BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Diabetes mellitus pada kehamilan adalah intoleransi karbohidrat ringan

(toleransi glukosa terganggu) maupun berat (DM), terjadi atau diketahui pertama kali
saat kehamilan berlangsung. Definisi ini mencakup pasien yang sudah mengidap DM
(tetapi belum terdeteksi) yang baru diketahui saat kehamilan ini dan yang benar-benar
menderita DM akibat hamil.
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat
yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui.
Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya
dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat
mencapai janin sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin.
Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa
hormon lain : estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resopsi
makanan maka terjadi hiperglikemi yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan
insulin.
Diabetes mellitus dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan,karena
penyakit ini aka banyak menimbulkan perubahan-perubahan metabolic dan hormonal
pada penderita yang juga dipengaruhi kehamilan, sebaliknya juga diabetes akan
mempengaruhi kehamilan dengan prekuensi 0,3 - 0,7%
Penyakit kronik yang komplek yang dikarakterisasikan dengan gangguan
metabolisme karbohidrat, protein, lemak, hiperglikemi dan perkembangan dari
mikrovaskuler ( kental kapiler), arterisklerosis, makrivaskuler komplikasi dan
neuropatik ( gangguan struktus dan fungsi ginjal).
B. Tujuan
Makalah ini bertujuan untuk:

1. Mengetahui penyebab dan patologi dari Diabetes mellitus pada kehamilan.

2. Mengetahui manifestasi klinik dari Diabetes mellitus pada kehamilan.
3. Mengetahui metode diagnosis klinik dalam mendeteksi penyebab Diabetes
mellitus pada kehamilan.
4. Mengetahui terapi pengobatan Diabetes mellitus pada kehamilan.
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Definisi

Diabetes Melitus pada kehamilan atau sering disebut Diabetes Melitus

Gestasional, merupakan penyakit diabetes yang terjadi pada ibu yang sedang hamil.
Gejala utama dari kelainan ini pada prinsipnya sama dengan gejala utama pada
penyakit diabetes yang lain yaitu sering buang air kecil (polyuri), selalu merasa haus
(polydipsi), dan sering merasa lapar (polyfagi). Cuma yang membedakan adalah
keadaan pasien saat ini sedang hamil. Sayangnya penemuan kasus kasus diabetes
gestasional sebagian besar karena kebetulan sebab pasien tidak akan merasakan
sesuatu yang aneh pada dirinya selain kehamilan, dan gejala sering kencing dan
banyak makan juga biasa terjadi pada kehamilan normal.

B. Etiologi
Diabetes mellitus dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi
atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi.
Berkurangnya glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak
kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan
hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya diabetes
akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan.

Risiko Tinggi DM Gestasional:

1. Umur lebih dari 30 tahun
2. Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2
3. Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)
4. Pernah menderita DM gestasional sebelumnya
5. Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram
6. Adanya glukosuria

C. Klasifikasi
Pada Diabetes Mellitus Gestasional, ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu:
1. Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil
2. Si ibu mengalami/menderita DM saat hamil

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke:

1. Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil
dan menghilang setelah melahirkan.
2. Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil
dan berlanjut setelah hamil.
3. Klas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit
pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh darah
panggul dan pembuluh darah perifer, 90% dari wanita hamil yang menderita
Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (Tipe II).

D. Patofisiologi

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu

keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan
kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber
energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap
tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin
juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan
terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin
juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia,
hiperbilirubinemia, dan sebagainya).
Jika pada pemeriksaan berat badan bayi ditemukan bayinya besar sekali maka
perlu dilakukan induksi pada minggu ke 36 – 38 untuk mencegah terjadinya
komplikasi saat persalinan. Proses persalinan ini harus dalam pengawasan ketat oleh
dokter spesialis kebidanan dan dokter spesialis penyakit dalam.
Biasanya setelah bayi lahir maka kadar gula darah akan kembali normal, apabila
tidak, maka perlu dilanjutkan pemberian antidiabetes oral sampai jangka waktu
tertentu. Pada kehamilan normal terjadi banyak perubahan pada pertumbuhan dan
perkembangan fetus secara optimal. Pada kehamilan normal kadar glukosa darah ibu
lebih rendah secara bermakna. Hal ini disebabkan oleh :

1. Pengambilan glukosa sirkulasi meningkat

 2. Produksi glukosa dari hati menurun
3. Produksi alanin (salah satu precursor glukoneogenesis ) menurun.
4. Aktifitas ekskresi ginjal meningkat
5. Efek-efek hormon gestasional (kortisol, human plasenta lactogen, estrogen,
dll)
6. Perubahan metabolism lemak dan asam amino

E. Manifestasi Klinis

1. Poliuri (banyak kencing)

Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui
daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis yang mana gula
banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga klien mengeluh banyak kencing.

