Nama NIM Pembimbing

: Ika Yulianti Wulansari :1102008119 : Dr. Hardiansyah, SpOG

 Kejadian ruptur uterus pada seorang ibu hamil atau sedang bersalin masih merupakan suatu bahaya besar yang mengancam jiwa ibu hamil dan janin yang berada dalam kandungannya. Kematian ibu dan anak akibat ruptur uterus masih tergolong tinggi.

Insidens dan angka kematian yang tinggi dapat kita jumpai di negaranegara yang sedang berkembang, seperti Afrika dan Asia.

Ruptur Uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miometrium. Ruptur uteri, dapat meluas ke seluruh dinding uterus dan isi uterus tumpah ke seluruh rongga abdomen (komplet), atau dapat pula ruptur hanya meluas ke endometrium dan miometrium, tetapi peritoneum di sekitar uterus tetap utuh (inkomplet). Pada dehisens (regangan) dari parut bekas bedah sesar kantong ketuban juga belum robek, tetapi jika kantong ketuban ikut robek maka disebut telah terjadi ruputura uteri pada parut

A. Ruptur jaringan parut uterus 1. Jaringan parut seksio sesarea ( merupakan penyebab terbanyak) 2. Riwayat kuretase atau perforasi uterus 3. Trauma abdomen B. Persalinan yang terhambat akibat disproporsi cephalopelvik C. Stimulasi yang berlebihan pada uterus pada induksi persalinan 1. Pematangan serviks ( Misoprostol atau Dinoprostone) 2. Penggunaan kokain pada masa kehamilan D. Faktor-faktor lain 1. Peregangan uterus yang berlebihan 2. Amnioinfusion 3. Neoplasia Trofoblastik Gestasional 4. Pelepasan plasenta yang sulit secara manual E. Penemuan yang tidak berhubungan dengan ruptura uteri 1. Infus oksitosin dengan dosis berlebihan 2. Kontraksi 5x atau lebih dalam 10 menit 3. Kontraksi tetanik selama lebih dari 90 detik

 Menurut
Cedera

waktu terjadinya

atau Anomali Uterus yang Terjadi Sebelum Kehamilan Sekarang Cedera atau Kelainan Uterus Selama Kehamilan Sekarang
Menurut
Korpus SBR Serviks

lokasinya

uteri

uteri Kolpoporeksiskolporeksis

 Menurut

robeknya peritoneum

Kompleta Inkompleta

Menurut
Ruptur

etiologinya

uteri spontanea Ruptur uteri violenta Ruptur uteri bekas sectio

Menurut
Ruptur

gejala klinisnya

uteri imminens Ruptur uteri sebenarnya.

1. Robekan spontan pada rahim yang utuh Ruptur uteri spontan ialah ruptur uteri yang terjadi pada uterus yang utuh (tanpa jaringan parut). Faktor utama yang menjadi penyebab hal ini ialah persalinan yang tidak maju karena adanya hambatan, misalnya panggul sempit (CPD), hidrosefalus, janin letak lintang, dan sebagainya. Ruptur uteri terjadi saat regangan terus bertambah melampaui kekuatan jaringan miometrium. Pada multipara, pada miometriumnya sudah banyak terdapat jaringan ikat yang menyebabkan kekuatan dinding uterus menjadi kurang, sehingga regangan yang sedikit lebih mudah menimbulkan robekan. Pemberian oksitosin dalam dosis yang terlampau tinggi, atau atas indikasi yang tidak tepat

 2.

Robekan Violent

Ruptur

uteri traumatik merupakan ruptur uteri yang disebabkan oleh trauma. Hal ini dapat terjadi karena pasien jatuh, kecelakaan lalu lintas seperti tabrakan, dan lain sebagainya. ruptur uteri traumatik jarang terjadi karena otot uterus cukup kuat untuk menahan trauma yang berasal dari luar. Kausa lain ruptur uteri traumatik adalah persalian dengan forceps yang sulit, ekstraksi bokong, dan pembesaran janin yang tidak lazim, misalnya pada hidrosefalus.

