REFLEKSI KASUS

VAGINAL BIRTH AFTER

CAESARIAN
RSUD BANYUMAS
23 NOVEMBER 2015

NOVA YULI PRASETYO BUDI

11/317159/KU/14432

PEMBIMBING :
DR. IMANUDDIN, S, SP.OG
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. S
• Umur : 27 tahun
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Pendidikan : SD
• Alamat : Bantar 2/3 Jatilawang
• Tanggal masuk RS : 19 November 2015
 ANAMNESIS

• Kamis, 19 November 2015 pukul 11.50. Pasien

datang sendiri ke VK IGD dengan keluhan
kenceng2 sejak tanggal 18/2015 pukul 21.00 dan air
ketuban rembes sejak 19/11/2015 pukul 06.00.
Pasien riwayat datang ke Bidan dan dikatakan air
ketuban sudah rembes. PPV darah disangkal.
• Pasien mengatakan riwayat SC 5 tahun yang lalu.
 ANAMNESIS

• Riwayat menikah : 1 kali, lama 6 tahun

• Riwayat Obstetri :
I. 2010, aterm, SC a/i Induksi gagal
II. Hamil ini
HPHT :14/2/2015
HPL : 21/11/2015
UK : 39+5 mg
• Riwayat Menstruasi :
Menarche : 16 tahun.
Siklus : 28 hari, teratur
Durasi : 7 hari
Disminore : Tidak
• Riwayat penggunaan KB : Suntik
 ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Dahulu

Kejang, asma, hipertensi, DM dan jantung disangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat HT, kejang, DM, asma, dan jantung pada
keluarga disangkal
 RESUME ANAMNESIS

• Sekundigravida hamil aterm H 39+5 minggu

dengan KPD belum dalam persalinan.
 PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 19 September 2015 pukul 11.50 di VK IGD

• KU: Baik, CM, CA -/-, SI -/-
• Tanda Vital:
• TD 120/80 mmHg RR 20 x/menit
• HR 80 bpm, reguler Suhu afebris
• TB 160 cm BB 66 kg
• Peningkatan BB selama kehamilan : 10 Kg
• Bekas luka operasi SC tampak transversal
• Palpasi : Janin tunggal memanjang-preskep TFU 27 cm, pada fundus
teraba bokog, puka, bagian terbawah teraba kepala, kepala masuk
panggul. DJJ (+) 142 kpm. TBJ menurut hukum risanto : 125x27-880 = 2.495
gram
• PD : V/U tenang, dinding vagina licin, serviks tebal lunak dibelakang,
Pendataran 70%, pembukaan 1 jari, kepala turun di Hodge I,
denominator belum bisa dinilai. Selket (+). Tali pusat tidak teraba.
• Pasien pindah VK
 ASSESMENT

• Sekundigravida hamil aterm H 39+5 minggu inpartu

kala I laten dengan riwayat SC 5 tahun yll a/i induksi
gagal.
 MANAGEMENT DAN TERAPI

• Observasi KU/VS/DJJ/His
• Cek DR, HbSAg
• Evaluasi VT setiap 4 jam
 CATATAN PERKEMBANGAN
12.40 Pasien tiba di VK
12.50 Pasang IVFD
15.00 kenceng-kenceng semakin sering
KU : Baik, CM, tak anemis
TD : 120/80 mmHg
Evaluasi Ø 2 jari

16.30 Masuk Vicillin/iv

18.30 Ibu tampak ingin mengejan, kenceng-kenceng semakin sering
KU : Bai, CM, tak anemis
Evaluasi Ø lengkap, pasien dipindah ke Gin
18.45 Pimpin persalinan, episiotomi mediolateral sinistra, monitor KU/DJJ/His
19.30 Bayi lahir spontan JK P BB 3000 gr PB 47 cm
Injeksi oksitosin 10IU/im
MAK III
19.45 Plasenta lahir spontan kesan tak lengkap, dilanjutkan eksplor kesan
bersih.
Kontraksi uterus lembek, dilakukan KBI
Perineum ruptur grade II, Jahit dalam Continous interlocking
Jahit kulit Intrakutan
Prop: methergin 2A/im, Gastrul II oral/III rectal.
 FOLLOW UP 20/11/2015

• S `: Nyeri (-) perdarahan (+), lochia rubra (+) BAK (+)

on DC, BAB (-)
• Ku : baik, CM, 110/21
• A`: P2A0 PP spt NH1 VBAC
• P `: Monitor KU/VS/Perdarahan
• Inj. Ampicillin 1000mg/12j
• As. Mefenamat 3x500mg
• SF 1xI
• Bladder training
 FOLLOW UP 21/11/2015