2. Polidipsi (banyak minum)

Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena
poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak minum.

3. Polipagi (banyak makan)

Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar).
Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun klien banyak
makan, tetap saja makanan tersebut hanya akan berada sampai pada pembuluh darah.
1. Penurunan berat badan
2. Kesemutan, gatal
3. Pandangan kabur
4. Pruritus vulvae pada wanita
5. Lemas, lekas lelah, tenaga kurang.

Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka
tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain yaitu lemak
dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka tubuh selanjutnya akan
memecah cadangan makanan yang ada di tubuh termasuk yang berada di jaringan
otot dan lemak sehingga klien dengan DM walaupun banyak makan akan tetap kurus.

F. Pemeriksaan Diagnostik
a) Kriteria Diagnosis:

1. Gejala klasik DM + gula darah sewaktu ≤ 200 mg/dl. Gula darah sewaktu
merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan
waktu makan terakhir. Atau:
2. Kadar gula darah puasa 126 mg/dl.Puasa diartikan pasien tidak mendapat
kalori tambahan sedikitnya 8 jam. Atau:
3. Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200 mg/dl. TTGO dilakukan dengan
Standard WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g
glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air.

b) Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994)

1. Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari

(dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani
seperti biasa
2. Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan,
minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan
3. Diperiksa kadar glukosa darah puasa
4. Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa), atau 1,75 g/Kg BB (anak-anak),
dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit
5. Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2
jam setelah minum larutan glukosa selesai
6. Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa
7. Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak
merokok. Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi criteria normal atau
DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa
Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang
diperoleh.
 TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 – 199
mg/dl
 GDPT : glukosa darah puasa antara 100 – 125mg/dl.

c) Reduksi Urine
 Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine
rutin yang selalu dilakukan di klinik. Hasil yang (+) menunjukkan
adanyaglukosuria. Beberapa hal yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan
reduksi urine adalah:
1. Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining, bukan
untuk menegakkan diagnosis
2. Nilai (+) sampai (++++)
3. Jika reduksi (+): masih mungkin oleh sebab lain, seperti: renal glukosuria,
obat-obatan, dan lainnya
4. Reduksi (++) kemungkinan KGD: 200 –300 mg%
5. Reduksi (+++)  kemungkinan KGD: 300 – 400 mg%
6. Reduksi (++++) kemungkinan KGD:  400 mg%
7. Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan
8. Bila ada gangguan fungsi ginjal, tidak bisa dijadikan pedoman.

G. Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Kehamilan

1. Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas terhadap DM

1. Kehamilan dapat menyebabkan status pre diabetik menjadi manifes
(diabetik).
2. DM akan menjadi lebih berat karena kehamilan

2. Pengaruh diabetes gestasional terhadap kehamilan di antaranya adalah :

1. Abortus dan partus prematurus
2. Hidronion
3. Pre-eklamasi
4. Kesalahan letak jantung
5. Insufisiensi plasenta

3. Pengaruh penyakit terhadap persalinan

 1. Gangguan kontraksi otot rahim (partus lama / terlantar).
2. Janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi.
3. Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai
dengan lahir mati
4. Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim.
5. Post partum mudah terjadi infeksi.
6. Bayi mengalami hypoglicemi post partum sehingga dapat
menimbulkan kematian

4. Pengaruh DM terhadap kala nifas

1. Mudah terjadi infeksi post partum
2. Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar

5. Pengaruh DM terhadap bayi

1. Abortus, prematur, > usia kandungan 36 minggu
2. Janin besar ( makrosomia )
3. Dapat terjadi cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan jiwa

H. Penatalaksanaan

1. Terapi Diet

Tujuan utama penatalaksanaan klien dengan diabetes mellitus adalah

untuk mengatur glukosa darah dan mencegah timbulnya komplikasi akut dan
kronik. Jika klien berhasil mengatasi diabetes yang dideritanya, ia akan terhindar
dari hyperglikemia atau hypoglikemia. Penatalaksanaan diabetes tergantung pada
ketepatan interaksi dari tiga faktor aktifitas fisik, diet dan intervensi farmakologi
dengan preparat hyperglikemik oral dan insulin.

Tiga hal penting yang harus diperhatikan pada penderita diabetes mellitus
adalah tiga J (jumlah, jadwal dan jenis makanan) yaitu :

J I : jumlah kalori sesuai dengan resep dokter harus dihabiskan.