3. Robekan bekas luka sectio Diantara jenis parut bekas seksio sesarea, parut yang terbentuk post seksio sesarea tipe klasik lebih sering menyebabkan ruptur uteri dibandingkan bekas parut seksio sesarea tipe profunda. Perbandingan insidensinya ialah 4:1. Karena luka pada segmen bawah uterus menyerupai daerah uterus yang lebih tenang, dan dalam masa nifas dapat sembuh dengan baik, sehingga jaringan parut yang terbentuk setelah masa penyembuhan menjadi lebih kuat dibandingkan dengan jaringan parut yang terbentuk pada post seksio sesarea tipe klasik. Ruptur luka bekas SC klasik sudah dapat terjadi pada akhir kehamilan sedangkan luka bekas SC profunda biasanya baru terjadi dalam persalinan. Ruptur pada bekas luka SC sering sukar didiagnosa : tidak ada gejala yang khas. Mungkin hanya ada perdarahan yang lebih dari perdarahan pembukaan atau perasaan nyeri pada daerah bekas luka. Karena itu, ruptur semacam ini disebut silent rupture. Hal ini disebabkan karena biasanya ruptur pada bekas sectio terjadi sedikit demi sedikit, lagipula perdarahan pada ruptur bekas luka SC profunda terjadi reperitoneal hingga tidak menyebabkan gejala perangsangan peritoneum.

Rumus mekanisme terjadinya ruptur uteri:

R = H + O
dengan keterangan, yakni:

R = Ruptur H = His Kuat (tenaga)

O = Obstruksi (halangan)

Ruptur uteri karena bagian depan tidak maju memberikan ancaman robekan rahim, sedangkan ruptura pada dinding lemah, hydrocephalus, pemberian pitocin dan ruptur yang violent tidak memberikan gejala ancaman robekan rahim. Gejala ancaman robekan rahim : 1. Lingkaran Bandl tinggi, mendekati pusat dan naik terus 2. Kontraksi rahim kuat dan terus menerus 3. Penderita gelisah, nyeri diperut bagian bawah, juga diluar his. 4. Pada palpasi, SBR nyeri (diatas simfisis) 5. Ligamen rotunda tegang, juga diluar his 6. DJJ biasanya tidak ada atau tidak baik karena anak mengalami asfiksia disebabkan kontraksi dan retraksi rahim yang berlebihan 7. Urin mengandung darah karena VU teregang atau tertekan Jika keadaan ini berlanjut maka terjadilah ruptur uteri; karena itu gejala-gejala ancaman robekan rahim merupakan indikasi untuk menyelesaikan persalinan, dengan perforasi atau dekapitasi pada anak mati, di SC pada anak hidup.

 Gejala

yang bisa didapatkan pada pasien dengan ruptur uteri adalah :

1.Penderita pucat dan perdarahan vaginal;

2. Pada saat terjadi ruptur penderita kesakitan sekali dan merasa ada robekan di perutnya; 3. gejala kolaps dan kemudian syok.

Tanda pada pemeriksaan adalah: Penderita pucat; Tachicardi; Perdarahan vaginal; Dapat diraba jelas bagian-bagian janin langsung di bawah dinding perut; Perut kembung, kadang-kadang defance muscular dan pada keadaan ini janin sukar diraba; Dapat ditemukan uterus sebagai benda sebesar kepala bayi di samping bagian janin; Denyut jantung janin negatif; His berhenti; Diantara korpus dan SBR nampak lingkaran Bandl sebagai lekukan melintang yang bertambah lama bertambah tinggi, menunjukan SBR yang semakin tipis dan teregang. Tanda-tanda adanya cairan bebas dalam kavum peritonii; Pada pemeriksaan vaginal bagian bawah janin tidak teraba lagi atau teraba tinggi dalam jalan lahir. Kadang robekan dapat diraba, demikian pula usus pada rongga perut melalui robekan

Identitas Pasien: Nama, Usia, Status, Pendidikan Status Kesehatan: Keluhan utama, Riwayat persalinan lalu, Riwayat ANC.

Pemeriksaan Fisik:

Anamnesis dan inspeksi: pada suatu his yang kuat sekali, pasien merasa kesakitan yang luar biasa, menjerit seolah-olah perutnya sedang dirobek. Pasien kemudian menjadi gelisah, takut, pucat, keringat dingin, bahkan bisa kolaps, pernafasan menjadi dangkal dan cepat, haus, muntah-muntah, syok, nadi kecil dan cepat, TD menurun bahkan menjadi tidak teratur, perdarahan pervaginam, terkadang timbul perasaan nyeri yang menjalar ke tungkai bawah dan bahu, kontraksi uterus biasanya hilang, perut kembung dan paralisis usus.

Palpasi teraba krepitasi pada kulit perut, bila janin sudah keluar dari kavum uteri (berada di rongga perut), maka teraba bagian-bagian janin langsung dibawah kulit perut, dan disampingnya terkadang teraba uterus sebagai suatu bola keras dengan ukuran sebesar kelapa, nyeri tekan pada perut, terutama pada bagian yang robek.

Auskultasi DJJ tidak terdengar beberapa menit setelah ruptur.

