Yogyakarta,[tanggal]Oktober2014

Perihal
:PermohonanPenurunanBiayaUangKuliahTunggal
Lampiran
:[contoh:3(tiga)halaman]

Yth.Prof.Dr.dr.TeguhAryandono,Sp.B(K)Onk.

DekanFakultasKedokteranUniversitasGadjahMada

diTempat

Yangbertandatangandibawahini:
nama

:
tempat,tangallahir
:
pekerjaan

:
alamat
:

merupakanorangtua/wali*)dari:
nama

:
NIM

:
fakultas/prodi
:

Isimencakup:
AlasanpengajuanpenurunanUKT

Disampaikan golongan UKT sekarang danUKTyangdiajukan(sesuaidenganpenghasilan

orangtua)
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapatdigunakansebagaimana
mestinya.AtasperhatianBapak,sayasampaikanterimakasih.

Mengetahui,
Orangtua/wali*)mahasiswa

Pemohon,

Namaorangtua/wali*)

Namamahasiswa

Tembusan
:
WakilDekanBidangAkademikdanKemahasiswaanFKUGM

Lampiranyangdisertakanmencakup :

Slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua(AyahdanIbu)ASLI,JANGANDISCAN,

terutamauntukyangsuratketeranganpenghasilanorangtua
FotokopiKartuKeluarga
FotokopiKTM
Buktisebagaipenerimabidikmisi(jikaada)
Suratketerangantidakmampu(jikaada)
danbuktibuktilainyangmendukung

Berkasberkas tersebutdikumpul paling lambatKamis,9Oktobe2014pukul12.00WIBdisekretariat

BEM FK UGM. Berkas masingmasing mahasiswa dimasukkan dalam satu amplopcokelatdandiberi
identitas(Nama,Prodi,NoHP)dibagianluarmap.