J 2 : jadwal makanan harus diikuti sesuai dengan jam makan terdaftar.
J 3 : jenis makanan harus diperhatikan (pantangan gula dan makanan manis).
 Diet pada penderita diabetes mellitus dapat dibagi atas beberapa bagian antara
lain :
 Diet A : terdiri dari makanan yang mengandung karbohidrat 50 %, lemak 30
%, protein 20 %.
 Diet B : terdiri dari karbohidrat 68 %, lemak 20 %, protein 12 %.
 Diet B1 : terdiri dari karbohidrat 60 %, lemak 20 %, protein 20 %.
 Diet B1 dan B2 diberikan untuk nefropati diabetik dengan gangguan faal
ginjal.
 
NO Tipe Diet Indikasi Diet
1. Diet A Diberikan pada semua penderita diabetes mellitus pada umumnya.
2. Diet B Diberikan pada penderita diabetes terutama yang :
1. Kurang tahan lapan dengan dietnya.
2. Mempunyai hyperkolestonemia.
3. Mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya pernah mengalami
cerobrovaskuler accident (cva) penyakit jantung koroner.
4. Mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya terdapat retinopati
diabetik tetapi belum ada nefropati yang nyata.
5. Telah menderita diabetes dari 15 tahun
3. Diet B1 Diberikan pada penderita diabetes yang memerlukan diet protein tinggi, yaitu
penderita diabetes terutama yang :
1. Mampu atau kebiasaan makan tinggi protein tetapi normalip idemia.
2. Kurus (underweight) dengan relatif body weight kurang dari 90 %.
3. Masih muda perlu pertumbuhan.
4. Mengalami patah tulang.
5. Hamil dan menyusui.
6. Menderita hepatitis kronis atau sirosis hepatitis.
7. Menderita tuberkulosis paru.
8. Menderita penyakit graves (morbus basedou).
9. Menderita selulitis.
10. Dalam keadaan pasca bedah. Indikasi tersebut di atas selama tidak ada
kontra indikasi penggunaan protein kadar tinggi.
4. Diet B1 Diet B2 (Diberikan pada penderita nefropati dengan gagal ginjal kronik yang
dan B2 klirens kreatininnya masih lebar dari 25 ml/mt).

Sifat-sifat diet B2
1. Tinggi kalori (lebih dari 2000 kalori/hari tetapi mengandung protein
kurang.
2. Komposisi sama dengan diet B, (68 % hidrat arang, 12 % protein dan
20 % lemak) hanya saja diet B2 kaya asam amino esensial.
 3. Dalam praktek hanya terdapat diet B2 dengan diet 2100 – 2300 kalori /
hari. Karena bila tidak maka jumlah perhari akan berubah.

Diet B3 (Diberikan pada penderita nefropati diabetik dengan gagal ginjal

kronik yang klibers kreatininnya kurang dari 25 MI/mt)

Sifat diet B3
1. Tinggi kalori (lebih dari 2000 kalori/hari).
2. Rendah protein tinggi asam amino esensial, jumlah protein 40
gram/hari.
3. Karena alasan No 2 maka hanya dapat disusun diet B3 2100 kalori dan
2300 / hari. (bila tidak akan merubah jumlah protein).
4. Tinggi karbohidrat dan rendah lemak.
5. Dipilih lemak yang tidak jenuh. Semua penderita diabetes mellitus
dianjurkan untuk latihan ringan yang dilaksanakan secara teratur tiap
hari pada saat setengah jam sesudah makan. Juga dianjurkan untuk
melakukan latihan ringan setiap hari, pagi dan sore hari dengan maksud
untuk menurunkan BB. Penyuluhan kesehatan, untuk meningkatkan
pemahaman maka dilakukan penyuluhan melalui perorangan antara
dokter dengan penderita yang datang. Selain itu juga dilakukan melalui
media-media cetak dan elektronik.

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu.

1. Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir
lebih dini, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin
mendadak. Berikan insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan melalui
drips.
2. Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya
pencegahan infeksi dengan baik.
3. Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan
infus glukosa.
4. Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25
kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori
yang lebih mudah.
5. Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB.
6. Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:

 Kalori basal 25 kal/kgBB ideal

 Kalori kegiatan jasmani 10-30%
 Kalori untuk kehamilan 300 kalori
 Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum
mencapai normal atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah
105 mg/dl dan 2 jam pp di bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus segera
dimulai.

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa

darah kapiler. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus
DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk
tumbuh kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa menyusui
selesai.

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :

1. Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl

2. Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl
3. Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6%
4. Mencegah episode hipoglikemia
5. Mencegah ketonuria/ketoasidosis deiabetik
6. Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal.

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal

setiap hari, jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah). Dianjurkan
kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan
persalinan maka kontrol semakin sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap
6-8 minggu sekali.

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester

pertama dan selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir kehamilan,
kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB
kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5
kg).

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung

digunakan. Insulin yang digunakan harus preparat insulin manusia (human
insulin), karena insulin yang bukan berasal dari manusia (non-human insulin)
dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap insulin endogen dan antibodi
ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood barrier) sehingga dapat
mempengaruhi janin.
 Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek
teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui
ASI.

Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaan klinis ibu dan

janin, terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung
janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika
memungkinkan).

Pada tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan

pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin. Pada
tingkat Puskesmas dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi
fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin. Pada tingkat rumah sakit,
pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan cara :

a) Pengukuran tinggi fundus uteri

 NST – USG serial

 Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP), nilai
FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin.
 Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu.
Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin
merupakan indikasi untuk melakukan persalinan secara seksio sesarea.
 Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia
kehamilan cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa. Pemantauan
pergerakan janin (normal >l0x/12 jam).
 Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus.
 Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis
terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan < 38
mg).
 Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan
vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis) harus
dirawat sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita DMG dengan komplikasi
biasanya memerlukan insulin.

b) Penatalaksanaan pada DMG

Meningkatkan jumlah insulin

1. Sulfonilurea (glipizide GITS, glibenclamide, dsb.)
2. Meglitinide (repaglinide, nateglinide)
3. Insulin injeksi
4. Meningkatkan sensitivitas insulin
 5. Biguanid/metformin
6. Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone)
7. Memengaruhi penyerapan makanan
8. Acarbose
9. Hati-hati risiko hipoglikemia berikan glukosa oral (minuman manis atau
permen) 6-8 minggu setelah melahirkan, ibu tersebut melakukan test
plasma glukosa puasa dan OGTT 75 gram glukosa. Pasien gemuk
penderita GDM, sebaiknya mengontrol BB, karena diperkirakan akan
menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

2. Terapi Insulin

Menurut Prawirohardjo, (2002) yaitu sebagai berikut : Daya tahan

terhadap insulin meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan
oleh kegiatan antiinsulin plasenta. Penderita yang sebelum kehamilan sudah
memerlukan insulin diberi insulin dosis yang sama dengan dosis diluar kehamilan
sampai ada tanda-tanda bahwa dosis perlu ditambah atau dikurangi. Perubahan-
perubahan dalam kehamilan memudahkan terjadinya hiperglikemia dan asidosis
tapi juga menimbulkan reaksi hipoglikemik. Maka dosis insulin perlu
ditambah/dirubah menurut keperluan secara hati-hati dengan pedoman pada 140
mg/dl. Pemeriksaan darah yaitu kadar post pandrial.

Selama berlangsungnya persalinan dan dalam hari-hari berikutnya

cadangan hidrat arang berkurang dan kebutuhan terhadap insulin berkurang yang
mengakibatkan mudah mengalami hipoglikemia bila diet tidak disesuaikan atau
dosis insulin tidak dikurangi. Pemberian insulin yang kurang hati-hati dapat
menjadi bahaya besar karena reaksi hipoglikemik dapat disalah tafsirkan sebagai
koma diabetikum. Dosis insulin perlu dikurangi selama wanita dalam persalinan
dan nifas dini. Dianjurkan pula supaya dalam masa persalinan diberi infus
glukosa dan insulin pada hiperglikemia berat dan keto asidosis diberi insulin
secara infus intravena dengan kecepatan 2-4 satuan/jam untuk mengatasi
komplikasi yang berbahaya.

Penanggulangan Obstetri pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan

cukup dikuasi dengan diit saja dan tidak mempunyai riwayat obstetri yang buruk,
dapat diharapkan partus spontan sampai kehamilan 40 minggu. lebih dari itu
sebaiknya dilakukan induksi persalinan karena prognosis menjadi lebih buruk.
Apabila diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan insulin, sebaiknya
kehamilan diakhiri lebih dini sebaiknya kehamilan 36-37 minggu. Lebih-lebih
bila kehamilan disertai komplikasi, maka dipertimbangkan untuk menghindari
kehamilan lebih dini lagi baik dengan induksi atau seksio sesarea dengan terlebih
dahulu melakukan amniosentesis. Dalam pelaksanaan partus pervaginam, baik
 yang tanpa atau dengan induksi, keadaan janin harus lebih diawasi jika mungkin
dengan pencatatan denyut jantung janin terus – menerus.

Strategi terapi diabetes mellitus pada ibu hamil meliputi manajemen diet,
menjaga berat badan ibu tetap ideal, terapi insulin untuk menormalkan kontrol
glikemik dan olah raga.

3. Olahraga

Kecuali kontraindikasi, aktivitas fisik yang sesuai direkomendasikan

untuk memperbaiki sensitivitas insulin dan kemungkinan memperbaiki toleransi
glukosa. Olahraga juga dapat membantu menaikkan berat badan yang hilang dan
memelihara berat badan yang ideal ketika dikombinasi dengan pembatasan intake
kalori.