 Pemeriksaan

dalam Kepala janin yang tadinya sudah jauh turun ke bawah, dengan mudah dapat didorong keatas, dan ini disertai keluarnya darah pervaginam yang agak banyak. Jika rongga rahim sudah kosong dapat diraba robekan pada dinding rahim, bahkan dapat diraba pula usus, omentum, dan bagianbagian janin. Jika jari tangan yang berada di dalam ditemukan dengan jari luar, maka terasa seperti dipisahkan oleh bagian yang tipis sekali dari dinding perut. Fundus uteri juga dapat diraba.

Keselamatan wanita yang mengalami ruptur uteri paling sering bergantung pada kecepatan dan efisiensi dalam mengoreksi hipovolemia dan mengendalikan perdarahan. Perlu ditekankan bahwa syok hipovolemik mungkin tidak bisa dipulihkan kembali dengan cepat sebelum perdarahan arteri dapat dikendalikan, karena itu keterlambatan dalam memulai pembedahan tidak akan bisa diterima. Bila keadaan umum penderita mulai membaik, selanjutnya dilakukan laparotomi dengan tindakan jenis operasi: Histerektomi, baik total maupun subtotal. Histerorafia, yaitu tepi luka dieksidir lalu dijahit sebaik-baiknya. Konservatif, hanya dengan tamponade dan pemberian antibiotik yang cukup. Tindakan aman yang akan dipilih, tergantung dari beberapa faktor, antara lain: Keadaan umum Jenis ruptur, inkompleta atau kompleta Jenis luka robekan Tempat luka Perdarahan dari luka Umur dan jumlah anak hidup Kemampuan dan keterampilan penolong

IDENTITAS

Data Pasien Data Suami Nama: Ny.U/ SMA Nama : Tn. S/SMA Umur : 30 tahun Umur : 33 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : wiraswasta Agama : Islam Agama : Islam Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Alamat : Jl. Kapten Samadikun No 7 Rt 03/ 11, Kesenden, Kejaksan

Tanggal masuk RS : 03-06-2013

Waktu Rujukan : Pkl 09.55 WIB : Bidan Tutut

Keterangan rujukan : G2P1A0 parturien aterm kala I fase laten dengan riwayat SC 3 tahun yang lalu

Keluhan Utama

: Mulas-mulas

Riwayat Penyakit Sekarang Seorang wanita berumur 30 tahun G2P1A0 merasa hamil 9 bulan dan masih merasakan gerakan janin datang ke RS Gunung Jati dengan keluhan mulas-mulas sejak 9 jam SMRS. Pasien merupakan rujukan dari Bidan Tutut dengan keterangan rujukan : G2P1A0 parturien aterm kala I fase laten dengan riwayat SC 3 tahun yang lalu. Sembilan jam SMRS, os mulai merasakan mulas-mulas. Semakin lama mulas dirasakan semakin sering. Os menyangkal sudah keluar airair. Lima jam SMRS, os memutuskan untuk memeriksakan diri ke bidan. Menurut hasil pemeriksaan bidan, os sudah mengalami pembukaan 1 cm. Bidan memutuskan untuk merujuk ke rumah sakit dengan alasan riwayat SC 3 tahun yang lalu. Pada pukul 09.55 os tiba di VK RSUD Gunung Jati.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit seperti asma, hipertensi, diabetes melitus serta alergi disangkal oleh pasien.

Riwayat Operasi Riwayat SC dan miomektomi 3 tahun yang lalu atas indikasi kehamilan dengan mioma uteri

Riwayat Pernikahan Pasien mengaku ini pernikahan yang pertama dengan lama pernikahan 5 tahun.

Riwayat Obstetri
NO
1. 2.

KEHAMILAN/PARTUS
Laki-laki/ SC/aterm/2800 gram Sekarang

UMUR
3 tahun Sehat

KEADAAN ANAK

KET

Kehamilan Sekarang Hari pertama haid terakhir (HPHT) Hari perkiraan lahir (HPL)

: 20-09-2012 : 27-06-2013

Riwayat ANC Kurang lebih lima kali dengan Bidan Tutut.

