Pregestational Diabetes

M. Wicaksono Gilang R.
Pembimbing : dr. Imanuddin Sugihartomo, SpOG
Identitas
Nama: Ny. DM
No RM : 846xxx
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 26 thn
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Wlahar Wetan
Pendidikan : SMA
Status marital : Menikah
Status obstetri : G2P1A0
Masuk RS : 14/8/2018
Anamnesis
Keluhan Utama:
• Pasien post opname a/I PPI, Diabetes Mellitus, riwayat FAM.
• Keluhan kencang-kencang sudah jarang tanpa mengeluarkan
flek.

HPHT: 30 November 17
HPL: 6 September 2018
UK: 36+4 mgg
 Anamnesis
• Riwayat Obstetri
No Tahun Tempat UK Jenis Penolong Penyakit JK BBL

1 2012 RSU Aterm Spontan Bidan - LK 3900

BMS
2 Hamil ini

• Riwayat ANC: teratur di puskesmas oleh bidan

• Riwayat KB : Suntik selama 3 bulan
 Anamnesis
Riwayat Pernikahan :
I. 2011 – Sekarang
Riwayat sosioekonomi :
Tinggal serumah dengan suami dan 1 anak. Suami bekerja sebagai
pegawai swasta.
Riwayat Menstruasi
 Menarche 14 tahun, teratur, durasi 4-6 hari
Riwayat Penyakit Dahulu : jantung (-), asma (-), hipertensi (-), alergi
(-), DM (+), riwayat OP (+FAM Sinistra 2015), TBC(+ pada 2008)
Riwayat Penyakit Keluarga : jantung (-),asma (-), hipertensi (-), alergi
(-), DM (+ pada ibu), riwayat keganasan (-)
Tanda Vital

• KU : Baik, CM, emosi • TB : 151 cm

stabil • BB saat ini : 52 kg
• TD : 112/74 mmHg • BB sebelum hamil : 45 kg
• N : 84 kpm
• R : 20 kpm
• S : 36.5
Pemeriksaan Fisik
Kepala : normal
Mata : CA/SI -/-, mata cekung -, edema (-)
Hidung/telinga: discharge (-)
Lidah : bersih, tidak kemerahan/kotor
Leher : Lnn tidak teraba
Dada : simetris, kemerahan/pembesaran -/-
Jantung : S1-2 normal
Paru : vesikuler +/+, ronki (-/-), mengi (-/-)
Abdomen : Cembung, Supel, Bunyi usus (+) N, Nyeri tekan (-), turgor kulit
baik, Hati/lien tidak teraba
Ekstremitas : edema (-), akral hangat
Pemeriksaan Obstetrik
Pemeriksaan Luar
Pemeriksaan Leopold
I : TFU 28 cm, bokong
II: punggung kanan  DJJ 135 kpm
III:Kepala
IV:Konvergen
Pemeriksaan Obstetrik
Pemeriksaan Luar
Pemeriksaan Leopold
I : TFU 28 cm, bokong
II: punggung kanan  DJJ 135 kpm
III:Kepala
IV:Konvergen
Pemeriksaan Laboratorium
LABORATORIUM Hasil Nilai Normal
WBC 8.61 3.70-10.1
Neutrofil 72.36 39.30-73.70
Limfosit 17.63 18.00-48.30
Monosit 8.484 4.40-12.70
Eosinofil 1.014 0.60-7.30
Basofil 0.507 0.0-1.70
RBC 3.97 3.60-4.69
Hb 13.2 10.8-14.2
Hct 35.3 37.7-53.7
MCV 89.0 81.8-96.0
MCH 33.3 27.0-31.2
MCHC 37.4 31.8-35.4
PLT 120 155-366
Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium Hasil Nilai Normal

SGOT 11 0-50
SGPT 11 0-50
Albumin 2.8 3.4-5.0
BUN 4.0 7-18
Creatinin 0.55 0.6-1.30
Glucose 202 74-140
Pemeriksaan USG
• Janin tunggal
intrauterine
• Presentasi kepala
• DJJ (+)
• Plasenta di fundus
• Air ketuban cukup
• EFW 2.08 kg
Diagnosis
G2P1A0, H 36+4 mgg, Diabetes Mellitus