I. Komplikasi

a) Komplikasi pada Ibu

1. Hipoglikemia, terjadi pada enam bulan pertama kehamilan
2. Hiperglikemia, terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi
insulin
3. Infeksi saluran kemih
4. Preeklampsi
5. Hidramnion
6. Retinopati
7. Trauma persalinan akibat bayi besar

b) Masalah pada anak :

1. Abortus
2. Kelainan kongenital spt sacral agenesis, neural tube defek
3. Respiratory distress
4. Neonatal hiperglikemia
5. Makrosomia
6. Hipocalcemia
7. Kematian perinatal akibat diabetic ketoasidosis
8. Hiperbilirubinemia

c) Tanda terjadi komplikasi pada DM gestasional

1. Makrovaskular: stroke, penyakit jantung koroner,ulkus/ gangren.
2. Mikrovaskular: retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik), syaraf
(stroke,neuropati).
3. Koma: hiperglikemi, hipoglikemi, stroke
J. Prognosis

Prognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik,
apalagi penyakitnya lekas diketahui dan dengan segera diberikan pengobatan oleh
dokter ahli, serta kehamilan dan persalinannya ditangani oleh dokter spesialis
kebidanan. Kematian sangat jarang terjadi, apabila penderita sampai meninggal
biasanya karena penderita sudah mengidap diabetes sudah lama dan berat,
terutama yang disertai komplikasi pembuluh darah atau ginjal. Sebaliknya,
prognosis bagi anak jauh lebih buruk dan di pengaruhi oleh ;

1. Berat dan lamanya penyakit, terutama disertai asetonuria

2. Insufisiensi plasenta
3. Prematuritas
4. Gawat napas (respiratory distress)
5. Cacat bawaan
6. Komplikasi persalinan (distosia bahu)
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Identitas klien

1. Nama : Ny ‘S’

2. Umur : 31th

3. Suku/Bangsa : Sumatera/Indonesia

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SMA

6. Pekarjaan : Pedagang

7. Alamat : Jl.Krapyak, Sleman

8. No. Register : 01042013

9. Dx. Medis : DM

10. Tanggal masuk : Minggu, 31 Maret 2013

11. Tanggal pengkajian : Minggu, 31 Maret 2013

b. Identitas penanggung jawab

1. Nama : Tn. ‘Z’

2. Umur : 34th

3. Jenis kelamin : laki-laki

 4. Agama : Islam

5. Pendidikan : D3

6. Pekarjaan : Karyawan swasta

7. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

8. Alamat : Jl.Krapyak, Sleman

9. Hubungan dengan klien : Suami

2. Data Subjektif

a. Alasan Datang/ Dirawat :

Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaanya.

b. Keluhan utama

Ibu mengeluh sering merasa haus, merasa lapar dan sering BAK

c. Riwayat kesehatan dahulu

Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit

menular seperti PMS, HIV/AIDS, TBC, penyakit menurun seperti DM,
Hipertensi, jantung, dan penyakit menahun seperti Asma, jantung, dan
Hipertensi. Dan Ibu mengatakan dulu pernah melakukan operasi sesar.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan keluarga ibu maupun keluarga suami tidak

pernah/sedang menderita penyakit menular seperti PMS, HIV/AIDS, TBC,
penyakit menurun seperti DM, Hipertensi, jantung, dan penyakit menahun
seperti Asma, jantung, dan Hipertensi.
e. Riwayat Kehamilan Sekarang :

a. HPM : 4-9-2012 HPL : 11-6-2013

b. ANC pertama umur kehamilan : 6minggu

c. Kunjungan ANC

Trimester I

Frekuensi : 6 Minggu

Keluhan : mual muntah

Komplikasi : tidak ada

Terapi : belum diberikan

Trimester II

Frekuensi : 2x

Keluhan : pusing

Komplikasi : DMG

Terapi : tablet Fe, Lico Calk,

Trimester III

Frekuensi : 2x

Keluhan : sering haus, lapar, BAK

Komplikasi : DMG

Terapi : tablet fe
d. Imunisasi TT:

TT 1 : TT Caten

TT 2 : tanggal 25 September 2007

TT 3 : tanggal 28 Oktober 2007

TT 4 : tanggal

TT 5 : tanggal

e. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)

Ibu mengatakan janinnya bergerak lebih dari 10x sehari.

f. Aspek psikologis

Ibu mengatakan suami dan keluarga senang dan menerima dengan kehamilan
sekarang. Ibu mengatakan suami dan keluarga mendukung ibu dengan
kehamilan sekarang. Ibu mengatakan hubungan ibu, suami, keluarga, dan
tetangga baik-baik saja

g). Aspek sosial

Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, terbukti keluarganya

bergantian menjaganya selama di Rumah Sakit. Hubungan klien dengan
lingkungan juga sangat baik, terbukti banyak yang menjenguknya,

h). Aspek spiritual

Klien dan keluarga beragama islam menurut keluarga selama sehatnya klien
rajin beribadah, begitu juga selama dirawat di rumah sakit.
 i). Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, nifas)

- Ibu mengatakan belum mengetahui tentang kehamilan trimester 1,2, dan 3.