Keadaan Umum Tanda-tanda Vital

: Sedang : Tekanan Darah: 120/80 mmHg Frekuensi Nadi : 88 kali/menit Frekuensi Nafas : 22 kali/menit Suhu : 36,8C

Tinggi Badan: 156 cm Berat Badan : 57 kg Konjungtiva Anemis : Tidak Konjungtiva Ikterik : Tidak Mammae : Simetris, hiperpigmentasi aerola mammae, papilla mammae menonjol Jantung : BJ I/II reguler Murmur(-) Gallop (-) Paru-paru : Vesikuler dikedua lapang paru. Rhonki(-/-) Wheezing(-/-) Edema : tidak ada

Pemeriksaan Luar Tinggi Fundus Uteri : 30 cm TBJ : 2945 gram Letak Anak : Memanjang, puka, preskep DJJ : 148 x/menit His : 1x/10 ->15 Pemeriksaan Dalam Vulva/vagina : Tidak ada kelainan Porsio : Tebal lunak Pembukaan : 1-2 cm Selaput ketuban : (+) Bagian terendah : Kepala, masih tinggi

Leukosit : 19,5 x 103/mm3 Eritrosit : 3,81 x 106/mm3 Hemoglobin: 10, 6 gr/dL Hematokrit : 27, 9 % Trombosit : 201 103/mm3

MCV MCH MCHC MPV FDW

: : : : :

84 m3 27,9 pg 33,2 gr/dL 7,9 m3 13, 8 %

G2P1A0 parturient aterm (36-37 minggu) kala 1 fase laten dengan riwayat SC 3 tahun yg lalu

Seorang wanita berumur 30 tahun G2P1A0 merasa hamil 9 bulan dan masih merasakan gerakan janin datang ke RS Gunung Jati dengan keluhan mulas-mulas sejak 9 jam SMRS. Pasien merupakan rujukan dari Bidan Tutut dengan keterangan rujukan : G2P1A0 parturien aterm kala I fase laten dengan riwayat SC 3 tahun yang lalu. Sembilan jam SMRS, os mulai merasakan mulas-mulas. Semakin lama mulas dirasakan semakin sering. Os menyangkal sudah keluar air-air. Lima jam SMRS, os memutuskan untuk memeriksakan diri ke bidan. Menurut hasil pemeriksaan bidan, os sudah mengalami pembukaan 1 cm. Bidan memutuskan untuk merujuk ke rumah sakit dengan alasan riwayat SC 3 tahun yang lalu. Riwayat penyakit asma, hipertensi, DM dan alergi disangkal. Pasien mengaku pernah operasi SC+miomektomi 3 tahun yang lalu atas indikasi kehamilan dengan mioma uteri. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 88 kali/menit, frekuensi nafas 22 kali/menit, suhu 36,8C. Status general dalam batas normal. Pada pemeriksaan obstetri ditemukan tinggi fundus uteri 30 cm, his 1x/10 selama 15, denyut jantung janin 148 kali/menit. Diagnosa sementara G2P1A0 parturient aterm (36-37 minggu) kala 1 fase laten dengan riwayat SC 3 tahun yg lalu. Pasien dikonsulkan ke Dr. Samsudin, Sp.OG dan mendapat terapi duvadilan drip 1 ampul dan rencana SC jam 15.00.

Jam
10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00

His
1x/1015 1x/1015 2x/1020 2x/1020 2x/1025 2x/1025

DJJ
136x/menit 138x/menit 144x/menit 136x/menit 140x/menit 138x/menit

TD
120/80mmHg 120/80mmHg 110/80mmHg 120/70mmHg 120/80mmHg 120/80mmHg

N
88x/menit 86x/menit 82x/menit 84x/menit 80x/menit 80x/menit

RR
21x/menit 23x/menit 20x/menit 20x/menit 22x/menit 21x/menit

T
37,3C 36,9C 37,0C 36,7C 36,7C 36,9C

Pk 15.30 Dilakukan tindakan SC di kamar operasi IGD RSUD Gunung Jati oleh dr. Samsudin, SpOG. Operasi berlangsung satu setengah jam, dimulai pukul 15.30 sampai pukul 17.00. Anestesi secara spinal dengan menggunakan obat bupivacain. Laporan operasi : Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya. Dilakukan insisi pfaennstill Peritoneum dibuka tampak uterus sebesar gravid aterm Dilakukan SCTP Dilahirkan anak dengan menarik kepala, bayi lahir pukul 15.45 dengan jenis kelamin perempuan, berat badan 2800 gram, panjang badan 49 cm, dengan nilai APGAR 6 5 8. Tidak ditemukan adanya kelainan. Cairan ketuban jernih. Pada saat menarik kepala bayi, terjadi ruptur pada bekas sc yang dulu. Luka uterus dijahit 2 lapis dengan menggunakan chromic cat gut no 2 dan diperkuat dengan atramat Dilakukan reperitonealisa Dilakukan sterilisasi pomeroy Dipasang drain subkutis Kulit dan fascia dijahit secara jelujur dengan polygliconic