Plan
Kollab medis
Tablet Sulfas Ferrous 200 mcg/24 jam/oral
Tablet Kalk 500 mg/24 jam/oral
Diskusi
Pregestational Diabetes
Definisi

• Pregestational Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus (DM) is defined as a metabolic abnormality characterized by
elevated circulating glucose. In this type, DM already occurred before the
pregnancy. The diagnoses of diabetes and impaired glucose tolerance outside of
pregnancy are established on the basis of formal laboratory criteria.
• Gestational Diabetes Mellitus
The term “gestational” before “diabetes” means that the hyperglycemia is first
recognized or diagnosed during pregnancy If hyperglycemia is detected before 20
weeks, pregestational diabetes is probably present. The importance of screening
for GDM and treatment to optimize glycemic control to reduce hyperglycemia-
associated complications has been established
 Epidemiologi
• Prevalensi pregestational diabetes pada negara berpenghasilan
tinggi tetap meningkat
• Diabetes tercatat menjadi 4-6% komplikasi pada kehamilan di US
pada tahun 2013
• Di Indonesia, diabetes tercatat sebesar 3-5% angka kejadian dari
semua kehamilan, dengan didominasi oleh Gestational Diabetes
Mellitus
• Angka prevalensi pada Pregestational Diabetes Mellitus
mencapai 0.5% dari seluruh kehamilan
Faktor Resiko
• Obesitas
• Riwayat intoleransi glukosa
• Riwayat diabetes pada keluarga
• Hipertensi
• Kehamilan pada usia tua
 Patofisiologi
• DM tipe 1
Kerusakan sel beta pada pancreas yang dapat disebabkan oleh
infeksi virus dan penyakit autoimun  Turunnya produksi insulin 
Glukosa darah meningkat.
• DM tipe 2
Berat badan berlebih dan obesitas  akumulasi lipid pada jaringan
otot skelet dan liver  efek toxic  impaired insulin signaling 
resistensi insulin
Diagnosis
Konseling Prekonsepsi
Tujuan konseling prekonsepsi pada Pregestational Diabetes
1. Edukasi pasien
2. Penilaian kondisi medis pasien
3. Mengontrol gula darah (HbA1c<6% sebelum memulai kehamilan)
4. Suplementasi folic acid (400mcg) minimal 1 bulan sebelum memulai
kehamilan.
Asuhan Antenatal
A. Regulasi gula darah.
Yang paling penting selama perawatan kehamilan adalah regulasi glukosa darah.
Kadar glucosa yang diharapkan selama hamil :
• Kadar rata-rata 100 mg/dL
• Sebelum makan pagi < 95 mg/dL
• Sebelum makan siang, makan malam, sebelum tidur < 100 mg/dL
• 1 jam setelah makan < 140 mg/dL
• 2 jam setelah makan < 120 mg/dL

B. Diet

C. Olahraga
Olahraga intensitas menengahuptake otot skelet meningkatmenurunkan
kebutuhan insulin
Asuhan Antenatal
Manajemen
Target HbA1C  <6 mg/dL (ACOG) dan <6-6.5(ADA)

Pregestational Diabetes Mellitus Tipe 1

• 50% total dosis insulin sebagai Rapid acting insulin (e.g lispro/aspart)
sebelum setiap kali makan dengan dosis 15% unit dari BB dalam kg.
• 50% sebagai intermediate acting insulin (NPH) dengan dosis 22.5% unit dari
BB dalam kg 2 kali sehari.
Manajemen
Target HbA1C  <6 mg/dL (ACOG) dan <6-6.5(ADA)
Pregestational Diabetes Mellitus Tipe 2
Komplikasi
Fetus
Abortus Spontan
Kontrol gula yang rendah pada ibu hamil akan menyebabkan peningkatan
kejadian abortus awal. Pada ibu dengan diabtes pregestastional serta HbA1c
>7% memiliki kemungkinan abortus spontan tiga kali

Birth Defect
Kontrol gula yang buruk, baik itu prekonsepsional maupun perikonsepsional
akan menimbulkan berbagai kelainan kongenital terutama pada cardiac
defect dan neural defect. Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa
adanya korelasi antara HbA1c yang tinggi pada kunjungan ANC dengan
kongenital anomali. Hal ini terjadi karena adanya perubahan metabolisme
lipid, produksi berlebihan superoksida dan aktivasi apoptosis yang
meningkat
Komplikasi
Fetus
Growth Restriction
Ibu dengan DM tipe 1 memiliki kemungkinan lebih besar janin dengan
growth restriction. Hal ini terjadi karena adanya vasculopathy yang lebih
parah sehingga akan mengganggu transport nutrisi ke janin