- Ibu mengatakan belum mengetahui tentang masa persalinan.

- Ibu mengatakan belum mengerti tentang masa nifas dan menyusui.

3. Data Objektif

a) .Pemeriksaan umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

Status emosional : stabil

Tanda vital :

Tekanan darah : 120/80mmhg Nadi : 72x/menit

Pernafasan : 25x/menit Suhu : 36.50c

BB : 68kg TB : 150cm

b). Pemeriksaan Fisik

Kepala : messocepal. Tidak ada benjolan, bersih, tidak berketombe

Wajah : simetris, tidak ada odema, ada cloasma gravidarum

Telinga : simetris, terdapat lubang telinga

Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih

Hidumg : simetris, tidak polip, tidak ada sekret

Mulut : simetris, tidak labioskisis/palatoskisis, tidak karies gigi

Leher : tidak ada pmbesaran vena jugularis, kelenjar parotis/limfe

Dada : simetris, tidak retraksi dinding dada.

Payudara : simetris, putting menonjol, colustrum(-), hyperpigmentasi

Abdomen : linea(+), striae(+), tfu 3 jari atas pusat.

Palpasi

· Leopold I : pada bagian fundus teraba bulat, lunak, dan ridak melenting
yaitu bokong janin.

· Leopold II : pada bagian kanan ibu teraba panjang, datar, keras yaitu
punggung janin, pada bagian kiri ibu teraba bagian-bagian kecil yaitu
ekstremitas janin.

· Leopold III : Pada bagian terendah teraba bulat, keras, melenting yaitu
kepala janin.

· Leopold IV : Bagian terendah janin belum masuk PAP

Auskultasi

DJJ : 144x/menit

Ekstremitas atas : Simetris, tidak ada udema,jari lengkap

Ekstermitas bawah : Simetris, tidak ada udema,jari lengkap

Genitalia luar : bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi

Pemeriksaan panggul : tidak dilakukan

c). Pemeriksaan penunjang

tanggal: 31-3-2013 jam: 09.30WIB

Cek GDS = 220 mg/dl

d). Data penunjang

GDP : 120 mg/dl 2 jam sesudah makan: 140mg/dl HbA1c : 7%

e). System pengindraan

1) Sistem penglihatan

Inspeksi : bentuk mata dan bola mata simetris, reflek pupil klien baik, saat
ada rangsangan cahaya miosis, konjungtiva tak anemis, sclera tidak ikterik,
gerakan bola mata baik.

Palpasi : tidak terdapat lesi atau oedema, tidak dirasakan nyeri tekan.

2) Sistem pendengaran

Bentuk dan letak simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran cukup baik
karena klien mampu mengerjakan apa saja yang diperintahkan.

3) Sistem penciuman

Bentuk dan letak simetris, klien di tes dengan mengguanakan alcohol dan kopi
disertai dengan tulisan alcohol dan kopi, klien dapat menunjuk dengan tepat
bau yang dirasakan.

4) Sistem pengecapan

Keadaan lidah sedikit kotor, klien dites dengan menggunakan garam dan gula
disertai tulisan garam dan gula, klien dapat menunjuk dengan tepat apa yang
dirasakan.
5) Sistem integument

Gastisitas/turgor kulit baik walaupun saat di tarik kulit klien kembali ke

semuala +/- 3-5 detik karena proses penuaan, tidak ada lesi, warna kulit
putih,tidak ada masa, tampilan umum kulit bersih, kulit kepala bersih,
distribusi rambut merata.

6) Sistem pencernaan

Bentuk mulut simetris, gigi utuh mukosa bibir kering, reflek menelan ada,
auskultasi pada bising usus 10x/menit.

7) Sistem pernafasan

Bentuk hidung simetris, tidak tampak polip, tidak aa pernafasan cuping

hidung, retraksi dada negative, tidak ada nyeri tekan pada adda, tidak ada
benjolan pada dada, terdengar suara sonor pada dada sebelah kiri dan kanan,
tidak ada wheezing.

8) Sistem kardiovaskuler

Tachicardi, cyanotic negative pada akral bibir klien, tidak terdapat

peningakatan vena juularis, tidak ada bunyi tambahan.

9) Sistem perkemihan

Eliminasi urine tidak sering, ketok CVA tidak dirasaka nyeri, tidak ada nyeri
pada aderah supra pubis, blas tidak teraba keras dan saat di palpasi tidak
terasa nyeri.

