Kehamilan Ektopik

Terganggu

BY : MAGGIE CHEN
DEFINISI
Kehamilan ektopik adalah salah satu komplikasi kehamilan, di mana
ovum yang sudah dibuahi, berimplantasi pada jaringan diluar kavum
uteri.

Kehamilan ektopik terganggu (KET), yaitu kehamilan ektopik yang

mengalami rupture/abortus yang dapat menyebabkan terjadinya
penurunan keadaan umum pasien.

Risiko kehamilan ektopik mengalami ruptur sangat besar, karena

apabila ovum tetap tumbuh dan besar di tuba fallopii, maka suatu
saat tuba tersebut akan pecah dan dapat menyebabkan perdarahan
dan dapat menyebabkan syok sampai kematian.
DEFINISI

Kehamilan ektopik terganggu merupakan salah satu penyebab

tersering kematian ibu selama kehamilan pada trimester pertama.

Apabila seseorang mengalami kehamilan ektopik maka tatalaksana

cepat dan tepat dapat menghindari risiko mortilitas yang tinggi
EPIDEMIOLOGI

 Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik

berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun.
 Pasien yang pernah mengalami kehamilan ektopik, mempunyai
kemungkinan untuk mengalami kehamilan ektopik berulang.
 Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar
antara 0%-14,6%.
 Angka kekambuhan sebesar 14,6% setelah kehamilan ektopik
pertama
 dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua
ETIOLOGI
Faktor yang berperan dalam kejadian kehamilan ektopik, antara lain :
1). Faktor dalam lumen tuba fallopii
(endosalpingitis, operasi plastic tuba dan sterilisasi)
2). Faktor pada dinding tuba fallopii,
(divertikel tuba congenital)
3). Faktor diluar dinding tuba
(tumor yang menekan dinding tuba)
4). Faktor lain
(fertilisasi in vitro, perokok, penggunaan AKDR)
ETIOLOGI
Prinsipnya :
Hasil konsepsi yang tumbuh di luar kavum uteri disebabkan oleh segala
hal yang menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri.
1). Pengaruh faktor mekanis, (menyebabkan adhesi intra-
/ekstraluminal pada tuba, sehingga menghambat perjalanan zigot
menuju kavum uteri), seperti : riwayat operasi tuba, salpingitis, adhesi
tuba akibat operasi non-ginekologis seperti apendektomi, dan alat
kontrasepsi dalam rahim (AKDR).
2). Pengaruh faktor fungsional, (menyebabkan perubahan motilitas
tuba sehingga gerakan peristalsis tuba menjadi lamban,
menyebabkan implantasi zigot terjadi sebelum zigot mencapai kavum
uteri).
3). Kegagalan kontrasepsi
4). Peningkatan afinitas mukosa tuba
KLASIFIKASI

 Kehamilan di dalam tuba fallopii :

-pars interstisialis tuba (2%)
-pars ismika tuba (4%)
-pars ampullaris tuba (93%)
-infundibulum tuba

 Kehamilan diluar tuba :

-kehamilan ovarial (0,5%)
-kehamilan intraligamenter
-kehamilan servikal (0,1%)
-kehamilan abdominal (primer atau sekunder) (0,03%)
GAMBARAN KLINIS

 Kehamilan ektopik
Seperti kehamilan muda intrauterina,
 Kehamilan ektopik terganggu
Trias : amenorea, nyeri perut, perdarahan pervaginam (ruptur)
Nyeri yang menjalar ke bahu karena iritasi diafragma oleh
hemoperitoneum,
Keadaan umum menurun, pingsan
Tekanan darah menurun, nadi meningkat, tanda rangsangan
peritoneal (nyeri ketok, nyeri tekan, nyeri lepas, defance musculaire),
anemia
DIAGNOSIS
 1. anamnesis : amenorea, nyeri perut, perdarahan pervaginam
 2. pemeriksaan fisik : KU menurun, anemis, pada perdarahan dalam
rongga perut, tanda-tanda syok dapat ditemukan
 3. pemeriksaan ginekologi : tanda-tanda kehamilan muda, nyeri
pergerakan serviks (+), perbesaran uterus, tumor disamping uterus,
kavum douglasi menonjol dan nyeri raba (hematokel retrouterina),
suhu naik (susah dibedakan dengan pid)
 4. pemeriksaan penunjang :
a). HGB serial (perdarahan), leukositosis (infeksi)
b). B-HCG (urin dan serum) Pemeriksaan β-hCG serum secara
berkala untuk membedakan suatu kehamilan normal atau
tidak dan memantau resolusi kehamilan ektopik setelah terapi
DIAGNOSIS