Obesitas
Peningkatan penyimpanan lemak di tubuh karena glukosa yang berlebihan
pada darah ibu terjadi tidak hanya pada masa bayi namun juga masa anak-
anak dan dewasa.
Pada pemeriksaan USG UK 24 minggu, abdominal circumference pada bayi
dengan ibu diabetes mengalami lonjakan pertumbuhan dibanding bayi
dengan ibu tanpa diabetes, namun dengan presentil fetal head dan fetal
femur normal.
Komplikasi
Fetus
Macrosomia
Peningkatan transport nutrient ke janin yaitu pada ibu dengan diabetes
menyebabkan bayi macrosomia. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa
berat bayi baru lahir memiliki korelasi terhadap glukosa postprandial ibu
pada trimester kedua dan ketiga.
Pada bayi dengan makrosomia, bagian bahu, extremity circumferences, dan
abdominal circumference memiliki bentukan yang lebih besar dibanding bayi
dengan berat normal sehingga akan meningkatkan injury pada jalan lahir.

Hipoglikemia
Bayi dengan ibu diabetes memiliki risiko tinggi terjadinya hipoglikemia. Ini
karena adanya glukosa yang tinggi pada darah ibu menginduksi hiperplasia
pada sel beta pankreas sehingga terjadi hiperinsulinemia pada bayi baru
lahir. Perlu dilakukan pengecekan berkala terhadap konsentrasi glukosa pada
bayi baru lahir dan early feeding.
Komplikasi
Fetus
Unexplained Fetal Demise
• Resiko kematian fetus lebih tinggi pada DM tipe 1. Biasa diasosiasikan
dengan kontrol gula darah yang buruk.
• pH pada vena umbilicus fetus lebih rendah pada kehamilan dengan
diabetes  hipotesis “hyperglycemia-mediated chronic aberrations in
oxygen and fetal metabolite transport”.

Respiratory Distress Syndrome

Hiperglikemia diimplikasikan sebagai penyebab terlambatnya maturase paru
fetus dikarenakan hiperglikemia dapat memiliki efek inhibisi lebih besar pada
perkembangan paru yaitu dapat dilihat pada penurunan jumlah pneumocyte
tipe 2 dan badan lamella pada sel disekitar alveolus.
Komplikasi
Fetus
Perkembangan neurokognitive
Anaka dengan ibu diabetes memiliki risiko tinggi terkait dengan gangguan
perkembang neurocognitive. Hal ini tentu saja terkait dengan
neurodevelopment yang sejalan dengan kondisi metabolik intrauterine.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa autism spectrum disorder dan
develompental delay terjadi pada anak dengan ibu diabetes. Namun
demikian, perkembangan neurocognitive dipengaruhi juga oleh faktor
lingkungan.

Diabetes pada fetus

DM tipe 2 pada maternal memiliki resiko tinggi untuk menurunkan DM ke
fetus.
Penelitian terdahulu juga menyatakan bahwa menyusui dapat menyebabkan
diabetes pada anak.
Komplikasi
Maternal
Preeklampsia
Ibu dengan diabetes memiliki risiko tiga sampai 4 kali terjadi preeklampsia.
Adanya stres oksidatif pada komplikasi diabetes mempunyai andil terjadinya
preeklampsia. Kemungkinan terjadi komplikasi meningkat pada DM tipe 1.
Selain itu kontrol glukosa yang buruk pada ibu hamil yang ditandai dengan
HbA1c yang tinggi juga meningkatkan terjadinya preeklampsia.

Diabetic Nephropathy
Diabetes merupakan salah satu penyebab utama end-stage renal disease di
USA, secara umum kehamilan tidak memperparah kondisi nephropathy pada
diabetes.