10) System persarafan

N1 (olfaktorius) : klien dapat membedakan bau minyak kayu

putih
N2(optikus) : lapang pandang klien agak berkurang
behubungan dengan penuaan

N3 (okulomotorius) : normal (bila terkena cahaya miosis dan

midriasis bila tidak terkena cahaya)

N4 (trakelis) : mata masih terkoordinasi sesuai perintah.

N5 (trigeminus) : reflek mengunyah ada, kelopak mata(+),

rahang dapat mengatup secara simetris

N6 (abdusen) : klien dapat menggerakan bola mata ke kiri dan

ke kanan.

N7 (fasialis) : klien dapat menggerakan muka.

N8 (cochlealis) : pendengaran baik.

N9 (glosopharingeus) : ada reflek menelan.

N10 (vagus) : kemampuan menelan baik.

N11 (accesorius) : kedua bahu masih mampu mengatasi tahanan

dengan cukup baik.

N12 (hipoglosus) : pergerakan lidah normal.

11) Sistem musculoskeletal

Tidak ada kelumpuhan pada ekstermitas, kekuatan otot penuh, tidak ada
nyeri dan tidak ada luka.
 f). Pola Aktivitas Sehari-hari

No. ADL(Activity Sebelum Masuk RS Di RS

Daily Living)

1. Nutrisi 3x/hari Tidak Ada

Makan Nasi dan lauk-pauk 6-7 gls/hari
- Frekuensi (sayur, ikan, tempe, ± 1.500 – 1.750
- Jenis dll) ml/hari
- Kalori
Porsi/Jumlah
- Makanan
pantangan
Minum
- Frekuensi
- Jumlah

2. Eliminasi 1-2 x/hari Tidak

BAB Lembek 1 x/hari
- Frekuensi 1/2 -1 cc/kg berat Lembek
- Konsistensi badan/jam Tidak tentu
BAK ± 900 – 1.000 ± 900 – 1.000
- Frekuensi ml/hari ml/hari
- Jumlah Jernih Jernih
urine output Ya
- Warna
- Terpasang
kateter
3. Istirahat Tidur ± 8 jam ± 8 jam
- Waktu ± 1 jam ± 2 jam
Tidur : Malam
Siang
- Lama Tidur
: Malam
Siang

4. Personal Hygiene
Mandi
- Frekuensi 2x sehari Tidak
- Penggunaan Sendiri
Sabun
- Cara
Oral Hygiene
- Frekuensi 2x sehari Tidak
- Penggunaan Sendiri
pasta gigi
Pemeliharaan
Rambut
- Frekuensi 2x Seminggu Belum cuci rambut
- Penggunaan Sendiri
shampoo
- Cara
melakukan
Pemeliharaan Kuku
- Frekuensi Tidak tentu Tidak tentu
- Cara sendiri
 melakukan

4. Aktivitas

Klien mengatakan mulai beraktivitas pada jam 05.30 – 16.30 WIB sebagai Petani

Klien melakukan aktivitasnya Sendiri

B. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.

2. Resiko cedera berhubungan dengan hipoglikemia atau hiperglikemia

3. Resiko Tinggi cidera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa

maternal, perubahan pada sirkulasi.

4. Resiko tinggi terhadap trauma, gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan
dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi
pertumbuhan intra uterin.

C. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Resiko tinggi terhadap Setelah dilakukan . - Penambahan berat badan
perubahan nutrisi tindakan keperawatan adalah kunci petunjuk untuk
kurang dari kebutuhan nutrisi pasien memutuskan penyesuaian
berhubungan dengan terpenuhi. kebutuhan kalori.
ketidakmampuan Mempertahankan kadar 2. - Membantu dalam
mencerna dan gula darah puasa antara mengevaluasi pemahaman
menggunakan nutrisi 60-100 mg/dl dan 2 pasien tentang aturan diet
kurang tepat jam sesudah makan 3. - Mual dan muntah dapat
tidak lebih dari 140 mengakibatkan defisiensi
mg/dl. karbohidrat yang dapat
- Timbang berat badan mengakibatkan metabolisme
setiap kunjungan lemak dan terjadinya ketosis.
prenatal 4. - Kebutuhan insulin
-Observasi masukan dapat dinilai berdasarkan
kalori dan pola makan temuan glukosa darah serum
dalam 24 jam secara periodic
- Perhatikan adanya 5. - Pembagian dosis insulin
mual dan muntah mempertimbangkan
khususnya pada kebutuhan basal maternal dan
trimester pertama. rasio waktu makan.
- Ajarkan pasien 6. - Diet secara spesifik pada
tentang metode finger individu perlu untuk
stick untuk memantau mempertahankan
glukosa sendiri normoglikemi.
- Diskusikan tentang 7. - Insiden abnormalitas
dosis , jadwal dan tipe janin dan bayi baru lahir
insulin. menurun bila kadar glukosa
- Kolaborasi dengan darah antara 60 – 100 mg/dl,
 ahli gizi. sebelum makan antara 60
- Observasi kadar -105 mg/dl, 1 jam sesudah
Glukosa darah. makan dibawah 140 mg/dl
- Tentukan hasil dan 2 jam sesudah makan
HbA1c setiap 2 – 4 kurang dari 200 mg/dl.
minggu 8. Memberikan keakuratan
gambaran rata rata control
glukosa serum selama 60 hari
. - Kontrol glukosa serum
memerlukan waktu 6 minggu
untuk stabil.

