LEMBAR PENILAIAN KESEHATAN

Instruksi untuk pasien

Pernyataan di bawah ini semuanya berkaitan dengan kelengkapan identitas pasien, kesehatan
pasien selama kehamilan, serta riwayat pengobatan/penyakit yang pernah dilakukan/dialami. Jawaban
yang diberikan akan sangat menentukan agar kami dapat membantu meningkatkan penanganan dan
pengobatan yang diperoleh sehingga target terapi yang diinginkan dapat tercapai.
Jawablah dengan memilih salah satu jawaban yang telah disediakan jawabannya dengan tanda
√ pada kolom 􀀀 dan jawablah sesuai dengan keadaan Anda saat ini.
Tanggal Pengisian Lembar Penilaian Kesehatan:
Hari______________________,Tanggal_____, Bulan________________, Tahun 2018

a. Identititas Pasien
1. Nama Lengkap
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Alamat Rumah Sekarang
4. Nomor Telpon Rumah/Hp
5. Berat Badan
6. Tinggi Badan
7. Pendidikan Terakhir
:________________________________________________
:________________________ Umur: ______________tahun
:________________________________________________
: _______________________________________________
: __________kg
: __________cm
:

􀀀 SD 􀀀 SLTP/SMP 􀀀 SLTA/SMA/SMK
􀀀 D1 􀀀 DIII 􀀀 Sarjana (S1)
􀀀 S2 􀀀 Lainnya: (Sebutkan_______________________)
8. Pekerjaan :

􀀀 PNS 􀀀 Swasta 􀀀 Wiraswasta

􀀀 Buruh 􀀀 Petani 􀀀 Nelayan
􀀀 Ibu Rumah Tangga 􀀀 Lainnya : (Sebutkan________________________)
9. Umur ketika menikah :
Istri
􀀀 < 20 tahun 􀀀 20-25tahun 􀀀 25-30 tahun 􀀀 30-45 tahun
􀀀 > 45 (Sebutkan________________tahun)
Suami
􀀀 < 20 tahun 􀀀 20-25tahun 􀀀 25-30 tahun 􀀀 30-45 tahun
􀀀 > 45 (Sebutkan________________tahun)
10. Lama Pernikahan :

􀀀 < 1 tahun 􀀀 1-2 tahun 􀀀 2-3 tahun 􀀀 4-5 tahun

1
 􀀀 > 5 tahun (Sebutkan_____tahun)
11. Umur Ketika Kehamilan Pertama :

􀀀 < 20 tahun 􀀀 20-25tahun 􀀀 25-30 tahun 􀀀 30-45 tahun

􀀀 > 45 (Sebutkan________________tahun)
12.Jenis Pembayaran Pengobatan/Pemeriksaan Kesehatan :
􀀀 Biaya pribadi 􀀀 Asuransi lain (Sebutkan:__________________________)
􀀀 Askes/BPJS

13. Jadwal kontrol kehamilan :

􀀀 Tiap 2 minggu 􀀀 Tiap 2 bulan
􀀀 Tiap 4 minggu/1 bulan 􀀀 Lainnya: (Sebutkan________________________)

b. Identitas Suami/Keluarga Terdekat

1. Nama Lengkap
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Alamat Rumah Sekarang
4. Nomor Telpon Rumah/Hp
5. Pendidikan Terakhir
:________________________________________________
:________________________ Umur: ______________tahun
:________________________________________________
: _______________________________________________
:

􀀀 SD 􀀀 SLTP/SMP 􀀀 SLTA/SMA/SMK
􀀀 D1 􀀀 DIII 􀀀 Sarjana (S1)
􀀀 S2 􀀀 Lainnya: (Sebutkan____________________________________)
6. Pekerjaan :

􀀀 PNS 􀀀 Swasta 􀀀 Wiraswasta

􀀀 Buruh 􀀀 Petani 􀀀 Nelayan
􀀀 Ibu Rumah Tangga 􀀀 Lainnya : (Sebutkan_____________________________)
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. Usia kehamilan :

􀀀 Trimester 1 (1-3bulan) 􀀀 Trimester 2 (4-6bulan) 􀀀 Trimester 3 (7-9bulan)

2. Gravid (G) (Kehamilan Ke-) :

􀀀 Pertama 􀀀 Kedua 􀀀 Ketiga 􀀀 Keempat 􀀀 Lainnya (Sebutkan:____)

3. Jarak Antar Kehamilan :

􀀀 < 1 tahun 􀀀 1-2 tahun 􀀀 > 2 tahun 􀀀 Lainnya (Sebutkan:____)

2
d. Riwayat Kehamilan/Persalinan (Jawablah jika Anda telah Memiliki Riwayat Melahirkan)
1. Riwayat persalinan dahulu :

Spontan 􀀀 Operasi sesar 􀀀 Vakum

􀀀 Lainnya (Sebutkan jika Anda mengetahui jenis persalinannya______________________)
2. Riwayat perdarahan pada persalinan atau pascapersalinan :

􀀀 Pernah mengalami perdarahan ketika persalinan dan pasca/setelah persalinan

􀀀 Pernah mengalami perdarahan ketika persalinan
􀀀 Pernah mengalami perdarahan ketika pasca/setelah persalinan
􀀀 Tidak pernah mengalami perdarahan baik ketika persalinan maupun pasca/setelah
persalinan

3. Jumlah kelahiran prematur (P) :

􀀀 Tidak Ada Ada (Sebutkan pada anak ke berapa_______________________)

4. Jumlah keguguran (A) :

􀀀 Pernah mengalami keguguran (Jika pernah mengalami keguguran sebutkan berapa kali

Anda pernah mengalaminya_____kali).