c). Kuldosintesis (adanya perdarahan dalam rongga perut)

d). USG transvaginal (kantong gestasi berukuran 1-3 mm atau lebih
besar, terletak eksentrik di uterus, dan dikelilingi oleh reaksi
desidua-korion), USG abdomen (kantung gestasi diluar uterus
dengan denyut jantung janin, cairan bebas dalam rongga
peritoneum terutama dalam kavum douglasi)
e). Laparoskopi (Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu
diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil
penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan)
f). Laparotomi (pada hemodinamik tidak stabil)
DIAGNOSIS BANDING

 Infeksi Pelvis
 Abortus imminens atau insipiens
 Ruptur korpus luteum
 Torsi kista ovarium
 Appendisitis
PENATALAKSANAAN

Prinsip dasar penatalaksaan kehamilan ektopik terganggu

 Perdarahan sedini mungkin dihentikan
 Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga
abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan
 memberikan transfusi darah dan pemberian cairan untuk
mengoreksi anemia dan hipovolemia
PENATALAKSANAAN
Terapi medikamentosa :
*) Methotrexate
- Dosis tunggal 50mg/m2 i.m
- Dosis multiple 1mg/kg i.m (pada hari pertama, ke-3, 5, dan hari
ke-7). Pada terapi dengan dosis multipel ditambahkan leukovorin
0.1 mg/kg i.m
*) Actinomycin
intravena selama 5 hari pada pasien dengan kegagalan terapi
methotrexate
*) Larutan Glukosa Hiperosmolar
Injeksi larutan glukosa hiperosmolar per laparoskopi juga
merupakan alternatif terapi medis kehamilan tuba yang belum
terganggu. Diberikan pada hari ke-2, 4, 6 dan 8.
PENATALAKSANAAN
Terapi bedah :
1). Salpingektomi
Indikasi : -Kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu),
- Pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif,
- Terjadi kegagalan sterilisasi,
- Telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya,
- Pasien meminta dilakukan sterilisasi,
- Perdarahan berlanjut pascasalpingotomi,
- Kehamilan tuba berulang,
- Kehamilan heterotopik, dan
- Massa gestasi berdiameter lebih dari 5 cm.
2). Salpingostomi (mengangkat ovum yang berdiameter < 2 cm dan berlokasi di
1/3 distal tuba fallopii)
3). Salpingotomi (pada salpingotomi insisi dijahit kembali)
4). Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi
PENATALAKSANAAN

 5). Salphingoovorektomi (untuk kehamilan di ovary)

 6). Histerectomi (untuk kehamilan di serviks)
PROGNOSIS

 Kehamilan ektopik terganggu yang berlokasi di tuba pada

umumnya bersifat bilateral. Sebagian ibu menjadi steril (tidak dapat
mempunyai keturunan) setelah mengalami keadaan tersebut
diatas, namun dapat juga mengalami kehamilan ektopik
terganggu lagi pada tuba yang lain
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
 Nama : NC
 Usia : 27 Tahun
 Agama : Islam
 Status perkawinan : Menikah
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Pahlawan, RT/RW(003/001) Kembangan
Sekaran JATIM
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Pembayaran : Umum
 MRS : 16 Oktober 2017 (Pukul 04:35 WITA)
 Keluar MRS : 20 Oktober 2017
ANAMNESIS
Keluhan utama
Nyeri perut (+) sejak 1 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke UGD Triage Obstetri dan Ginekologi RSUP
Sanglah dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dikatakan oleh pasien seperti nyeri
menstruasi dan nyeri dirasakan menetap. Nyeri juga dikatakan
merambat keseluruh permukaan perut. Nyeri bertambah dengan
perubahan posisi. Pasien mengatakan tidak ada keluhan demam,
mual atau muntah. Pasien memiliki riwayat keputihan. Riwayat pingsan
dan pendarahan pervaginam disangkal oleh pasien.
Pasien mengeluhkan terlambat haid dan sudah melakukan cek
kehamilan sendiri menggunakan test kehamilan dengan hasil positif
(September 2017)
ANAMNESIS
Riwayat Menstruasi
Pasien mendapat haid pertama (menarche) pada usia 14 tahun
dengan siklus hampir teratur setiap bulan, kurang lebih setiap 28 hari
sekali, terkadang maju atau mundur 2-3 hari. Durasi haid dalam satu
periode adalah 3-5 hari dengan volume (30-40cc). Keluhan pada saat
haid disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan hari pertama haid terakhir
(HPHT) pada tanggal 18/08/2017
Riwayat Obstetri
Hamil ini merupakan kehamilan pertama bagi pasien.
Riwayat Ante Natal Care
Pasien tidak pernah control ANC ke bidan ataupun dokter. Pasien
sudah pernah melakukan cek kehamilan sendiri dengan hasil positif.
Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak pernah menggunakan AKDR/ kontrasepsi.
Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya. Pasien memiliki riwayat operasi appendiks pada tahun
2004 di Lambongan. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma dan
penyakit jantung disangkal oleh pasien. Pasien tidak memiliki riwayat
alergi obat ataupun makanan.
Riwayat Sosial dan Keluarga
Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Merokok dan minum minuman
beralkohol disangkal oleh pasien. Pasien tidak melakukan
pembayaran melalui BPJS.
Pemeriksaan Fisik