2 Resiko cedera Setelah dilakukan 1. Jelaskan pada pasien,

berhubungan dengan tindakan keperawatan suami atau keluarga
hipoglikemia atau tidak terjadi resiko mengenai hipoglikemia dan
hiperglikemia cedera. hiperglikemia termasuk
Pasien dapat penyyebab dan tanda
memverbalisasi gejalanya.
pemahaman mengenai 2. Anjurkan pasien untuk
hipoglekemia dan membawa insulin spuit, juga
hiperglikemia termasuk gula kerja-cepat saat
sebab dan tanda bepergian jauh dari rumah.
gejalanya. 3. Diskusikan hubungan
- Pasien dapat latihan fisik dan diet dan efek
mengidentifikasi keduanya pada stres.
konsekuensi potensial
dari hiperglikemi dan
hipoglkemia pada
dirinya dan janinnya.
 Hipoglikemia dan
hiperglikemia dapat
dicegah atau
diminimalkan.

3. Resiko Tinggi cidera Setelah dilakukan - Observasi control diabetik

janin berhubungan tindakan keperawatan sebelum konsepsi.
dengan peningkatan tidak terjadi resiko - Observasi gerakan janin
kadar glukosa maternal, cidera janin. dan denyut janin setiap
perubahan pada Menunjukan reaksi kunjungan.
sirkulasi Non stress test dan - Observasi tinggi fundus
Oxytocin Challenge uteri setiap kunjungan.
Test negative atau . -Tinjau ulang prosedur dan
Construction Stress rasional untuk Non stress
Test secara normal. Test setiap minggu.
-Observasi kadar albumin
glikosilat pada getasi minggu
ke 24 sampai ke 28
khususnya pada ibu dengan
resiko tinggi.
- Dapatkan kadar serum alfa
fetoprotein pada gestasi
minggu ke 14 sampai minggu
ke 16.
- Siapkan untuk
ultrasonografi pada gestasi
minggu ke 8, 12, 18, 28, 36
sampai minggu ke 38.
4. Resiko tinggi terhadap Setelah dilakukan 1. - Tinjau ulang riwayat
trauma, gangguan tindakan keperawatan pranatal dan kontrol
pertukaran gas pada pasien tidak mengalami maternal.
janin berhubungan trauma dan gangguan 2. - Periksa adanya
dengan pertukaran gas pada glukosa atau keton dan
ketidakadekuatan janin. albumin dalam urin ibu dan
kontrol diabetik pantau tekanan darah.
maternal, makrosomnia 1. - Kehamilan 3. - Observasi tanda vital.
atau retardasi cukup bulan. 4.- Anjurkan posisi rekumben
pertumbuhan intra 2. - Meningkatkan lateral selama persalinan
uterin. keberhasilan kelahiran
dari bayi usia gestasi
yang tepat.
3. - Bebas cedera.
4. - Menunjukkan
kadar glukosa normal,
bebas tanda
hipoglikemia

D. Evaluasi

No. diagnosa Implementasi evaluasi

1. Resiko tinggi terhadap Penambahan berat S; klien mengatakan
perubahan nutrisi kurang badan adalah kunci berat badannya
dari kebutuhan petunjuk untuk berambah
 berhubungan dengan memutuskan O; klien tampak berisi
ketidakmampuan penyesuaian A; masalah teratasi
mencerna dan kebutuhan kalori sebagian
menggunakan nutrisi Membantu dalam P; intervensi di lanjutkan
kurang tepat mengevaluasi
pemahaman pasien
tentang aturan diet
2. Resiko cedera Jelaskan pada pasien, S;klien mengatakan
berhubungan dengan suami atau keluarga tidak mengetahui
hipoglikemia atau mengenai tengtang penyakit yang
hiperglikemia hipoglikemia dan di derita
hiperglikemia O; klien tampak tidak
termasuk penyyebab mengetahui penyakitnya
dan tanda gejalanya. A; masalah teratasi
sebagian
P; lnjutkan intervensi