LEMBAR PENGAMATAN DATA REKAM MEDIS PASIEN

Nama Lengkap Pasien :

Umur : tahun
BB/TB : Kg/ cm
Usia kehamilan :
Gravid (Kehamilan Ke-) :
Pekerjaan/Profesi :
Riwayat penyakit :
Diagnosa saat ini :
Riwayat Alergi Makanan :
Riwayat Alergi Obat :
Riwayat Pengobatan :
Penggunaan obat herbal/tradisional 1 bulan terakhir :
Obat yang dikonsumsi saat ini :
Lama Aturan
No Nama Obat Indikasi
Terapi Pemakaian

Tanggal Kunjungan
Pemantauan

Diagnosa
Pemberian tablet tambah darah (ferrous
fumarate/iron polymaltose complex)
Pemberian obat lain
HASIL LABORATORIUM HEMATOLOGI
Nilai Hemoglobin

Tanggal Kunjungan
Pemantauan

Tekanan Darah