􀀀 Tidak pernah mengalami keguguran

e. Riwayat Penyakit
1. Riwayat Anemia pada Kehamilan :

􀀀 Pernah (Sebutkan, pada kehamilan pada anak ke________________________________)

􀀀 Tidak Pernah

2. Riwayat Penyakit yang Pernah/Sedang Diderita (coret salah satu yang perlu, jika pernah
coret kata pernah atau coret sedang/jika saat ini mengalami penyakit tersebut)

􀀀 Hipertensi
􀀀 Diabetes Mellitus
􀀀 Penyakit Jantung Koroner
􀀀 Asma
􀀀 Penyakit Paru/TBC (Tuberkulosis)
􀀀 Kejang/Epilepsi
􀀀 Lainnya: (Sebutkan_______________________________________________________)

3
 3. Riwayat Penyakit Keluarga

􀀀 Ada (Sebutkan________________________________________________________)
􀀀 Tidak Ada

f. Riwayat Pengobatan
1. Apakah saat ini Anda sedang mengkonsumsi obat rutin selain suplemen untuk kehamilan
(asam folat/tablet tambah darah) ?

􀀀 Ada (Jika ada mengetahui, sebutkan nama obat/kegunaan obat tersebut)

(______________________________________________________________________)
􀀀 Tidak ada
2. Berapa lama Anda telah mengkonsumsi obat tersebut ?

􀀀 1-5 bulan 􀀀 6 bulan -12 bulan/1tahun 􀀀 > 1 tahun

􀀀 Lainnya (Sebutkan_____________________________hari/bulan/tahun)*coret salah satu
yang perlu

g. Data Psikologis
1. Respon Anda terhadap Kehamilan :
􀀀 Telah Siap untuk kehamilan dan siap menjadi ibu
􀀀 Belum Siap untuk kehamilan dan menjadi ibu
􀀀 Kehamilan sebagai beban (mengubah bentuk tubuh, mengganggu aktivitas)
2. Respon Suami Anda terhadap Kehamilan :

􀀀 Bahagia dan mendukung kesehatan kehamilan Anda dan janin

􀀀 Belum dapat menerima kehamilan Anda dan tidak mendukung kesehatan kehamilan anda
dan janin

3. Dukungan keluarga lain terhadap kehamilan :

􀀀 Mendukung kehamilan Anda

􀀀 Tidak mendukung kehamilan Anda

h. Data Pola Hidup selama Kehamilan

1. Apakah selama kehamilan Anda telah mengurangi makanan cepat saji atau makanan dalam
kemasan yang mengandung pengawet, penyedap rasa, pemanis buatan, dan bahan berbahaya
lainnya ?

􀀀 Ya, Saya telah menengurangi jenis makanan tersebut.

4
 􀀀 Ya, Saya telah berhenti atau tidak mengkonsumsi/memakan sama sekali jenis makanan
tersebut.

􀀀 Tidak, Saya belum menghentikan kebiasaan untuk mengkonsumsi/memakan jenis

makanan tersebut.

2. Apakah selama kehamilan Anda telah memperhatikan asupan cairan untuk tubuh setiap
harinya, dengan meminum air putih/air mineral minimal sekitar 8 gelas atau 2 liter per hari
selama kehamilan ?

􀀀 Ya, Saya telah meminum air putih/air mineral minimal sekitar 8 gelas atau 2 liter per hari

selama kehamilan

􀀀 Tidak/belum menerapkan kebiasaan tersebut

3. Apakah selama kehamilan Anda telah membatasi asupan makanan berlemak dan kaya
kolesterol ?
Ya, Saya telah menengurangi jenis makanan tersebut.

􀀀 Ya, Saya telah berhenti atau tidak mengkonsumsi/memakan sama sekali jenis makanan
tersebut.

􀀀 Tidak, Saya belum menghentikan kebiasaan untuk mengkonsumsi/memakan jenis

makanan tersebut.

4. Apakah selama kehamilan Anda telah teratur mengkonsumsi atau memakan makanan yang
kaya vitamin, mineral, dan serat ?
􀀀 Ya, Saya telah teratur mengkonsumsi atau memakan makanan yang kaya vitamin,

mineral, dan serat selama kehamilan.

􀀀 Tidak/belum menerapkan kebiasaan tersebut

**Trimakasih atas partisipasinya**