• S : nyeri (-) perdarahan (-) lochia rubra (+), BAK

(+) BAB (-) mob (+), ASI (+)
• O : KU baik, CM, tak anemis
• TD : 120/80
• A : P2A0 pp spt NH2 VBAC
• P : Monitor KU/VS/Perdarahan
• Amoxicillin 3x500 mg
• As. Mefenamat 3x500 mg
• SF 1xI
• BLPL
 CLINICAL REASONING
VAGINAL BIRTH AFTER CAESARIAN DELIVERY
 PEMBAHASAN

• Definisi
• VBAC : Proses persalinan pervaginam setelah pernah
melakukan SC.
• TOLAC : Trial of labor after cesarean.
• Pendapat “once a caesarean, always a caesarean”
• 1988, peningkatan 25% cesarean delivery rate dari 5%
tahun 1970s.
• VBAC decreased during the past 10 years.
• Nevertheless, despite the known risks (0.5-1% rate of
uterine rupture), TOLAC remains an attractive option for
many patients and leads to a successful outcome in a
high proportion of cases.
 VBAC ?

Pada pasien yang memiliki riwayat operasi SC,

memiliki dua pilihan untuk persalinan selanjutnya,
yaitu :
• SC elektif

• Persalinan Pervaginam, yang di kenal dengan

vaginal birth after cesarean delivery (VBAC)
OUTCOMES OF INTEREST

VBAC

Succeed / Uterine
Berhasil rupture
 PRASYARAT VBAC

• Panduan dari American College of Obstretricians

and Gynecologist tahun 1999 dan 2004 :
• VBAC memerlukan kehadiran seorang dokter ahli
kebidanan, seorang ahli anastesi, dan staf yang
mempunyai keahlian dalam hal persalinan SC emergensi.
• Kamar operatif dan staf disiagakan, darah yang telah di-
crossmatch dan alat monitor DJJ harus tersedia.
 KEUNTUNGAN VBAC

Dibandingkan dengan SC elektif, VBAC memiliki

beberapa keuntungan seperti :
1. Tidak dilakukan operasi abdomen
2. Periode pemulihan yang lebih pendek
3. Menurunkan resiko infeksi
4. Menurunkan resiko perdarahan pasca persalinan
Jika pasien menginginkan anak yang lebih banyak,
VBAC dapat mengurangi resiko komplikasi yang
disebabkan oleh multiple SC seperti histerektomi,
injuri vesica urinaria, dan permasalahan pada
plasenta.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI VBAC

Teknik operasi sebelumnya.

Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen
bawah rahim transversal merupakan salah satu syarat
dalam melakukan persalinan pervaginam, dimana
pasien dengan tipe insisi ini mempunyai resiko ruptura
yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya. Bekas
seksio sesarea klasik, insisi T pada uterus dan komplikasi
yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya
laserasi serviks yang luas merupakan kontraindikasi
melakukan persalinan pervaginam.
Jumlah seksio sesarea sebelumnya
Jumlah SC >=2 tidak disarankan karena meningkatkan
resiko ruptur uteri 3-5x lebih tinggi
Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya
Rosenberg (1996) menjelaskan bahwa dengan pemeriksaan Ultra
sonografi USG trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat
diketahui ketebalan segmen bawah rahim . Ketebalan SBR ³ 4,5
mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah petanda parut yang
sembuh sempurna. Parut yang tidak sembuh sempurna didapat
jika ketebalan SBR < 3,5 mm. Oleh sebab itu pemeriksaan USG
pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam
memilih cara persalinan bekas seksio sesarea.
Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu.
Usia ibu
Usia ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun
sampai 34 tahun.
Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya
Riwayat persalinan pervaginam
Keadaan serviks pada saat inpartu
Induksi persalinan dengan misoprostol akan meningkatkan resiko
ruptura uteri pada wanita dengan bekas seksio sesarea.
 KRITERIA SELEKSI VBAC (AMERICAN COLLEGE OF
OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS,1999)

