhu 37,8 derajat celcius, pemberian human
RR 32x/menit. albumin 20% 100mL dan
－ Hasil pemeriksaan darah lengkap:Albumin dilanjutkan dengan
1,55 g/dL, SGOT 38 U/l, ldh 440 U/L, Ureum pemberian vip albumin
darah 50,3 mg/dL dan Kreatinin darah 1,24 3xsehari, 1 tab.
mg/dL, ClCr 48 mL/menit, leukosit 19800 U/L
dan trombosit 742.000/uL
－ Terapi sesuai DPJP

Assesment:
1. Pemberian dosis ranitide pada pasien dengan
nilai ClCr 42 mL/menit 3x1 ampul (75mg/hari)
tergolong highdose
2. Hipoalbuminemia belum teratasi
30/06 Subyektif: 1. Monitoring infeksi luka Nurul
Sesak nafas masih dirasakan, ILO pada bekas operasi (ILO)
operasi tidak ada, nyeri lambung, BAB susah, BAK 2. Monitoring TTV (TD,
lancar, demam, kesadaran menurun Nadi, Suhu, RR)
3. Monitoring tanda dan
Obyektif: gejala sepsis hingga
－ Diagnosa DPJP P2AO Post SCTP IUAR Hari shock sepsis
ke 10 dengan Distensi Abdomen, Suspek 4. Monitoring hasil
Cholelitiasis. pemeriksaan kultur
－ Hasil pemeriksaan TTV: TD 143/90mmHg, darah
Nadi 130x/menit, Suhu 38,5 derajat celcius, 5. Merekomendasikan
pemberian ranitidine
 RR 24x/menit, SpO2 99% pada pasien dengan
－ Hasil pemeriksaan darah lengkap:Albumin ClCr 42 mL/menit
1,47g/dL post koreksi albumin 2x1Ampul (50mg/hari).
－ Terapi sesuai DPJP (Ceftriaxone 2gram/hari
diganti dengan meropenem 1gram/8jam)

Assesment:
1. Pemberian dosis ranitide pada pasien dengan
nilai ClCr 42 mL/menit 3x1 ampul (75mg/hari)
tergolong highdose
 BAB II
PEMBAHASAN

Pasien atas nama Ny IKB usia 39 tahun masuk RSMS dengan keluhan sesak
nafas, mual, perut kembung post caesarean pada tanggal 17/06/2018 di RSUD
Bumiayu atas induksi ketuban pecah dini, partus tidak maju (sesuai HPL). Tanggal
19 pasien pulang dari RSUD dan tanggal 20 pasien mengeluh perut membesar,
kembung, tidak bisa BAB, BAK, dan flatus. Diagnosis pasien ketika masuk RSMS
adalah P2 A0 SCTP (Sectio Caesarean Transperitoneal Profunda) IUGR
(Intrauterine growth retardation) H-10, Distensi Abdomen, dan Susp. Cholelitiasis.
Pasien post caesarean dengan IUGR dimana janin lahir dengan berat badan kurang
dari persentil ke-10 pada usia kehamilannya. IUGR terjadi ketika pertukaran gas dan
pengiriman nutrisi ke janin tidak cukup untuk berkembang di dalam rahim. Proses ini
dapat terjadi karena penurunan kapasitas pembawa oksigen (misalnya, penyakit
jantung cyanotic, merokok, hemoglobinopati), penyakit vaskular (misalnya, diabetes
dengan atau tanpa hipertensi, penyakit autoimun yang mempengaruhi pembuluh
menuju ke plasenta), atau kerusakan plasenta akibat penyakit ibu (misalnya merokok,
trombofilia (Ross, 2015).
Wanita yang menjalani sectio caesarean memiliki kemungkinan lima sampai 20
kali lebih besar untuk mengalami infeksi dibandingkan dengan wanita yang
melahirkan secara normal. Infeksi ini terjadi di organ di dalam panggul, di sekitar
sayatan bedah dan terkadang infeksi saluran kencing (bakteri tinggi di urin). Post
caesarean pasien mengalami distensi abdomen, distensi dapat terjadi pada pasien
yang mengalami perdarahan internal, mengalami ileus paralitik akibat operasi pada
bagian usus, ataupun efek pemberian obat-obatan antikolinergik. Kondisi pasien
ketika masuk RSMS pada tanggal 27 Juni 2018 tekanan darah cenderung normal,
takikardi, suhu normal, pasien sesak. Kondisi pasien mulai pada tanggal 28 Juni 2018
mengalami penurunan, muncul tanda-tanda sepsis (SIRS : >2 kriteria (GCS<15, RR ≥
20, Sistolik BP ≤ 100, T >38/<36, HR > 90, Leukosit >12.000/mm3 atau <
4000/mm3 atau > 10% immature bands). Infeksi yang terjadi pada pasien dapat
disebabkan karena infeksi post operasi caesarean yang telah dilakukan di RSUD
Bumiayu. Luka bekas operasi caesarean pasien tidak terdapat pus, luka bekas operasi
kering, hanya saja pasien mengalami distensi abdomen ditandai dengan kondisi perut
yang membesar, dan pasien suspek Cholelitiasis (hasil USG -). Pada (Gambar 1)
akan dipaparkan bakteri yang ditemukan pada pasien post caesarean surgical site
infections