04-06-2013 S : Luka operasi masih sakit O : Keadaan umum sedang TD :120/80 mmHg HR : 84 x/mnt RR : 20 x/mnt t : 36,7C Mata CA -/Mammae simetris, papilla mammae menonjol, ASI (-) Thorax cor BJ I/II regular M(-) G (-) Pulmo Vesikuler dikedua lapang paru Rhonki dan Wheezing -/Abdomen TFU 2 jari dibawah pusat Lochea rubra (+) A : P2A0 post SCTP dengan ruptur uteri dan post mow hari pertama P : Observasi tekanan darah, frekuensi nafas, frekuensi nadi dan suhu. Terapi: - cefotaxim 3x1 -metronidazole 3 x 500mg -ketorolac 2x1

05-06-2013 S : Luka operasi masih sakit O : Keadaan umum sedang TD :120/80 mmHg HR : 85 x/mnt RR : 22 x/mnt t : 37,1C Mata CA -/Mammae simetris, papilla mammae menonjol, ASI (+) Thorax cor BJ I/II regular M(-) G (-) Pulmo Vesikuler dikedua lapang paru Rhonki dan Wheezing -/Abdomen TFU 2 jari dibawah pusat Lochea rubra (+) A : P2A0 post SCTP dengan ruptur uteri dan post mow hari kedua P : Observasi tekananan darah, frekuensi nafas, frekuensi nadi dan suhu. Terapi lanjutkan

Hasil laboratorium : Leukosit : 11,6 x 103/mm3 Eritrosit : 4,20 x 106/mm3 Hemoglobin : 11, 7 gr/dL Hematokrit : 34,2 % Trombosit : 240 103/mm3

MCV MCH MCHC MPV FDW

: : : : :

84 m3 27,9 pg 33,2 gr/dL 7,9 m3 13, 8 %

06-06-2013 S :O : Keadaan umum baik TD :110/70 mmHg HR : 82 x/mnt RR : 22 x/mnt t : 36,6C Mata CA -/Mammae simetris, papilla mammae menonjol, ASI (+) Thorax cor BJ I/II regular M(-) G (-) Pulmo Vesikuler dikedua lapang paru Rhonki dan Wheezing -/Abdomen TFU 2 jari dibawah pusat Lochea rubra (+) A : P2A0 post SCTP dengan ruptur uteri dan post mow hari ketiga P : Rencana pulang

Berdasarkan anamnesa didapatkan bahwa pasien berinisial Ny. U berusia 30 tahun G2P1A0 datang dengan keluhan mulas-mulas. Gerak janin masih dirasakan. Kehamilan ini merupakan kehamilan yang kedua dalam pernikahan pertama yang sudah berlangsung selama 5 tahun. Berdasarkan HPHT tanggal 2009-2012, maka diperoleh taksiran partus 27-06-2013, dimana saat ini umur kehamilan pasien 36-37 minggu. Berdasarkan paparan kasus, didapatkan bahwa ruptur uteri terjadi pada saat proses persalinan berlangsung. Pada operasi sectio caesaria, saat menarik kepala bayi, terjadi robekan pada luka bekas sc tiga tahun yang lalu. Hal tersebut ditunjang dengan beberapa faktor resiko yang terdapat pada pasien, yaitu adanya riwayat seksio sesarea tiga tahun yang lalu, sehingga menghasilkan scar pada rahim. Selain itu pasien juga memiliki riwayat kehamilan dengan mioma uteri yang merupakan indikasi operasi sc terdahulu. Pasien tidak mengalami gejala robekan rahim. Karena itu, ruptur semacam ini disebut silent rupture. Hal ini disebabkan karena biasanya ruptur pada bekas sectio terjadi sedikit demi sedikit, lagipula perdarahan pada ruptur bekas luka SC profunda terjadi reperitoneal hingga tidak menyebabkan gejala perangsangan peritoneum. Diagnosa post operatif atau diagnosa definitif pada pasien ini berupa P2A0 post SCTP dengan ruptur uteri + post MOW. Diagnosa ini didapatkan dari operasi seksio sesarea dan operasi metode wanita yang dilakukan.

Ruptur uteri dapat terjadi sebagai akibat cedera atau anomali yang sudah ada sebelumnya, atau dapat menjadi komplikasi dalam persalinan dengan uterus yang sebelumnya tanpa parut. Akhir-akhir ini, penyebab ruptur uteri yang paling sering adalah terpisahnya jaringan parut akibat seksio sesarea sebelumnya.
Untuk mencegah timbulnya ruptura uteri pimpinan persalinan harus dilakukan dengan cermat, khususnya pada wanita yang pernah mengalami sectio sesarea atau pembedahan lain pada uterus.

Thanks. .