• Riwayat hanya pernah1 kali seksio sesarea dengan

insisi Segmen Bawah Rahim.
• Secara klinis panggul adekuat atau imbang
fetopelvik baik
• Tak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain
pada uterus
• Tersedianya tenaga yang mampu untuk
melaksanakan monitoring, persalinan dan seksio
sesarea emergensi.
• Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani
seksio sesarea darurat
 KONTRAINDIKASI VBAC
• Bekas seksio sesarea klasik
Pada wanita dengan bekas seksio sesarea klasik
sebaiknya tidak dilakukan persalinan pervaginam karena risiko
ruptura 2-10 kali dan kematian maternal dan perinatal 5-10 kali
lebih tinggi dibandingkan dengan seksio sesarea pada
segmen bawah rahim.
• Bekas seksio sesarea dengan insisi T
• Bekas ruptura uteri
• Bekas komplikasi operasi seksio sesarea dengan laserasi serviks
yang luas
• Bekas sayatan uterus lainnya di fundus uteri. Misalnya
miomektomi
• Cefalo Pelviks Disporposi yang jelas.
• Pasien menolak persalinan pervaginam
• Panggul sempit
• Ada komplikasi medis dan obstetrik yang merupakan kontra
indikasi persalinan pervaginam.
KOMPLIKASI VBAC – RUPTUR UTERI

• Tanda yang sering dijumpai pada ruptura uteri adalah denyut

jantung janin tak normal dengan deselerasi variabel yang
lambat laun menjadi deselerasi lambat, bradiakardia, dan
denyut janin tak terdeteksi. Gejala klinis tambahan adalah
perdarahan pervaginam, nyeri abdomen, presentasi janin
berubah dan terjadi hipovolemik pada ibu.
Tanda-tanda ruptura uteri adalah sebagai berikut :
• Nyeri akut abdomen
• Sensasi popping ( seperti akan pecah )
• Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan
Leopold
• Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung bayi
• Presenting parutnya tinggi pada pemeriksaan pervaginam
• Perdarahan pervaginam
 ANGKA KEBERHASILAN VBAC
MENURUT FLAMM
Untuk menentukan keberhasilan persalinan pervaginam setelah seksio
sesaria (VBAC:Vaginal Birth After Caesarean), dalam suatu penelitian
observasional yang melibatkan 5022 pasien, Bruce L. Flamm, MD dan
Ann M. Geiger, PhD membuat Admission Scoring System sebagai
berikut:
No Karakteristik Skor

1 Usia <40 tahun 2

2 Riwayat persalinan pervaginal :

- Sebelum dan sesudah SC 4
- Persalinan pervaginal sesudah SC 2
- Persalinan pervaginal sebelum SC 1
- Tidak ada 0
3 Alasan lain selain partus tak maju untuk SC terdahulu 1

4 Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di RS

dalam keadaan inpartu :
- 75% 2
- 25 – 75% 1
- < 25% 0
5 Dilatasi serviks > 4 cm 1
 ANGKA KEBERHASILAN VBAC
MENURUT FLAMM.
• Pasien ini
• Angka keberhasilan
Skor Angka keberhasilan adalah 64-67%
(%)
0-2 42-49
3 59-60
4 64-67
5 77-79
6 88-89
7 93
8-10 95-99
 GADJAH MADA VBAC SCORE
No Karakteristik Skor
1 Usia <40 tahun 2
Usia >40 tahun 1
2 Riwayat persalinan pervaginal :
- Pasca SC 2
- Sebelum SC 1
3 Indikasi SC
Selain stimulasi gagal 2
Stimulasi gagal 1
4 Usia kehamilan:
37-41 minggu 2
>41 minggu 1
5 Taksiran berat janin
<3500 gram 2
3500-4000 gram 1
6 Dilatasi serviks
>=4 cm 2
<4 cm 1
7 Konsistensi serviks
Lunak 2
Kaku 1
8 Penurunan kepala
Station 0 2
Station <0 1
• Total Gadjah Mada VBAC Score pada Pasien
adalah 11. Kemungkinan keberhasilan pervaginam
adalah 89,1%
Kemungkinan keberhasilan persalinan pervaginam
menurut Gadjah Mada VBAC Score :
• 8-10 = 0%
• 11-13 = 89,1 %
• 14-16 = 9,1%
 FAKTOR YANG MENURUNKAN
PROBABILITAS SUKSESNYA VBAC
• Decreased probability of success
• Fetal factors
• Gestational age > 40 weeks
• Macrosomia
• Increased neonatal birth weight (>4000 gr)
• Maternal factors
• Increased maternal age (>40 y/o)
• Maternal obesity
• Recurring indication (cephalopelvic disproportion, failed
second stage)
• Increased interpregnancy weight gain
• Preconceptional or gestational diabetes mellitus
• Short maternal stature
• Induction of labor
MOHON ASUPAN