Gambar 1. Organisme yang berhubungan dengan post caesarean surgical site

infections (Gur et al., 2018)

Penanda terjadinya infeksi pada pasien berdasarkan hasil pemeriksaan darah

lengkap 27 Juni 2018 terjadi peningkatan nilai leukosit (19980 U/L) dan trombosit
(742000/uL), disertai dengan munculnya tanda-tanda sepsis (SIRS+Infeksi) pada
tanggal 28-30 yaitu HR>90 (130x/menit), T>380C (38,50C), RR≥ 20 (24x/menit), dan
nilai GCS pasien yang menurun E3M6V5 = 14. Selain itu, hasil pemeriksaan darah
pasien juga menunjukkan peningkatan nilai LDH 440 U/L → LDH laktat
dehidrogenase, ditemukan dalam berbagai jenis sel dalam tubuh, tetapi sangat kaya
akan sel darah merah, jantung, ginjal, hati, dan otot. Ketika organ-organ ini menjadi
sakit, sel yang mengandung enzim LDH rilis, sehingga tingkat LDH meningkat
dalam aliran darah), hipoalbuminemia, dan penurunan fungsi ginjal (ClCr cockcroft
gault 48 mL/menit) dan terjadi proteinuria. Perbandingan nilai BUN:Kreatinin pasien
40,5 (>15) prarenal. Keadaan hipoalbuminemia akan mempengaruhi keparahan
sepsis dan berujung pada kematian. Pengatasan infeksi yang terjadi pada pasien,
dengan pemberian antibiotik ceftriaxone 1gram/12 jam (2gram/hari) selama 4 hari
dan metronidazole infus 500mg (500mg/8 jam) selama 4 hari.
Infeksi yang terjadi hingga menimbulkan tanda dan gejala sepsis dapat
disebabkan karena distensi abdomen yang dialami pasien. Distensi abdominal
merupakan proses peningkatan tekanan abdominal sehingga menyebabkan
peningkatan tekanan dalam perut dan menekan dinding perut. Terjadinya distensi
abdominal dapat menjadi tanda dari peritonitis atau tanda akut obtruksi pada perut,
dimana terdapat cairan dan gas normal berada dalam gastrointestinal namun tidak
dalam ruangan peritoneal. Jika cairan atau gas tidak dapat keluar secara bebas
distensi abdominal dapat terjadi. Surgical Infection Society merekomendasikan
penggunaan metronidazol sebagai agen anaerobik pilihan untuk dikombinasikan
dengan agen tanpa aktivitas anaerobik yang signifikan secara klinis untuk kasus
infeksi intraabdominal (Njoku, 2010) (Gambar 2).
Berdasarkan jurnal “Ceftriaxone/metronidazole is more effective than
ampicillin/netilmicin/metronidazole in the treatment of bacterial peritonitis” (Luke,
1991) pemberian antibiotik selama dan setelah operasi dengan ceftriaxone 1gram+
metronidazole 1,5 g sekali sehari atau ampisilin 2gram+netilmicin 150 mg dua kali
sehari+metronidazole 1,5gram sekali sehari, hasilnya menunjukkan bahwa pemberian
ceftriaxone+metronidazole secara signifikan lebih efektif daripada ampicillin-
netilmicin-metronidazole, pada pasien dengan peritonitis, selain itu pemberian
ceftriaxone+metronidazole merupakan rejimen antibiotik yang efisien dan mudah
diberikan pada pasien dengan peritonitis bakterial, memiliki aktivitas terhadap
bakteri aerobik gram negatif dan t1/2 ceftriaxone yang panjang tampaknya
bermanfaat.