Diabetic Retinopathy
Ibu hamil dengan diabetes memiliki risiko terjadinya komplikasi ini. Beberapa
penelitian mengungkapkan risiko diabetic retinopathy pada ibu hamil
dengan diabetes terjadi pada trimester pertama
Komplikasi
Maternal
Diabetic Neuropathy
Salah satu bentuk lain dari komplikasi ini adalah diabetic
gastropathy selama kehamilan, yaitu ditandai dengan mual
muntah gangguan nutrisi dan kesulitan dalam kontrol
glukosa. Pengobatan biasa dilakukan dengan pemberian
metoclopramide dan H2 reseptor antagonis

Infeksi
Ibu yang hamil dengan diabetes mellitus tipe 1memiliki
kemungkinan infeksi yang lebih sering daripadatipe 2. Infeksi
yang biasanya terjadi adalah Candida vulvovaginitis, ISK dan
infeksi saluran napas, serta puerperal pelvic sepsis. Selain itu
juga dapat terjadi asimptomatik bateriuria sehingga perlu
dilakukan screening dan eradikasi.
Komplikasi
Maternal
Diabetic Ketoacidosis
• Lebih sering terjadi pada DM tipe 1, terjadi pada 5-10%
kehamilan.
• Terjadi 1% dari seluruh kehamilan dengan diabetes.
• Komplikasi ini dapat terjadi pada ibu hamil dengan
hiperemesis gravidarum, beta agonist untuk tokolitik,
infeksi, dan corticosteroid untuk fetal lung maturation
• Akibat dari defisiensi insulin + counter regulatory
hormone, e.g glucagon  gluconeogenesis + ketone body
formation
• Fetal loss terjadi sampai 20% pada kasus DKA.
• Wanita hamil memiliki threshold yang lebih rendah
terhadap kejadian DKA yaitu sebesar 293 mg/dL
sedangkan pada wanita yang tidak hamil sebesar 495
mg/dL
Persalinan
• Timing
- Waktu persalinan ibu dengan diabetes melitus pragestasi dengan kondisi yang baik
biasa dilakukan pada minggu ke 39, sebelum angka kematian perinatal meningkat pada
minggu ke 40.
- Jika dibandingkan manajemen ekspektan hingga UK 42 minggu, induksi persalinan
pada UK 38 minggu berasosiasidengan penurunan insidensi bayi dengan makrosomia.
• Mode
- Jenis persalinan yang dilakukan biasanya adalah persalinan pervaginam
- BB fetus ≥4500g  cesarean section
- Induksi pada fetus dengan macrosomia tidak dianjurkan karena tidak ada bukti
adekuat yang menunukkan adanya benefit.
• Intrapartum management
- Memiliki target untuk menjaga gula darah maternal ada di rentang 70-110 mg/dL
- Ketika glukosa <70mg/dL  IV dextrose 5% 125cc/jam
- Ketika glukosa >100 mg/dL  Short acting iv insulin harus dimulai
Puerpuerium
Puerperium
-Pada 24 jam pertama tidak diberikan insulin
-Cek adanya infeksi dan obati bila terdapat infeksi
-Manajemen puerperium seperti biasa
-Kontrasepsi sangat dianjurkan pada ibu dengan
diabetes
Puerpuerium
A. Post Partum
• DM tipe 1
24-48 jam pertama terjadi penurunan kebutuhan insulin, perlu monitor
ketat untuk mencegah hipoglikemi
Pasien post SC harus menerima dextrose 5% sampai intake oral adekuat.
 Setelah 24-48 jam manajemen diabetes standard dapat dilanjutkan dengan
dosis harian total insulin 50% dari dosis insulin pre delivery
 Target glikemia pada pasien rawat inap post partum adalah gula darah
sebelum makan <140 mg/dL dan gula darah sewaktu <180 mg/dL.
• DM tipe 2
24-48 jam pertama level glukosa darah biasanya normal atau sedikit naik.
setelah 24-48 jam pertama manajemen diabetes standard harus
dilanjutkan.

B. Menyusui
Pada ibu menyusui dibutuhkan energi lebih banyak yaitu sebesar 500kcal
(100g karbohidrat dan 20g protein)
Referensi
1. UpToDate - Pregestational diabetes mellitus : Glycemic control
during pregnancy
2. UpToDate - Pregestational diabetes mellitus : Intrapartum and
postpartum glycemic control
3. UpToDate - Pregestational diabetes mellitus : Obstetrical issues and
management