Status Present
 Keadaan umum : Sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Temp. axilla : 36,5oC
 Tinggi badan : 152 cm
 Berat badan : 53 kg
 IMT : 21,94 kg/m2
Pemeriksaan Fisik

Status General
Kepala : Normocephali
Mata : Anemis (+/+), Ikterus (-/-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : ~ Status ginekologi
Ekstremitas : Akral hangat : Ekstremitas atas +/+
Ekstremiitas bawah +/+
Edema : Ekstremitas atas - /-
Ekstremiitas bawah - /-
Pemeriksaan Fisik

Status Ginekologi
Abdomen
Inspeksi : distensi perut (+), luka bekas operasi (+) di area Mc Burney
Palpasi : Fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan (+) diseluruh region
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Vagina
Inspekulo : Fluksus (+), Fluor (-), pembukaan serviks (-), livide (+)
Vt : Fluksus (+), Fluor (-), pembukaan serviks (-), slinger pain (+),
AP Massa +/-, nyeri +/+, CD Bulging (+), CuRF b/c > normal
Hasil Pemeriksaan Penunjang

Bleeding time (BT), Clotting time (CT), Darah lengkap (DL), PPT, APTT
WBC : 20,71 x 103/uL (4,1-11)
HGB : 11,22 g/dl (12-16)
HCT : 41,14 % (36-46)
PLT : 537,80 x 103/uL
MCV : 85,09 fL (80-100)
MCHC : 31,52 g/dl (31-36)
MCH : 26,82 pg (26-34)
PPT : 14,1 detik (10,8-14,4)
INR : 1,5 (0,9-1,1)
APTT : 30,30 detik (24-46)

PP tes (+)
USG
Kesan :
- Blass isi kosong
- Tampak uterus AF
- Tidak tampak GS Intra/Ekstrauteri
- Massa adnexa (-)
- Free Fluid (+)
Diagnosis
Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Penatalaksanaan
- MRS
- IVFD RL 20 tpm
- Laparotomi cito (pre-op):
* Inform consent dan persetujuan tindakan
* Siapkan darah packet red cell (PRC) 4 kantong
* Antibiotik profilaksis
* Dover cateter
* Konsul anestesiologi

Monitoring
Keluhan dan tanda vital
KIE

Menjelaskan keadaan pasien kepada pasien dan keluarga pasien

bahwa pasien mengalami kehamilan diluar kandungan yang sudah
pecah sehingga direncanakan akan dilakukan tindakan operasi untuk
mengangkat kandungan yang pecah tersebut.

Menjelaskan rencana tindakan dan risiko yang dapat terjadi pada

pasien.

Menjelaskan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang

dilakukan kepada pasien.
PEMBAHASAN
Faktor risiko terjadinya KET antara lain adalah kerusakan dan disfungsi
tuba, riwayat operasi, riwayat sterilisasi, riwayat infeksi, riwayat
penggunaan hormon progesterone, AKDR, riwayat kehamilan ektopik
sebelumnya, umur tua, dan perokok.
Pada pasien ini terjadi implantasi pada omentum yang berasal dari
fimbriae tuba uterine dekstra, pasien memiliki riwayat operasi appendiks
pada tahun 2004, riwayat operasi inilah yang diduga sebagai salah satu
faktor resiko terjadinya KET pada pasien ini.