Gambar 2. Empiric antibiotic therapy untuk Intraabdominal Infection (Njoku, 2010)

Berdasarkan jurnal terapi Njoku (2010) dan Luke (1991), pemilihan antibiotik
kombinasi cefriaxone dan metronodazol sebagai terapi empiris pada infeksi
intrabdominal telah seuai. Namun tampaknya pemberian kombinasi kedua antibiotik
tersebut belum adekuat dalam memberikan perbaikan klinis pasien, selama 4 hari
berturut-turut pemberian antibiotik ceftriaxone+metronidazole belum mampu
memperbaiki gejala klinis pasien dilihat dari tanda vital pasien yang mengalami
penurunan dan menunjukkan terjadinya sepsis.
Evaluasi penggunaan antibiotik maksimal dilakukan 72 jam setelah
pemberian awal baik melalui hasil pemeriksaan darah lengkap dilakukan kultur dan
uji sensitifitas, tanda vital/respon klinis, ataupun hasil pungsi cairan abdomen untuk
mengetahui bakteri penyebabkan sehingga dapat mencegah terjadinya sepsis hingga
shock sepsis. Evaluasi penggunaan antibiotik, dapat dilakukan de-escalation yaitu
perubahan ke narrow spectrum atau dosis awal tinggi didescalasi ke dosis standard
atau stop salah satu antibiotik bila terjadi overlap aktifitas spectrum. Evaluasi
tersebut dilakukan berdasarkan hasil kultur dan sensitifitasnya. Pada kasus ini
evaluasi penggunaan antibiotik belum dilakukan, sehingga tidak ketahui efektifitas
pemberian ceftriaxone+metronidazol telah adekuat atau belum dalam mengatasi
infeksi post casearean. Pemberian cefriaxone+metronidazol dihentikan dan dilakukan
pada hari ke 4, digantikan dengan pemberian meropenem (broad spectrum) (Gambar
3).

Ceftriaxone

Meropenem

Gambar 3. Spectrum coverage of antibiotics

Meropenem merupakan antibiotik yang pada umumnya diberikan pada
pasien dengan severe sepsis dan septic shock. Berdasarkan jurnal terapi
“Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Efficacies of Continuous versus
Intermittent Administration of Meropenem in Patients with Severe Sepsis and Septic
Shock: A Prospective Randomized Pilot Study” (Zhao et al., 2017), kelompok
kontinu yang menerima dosis 0,5 g meropenem diikuti oleh infus kontinyu 3 g/hari;
kelompok intermiten menerima dosis awal 1,5 gram diikuti oleh 1gram untuk setiap 8
jam. Hasil penelitian tersebut menunjukkan keberhasilan klinis kelompok kontinyu
(64%) dan intermiten (56%) (P = 0,564); tingkat pemberantasan mikrobiologis dan
superinfeksi (81,8% vs 66,7% [P = 0,255] dan 4% vs 16% [P = 0,157], masing-
masing) menunjukkan perbaikan pada kelompok terus menerus. Durasi pengobatan
meropenem secara signifikan lebih singkat pada kelompok kontinyu (7,6 vs 9,4 hari;
P = 0,035), di mana konsentrasi steady-state yang lebih baik juga tercapai. Puncak
dan konsentrasi palung secara signifikan berbeda antara kelompok kontinyu dan
intermiten baik pada kelompok pertama (Cmax: 19,8 mg / L vs 51,8 mg / L, P =
0,000; Cmin: 11,2 mg / L vs 0,5 mg / L, P = 0,000) dan dosis ketiga periode (Cmax:
12,5 mg / L vs 46,4 mg / L, P = 0,000; Cmin: 11,4 mg / L vs 0,6 mg / L, P = 0,000).
Kesimpulannya pemberian infus meropenem memberikan durasi pengobatan yang
lebih pendek dan kecenderungan untuk keampuhan bakteriologis superior daripada
pemberian intermiten. Berdasarkan pustaka tersebut pemberian meropenem telah
tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat, dan tepat dosis.
Penurunan albumin post surgery terjadi pada pasien, penurunan albumin
berkorelasi dengan parameter klinis stres bedah, komplikasi pasca operasi, dan lama
menginap. Albumin berkorelasi dengan durasi operasi dan kehilangan darah ketika
operasi. Albumin menyumbang 55-60% protein dalam plasma manusia, metabolisme
protein secara signifikan terganggu setelah kondisi traumatis, misalnya, operasi,
sepsis, dan luka bakar. Pada sepsis, infeksi, trauma, atau operasi besar, tingkat
albumin menurun sebesar ∼1–1,5 g dl − 1 selama 3-7 hari. Sintesis albumin juga
berkurang dalam keadaan ini, tetapi dengan waktu paruh sekitar 20 hari. Pada pasien
dengan sepsis, permeabilitas pembuluh darah yang meningkat (kebocoran kapiler)
memainkan peran penting dalam mengembangkan hipoalbuminaemia oleh
pergeseran albumin dari intravaskular ke kompartemen interstitial.
Penggantian albumin pada pasien hipoalbuminemia tidak terbukti mengurangi
morbiditas dan mortalitas pasca operasi. Penurunan albumin ketika operasi besar
sebagian besar disebabkan kebocoran ekstravaskular albumin (respons inflamasi
sistemik), dan hipoalbuminemia hanya sebagai penanda respons inflamasi terhadap
pembedahan sehingga penggantian albumin tidak dapat berubah. Dalam kondisi
tertentu (misalnya sepsis), proses distribusi ini terjadi lebih cepat. Dalam pengaturan
ini, kebocoran albumin kapiler dapat meningkat hingga 13 kali tingkat normalnya.
Dengan demikian, semakin integritas endotel terganggu semakin besar kebocoran
dan semakin rendah kadar plasma albumin. Koreksi hipoalbuminaemia pada pasien
bedah atau ICU. Hypoalbuminaemia adalah prediktor peningkatan mortalitas dan
morbiditas pada pasien bedah Nilai albumin pada tanggal 27 Juni 2018 sebesar 1,55
g/dL dan mendapatkan transfusi albumin 20% 100mL. Kebutuhan albumin pasien
sebesar = ((2,5 g/dL - 1,55 g/dL) x 50 Kg x 0,8)) = 38 gram. Pasien hanya
mendapatkan tansfusi albumin 20% yang mengandung albumin.
Pasien post caecarea, pasien mendapatkan Furamin (Fursultiamine HCl 100
cc) dalam D5%, dosis yang direkomendasikan IV 1-2 amp (10-20 mL) 1x-2x/hr
untuk defisiensi vit B1, seperti beri-beri dan neuritis (MIMS, 2018). Pasien post
caesarian section hysterectomy akan berisiko mengalami ileus pasca operasi, kondisi
tersebut telah umum terjadi sebagai komplikasi setelah operasi abdomen dan
melibatkan penundaan transportasi usus yang disebabkan oleh gangguan motilitas.
Bagian dari mekanisme kontraktil dianggap dimediasi oleh pelepasan asetilkolin dari
ujung saraf kolinergik. Fursultiamine hydrochloride (fursultiamine), vitamin B1
derivatif dilaporkan dapat meningkatkan motilitas gastrointestinal melalui efek pada
neuron neuronik enterik (Suzuki et al., 2011). Pasien mendapatkan dosis pemberian
furamin 2x1ampul drip, dengan dosis yang direkomendasikan pemberian furamin IV
1-2 amp (10-20 mL) 1x-2x/hr (MIMS, 2018). Berdasarkan pustaka tersebut
pemberian furamin telah tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat, dan tepat dosis.
Paracetamol dengan dosis 3x500mg diberikan ketika suhu ≥ 38,00C diindikasikan
sebagai penurun konisi pasien, selain itu pasien mendapatkan ranitidine 25mg/mL
sebagai profilaksis stress ulcer dengan kondisi criticall ill. Selain itu pasien
mendapatkan fleet enema untuk mempermudah buang air besar pasien.
 BAB III
KESIMPULAN
 DAFTAR PUSTAKA