Keluhan KET pada umumnya berupa amenorea, nyeri perut, hampir

diseluruh region, perdarahan pervaginam, adanya keluhan
gastrointestinal, nyeri saat menarik nafas, sesak, dan pusing.
Pada kasus ini pasien memiliki keluhan berupa amenorea, pendarahan
pervaginam sejak MRS, nyeri perut bawah, merambat ke seluruh region
abdomen, mual dan muntah. Gejala-gejala yang dimiliki pasien serupa
dengan gejala-gejala KET pada umumnya, sehingga pada anamnesis
sudah bisa dicurigai pasien menderita KET.
PEMBAHASAN
Pada pemeriksaan fisik umumnya ditemukan anemia, nyeri tekan
abdomen, pembesaran pada uterus, dan pada pemeriksaan VT
ditemukan nyeri goyang porsio, forniks posterior menonjol dan nyeri
pada penekanan.
Pada kasus ini, pemeriksaan fisik pasien ditemukan pasien lemas dan
tampak kedua konjungtiva berwarna pucat, nyeri tekan abdomen
seluruh region, dan hasil pemeriksaan VT menunjukkan vulvovagina
normal, tidak ada pembukaan serviks, nyeri goyang portio(+), forniks
posterior agak menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran
darah (+) berwarna merah kehitaman. Pemeriksaan fisik pada pasien
ini juga mengarah kepada pemeriksaan fisik KET pada umumnya.
Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang sudah dilakukan
pasien lebih condong dengan diagnosis KET
PEMBAHASAN
Diagnosis banding untuk pasien ini berupa:
1.) Abortus imminen, dimana pada abortus imminen ditemukan
pendarahan dari vagina dan janin masih berada dalam kandungan.
2.) Ruptur Kista Corpus Luteum, memiliki nyeri perut yang serupa
dengan KET, pendarahan dari vagina, dan lemas. Perbedaan pada
evaluasi b-HCG. Pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan b-HCG.
PEMBAHASAN
Sebelum dibawa ke RSUP Sanglah pasien sempat melakukan
pemeriksaan USG di klinik setempat, dengan hasil :
uterus AF dengan ukuran 6.5cm, gestational sac (+) extrauterine, dan
didiagnosis dengan gangguan kehamilan ektopik.
Pasien disarankan ke RSUP Sanglah. Saat pasien tiba di IGD RSUP Sanglah,
pasien mengalami perdarahan pervagina berupa bercak bercak.
Pasien segera di USG kembali di RSUP Sanglah dengan hasil :
Blass isi kosong, free Fluid (+), tampak uterus AF, tidak tampak gestational
sac intra/ekstrauteri, massa adnexa (-).
Diagnosis KET pada umumnya dapat ditegakkan dengan ditemukannya
gestational sac pada extrauterine. Pada pasien ini pemeriksaan USG sudah
dilakukan sebanyak 2 kali, dimana gestasional sac positive ditemukan
dalam hasil USG pertama yang dilakukan di klinik, namun gestational sac
tidak ditemukan/(-) pada pemeriksaan USG kedua yang dikerjakan di RSUP
Sanglah. Didukung dengan adanya perdarahan pervaginam saat MRS,
maka pasien ini dapat didiagnosis dengan rupture tuba fallopii ec KET.
PEMBAHASAN

Pasien segera dilakukan pembedahan laparotomi, dan

dikarenakan tuba fallopii pasien sudah ruptur maka dilakukan operasi
salpingektomi. Pasien harus dimonitor kadar HGB karena terjadi
pendarahan. Kondisi ruptur tuba fallopii inilah yang membuat kasus ini
sebagai kasus emergensi
SIMPULAN
Kehamilan ektopik terganggu adalah setiap kehamilan yang terjadi di
luar kavum uteri dan merupakan keadaan emergensi yang menjadi
penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama.
Tempat tersering mengalami implantasi ekstrauterin adalah pada tuba
Falopii (95%).
Pasien Ny.NC, 27 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bawah,
perdarahan pervaginam (+) sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang di tegakkan diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu,
diputuskan untuk dilakukan Laparotomi, dan ditemukan kehamilan
ektopik terganggu di pars ampullaris tuba fallopii. Diputuskan untuk
dilakukan salpingektomi dekstra.
Pasien dipulangkan dengan kondisi baik dan disarankan kontrol ke
poliklinik kandungan. Secara umum, alur penegakkan diagnosis dan
penatalaksaan sudah tepat.
TERIMA KASIH