Gur, Duggal, Rongpharpi, Srivastava, Kumar, Gupta, Chawla, and Pundhir, 2018,
Post Caesarean Surgical Site Infections, Archives of Clinical Microbiology,
http://www.acmicrob.com/microbiology/post-caesarean-surgical-site-infections.
php?aid=3810, diakses pada tanggal 06 Juli 2018, pukul 01.56 WIB.

Institute of Obstetricians & Gynaecologist Royal College of Physicians of Ireland

and Health Service Executive. Clinical practice guideline fetal growth restriction
– recognition, diagnosis & management, 2017, Dublin: Institute of Obstetricians
& Gynaecologist Royal College of Physicians of Ireland and Health Service
Executive.
Luke, Sondergaard, Lversen, and Prag, 1991, Ceftriaxone/metronidazole is more
effective than ampicillin/netilmicin/metronidazole in the treatment of bacterial
peritonitis, The European Journal of Surgery, 157(6-7):397-401.

Njoku, 2010, Double Anaerobic Coverage: What is the role in clinical practice?,
https://www.nebraskamed.com/sites/default/files/documents/for-providers/asp/
doubleanaerobiccoverage.pdf., diakses pada tanggal 05 Juli 2018, pukul 21.00
WIB.

Ross, M.G., 2015, Fetal Growth Restriction, https://emedicine.medscape.com/

article/261226-overview#a2, diakses pada tanggal 29 Juli 2018, pukul 21.00
WIB.

Suzuki, Itoh, Tomohide, Nishimura, Sato, and Takeyama,2011, Comparison of the

Effects of Pantethine and Fursultiamine on Plasma Gastrointestinal Peptide
Levels in Healthy Volunteers, Biol Pharm Bull, 34 (10), pp. 1640—1643.

Szymanski, P., 2009, Diagnosis and management of pregnancy with severe fetal
growth factor restriction – a case report, Perinatal Medicine, 15(3), pp. 170-
175.

Zhao, Jian Gu, Jie Lyu, Dan Liu, Yi-Tong Wang, Fang Liu, and Feng-Xue Zhu,
2017, Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Efficacies of Continuous
versus Intermittent Administration of Meropenem in Patients with Severe
Sepsis and Septic Shock: A Prospective Randomized Pilot Study, Chin Med J,
130 (10), 1139-1145.