TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn.”B”
Usia : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa :Bugis/Indonesia
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : S1
Alamat : Soppeng
Tgl masuk : 06 Desember 2018
Tgl pengkajian : 09 Desember 2018
No. RM : 558109
Diagnosa Medik : Mininginitis
1. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny “N”
Usia : 40 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hungan dengan klien : Istri klien
B. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Kesadaran menurun
b. Riwayat Keluhan Utama :
Kesadaran menurun dialami tiba-tiba saat klien sedang istirahat, sebelumnya klien
sering demam dan sakit kepala hebat ± 1bulan terakhir dan memeberat 5 hari yang
lalu, kesadaran menurun dialami 3 hari lalu sebelum masuk rumah sakit, dengan
GCS : 7 (E2 M3V2 )
C. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengalami penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu sebelum rumah
sakit sampai sekarang. Saat ini klien sedang di rawat di ruang perawatan saraf
Lontara II Bawah RS. DR. Wahidin Sudirohusodo.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Klien memilki riwayat sering demam dan sakt kepala ± 1 bulan
terakhri dan memberat ± 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
b. Riwayat sering berobat kedokter ahli jiwa
c. Riwayat tidak bisa jalan sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit secara perlahan-lahan.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi

GI X X X
X

GII
X X X

X X X X

? ?

X X X X

GIII ? ? ?
? ? ?

---------------------------------------------------------------------------------------

40 400

20 16 14 9
----------------------------------------------------------------------------------------------
 Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis Keturunan
: Garis perkawinan
------- : Tinggal serumah
? : Umur tidak diketahui
: Klien
X : Sudah meninggal

Kseimpulan :
a. Generasi I: kakek dan nenek klien dari ayah dan ibu sudah meningga,
cause tidak diketahui
b. Generasi II : Ayah klien meninggal karena sesak nafas. Ibu klien
meninggal karena DM
c. Generasi III : Klien anak ke-2 dari 4 bersaudara, tinggal serumah
dengan istri dan keempat ananknya, klien sedang di riwayat di ruang
perawatan saraf Lontara III Bawah di RS. DR. Wahidin Sudirohusodo.
D. Riwayat psikososial
1. Pola konsep diri
a. Identitas diri
Klien anak ke-2 dari 4 bersaudara, berjenis kelamin laki-laki, sudah
menikah dan mempunyai 4 anak.
b. Ideal diri
Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit, klien
memahami tentang keadaannya.
c. Harga diri
Klien dihargai oleh kelurganya
d. Peran diri
Klien berperansebagai suami, ayah dan mencari nafkah untuk keluarga.
Klien tidak bisa menjalankan perannya karena sakit
 2. Pola koghntif
Klien dan keluarga mengerti tentang penyakitnya.
3. Pola koping
Keluarga klien mengatakan bahwa apabila ada masalah keluarga, klien selalu
menyelesaikannay dengan berdiskusi denga anggota keluarga lainnya.
4. Pola interaksi
Klien tidak mampu berinteraksi dengan baik karena kesadaran
E. Riwayat spritual
1. Ketaatan klien berbeda: klien taat beribadah, tetapi selama sakit tidak pernah
2. Keluarga senantiasa memberikan dukungan kepada klien
3. Ritual yang dilakukan : shalat dan berdoa, tetapi selama sakit klien hanya bisa
berdoa.

F. Pemeriksaan fisik
1. Kedaan umum klien : lemah
a. Penampilan dihungkan sesuai dengan usia : sesuai
b. Ekspresi wajah : tampak datar.
c. Bicara : tidak jelas, tidak mampu berbicara, hanya mengerang
2. Tanda-tanda vital :
TD ; 140/80 Vital
N : 82 x/i
S : 36,4◦C
P : 28x/i
3. Sistem persarafan :
a. hidung
simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret yang menghalangi
penciuman, tidak pernafasan cuping hidung, tampak terpasang NGT,
tampak terpasang O2 sungguh 5 L /i, tidak ada nyeri tekan.
b. Leher
Tidak pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada tumor, tidak ada nyeri
tekan.
c. Dada
 Bentuk dada normal chest, pergerakan dada mengikuti gerak nafas,
frekuensi pernafasan 28x/i, tidak ada nyeri tekan , bunyu perkusi
dada resonan, bunyi nafas ronkhi.
4. sistem kardiovaskuler
konjungtiva warna merah mudah. Bibir tampak kering dan pecah-pecah.
Arteri kerotis teraba kuat,tekanan vena jugularis tidak meninggi. Suara
jantung S1 murni reguler terdengar di intercostttaaa V midclavikula sinistra,
S2 murni reguler terdengar di intercosta IV dan V parasternalis sinistra.
5. Sistem pencernaan
Sklera warna putih, bibir kering dan pecah-pecah, tidak ada labioskisis,
stomatisis tidak ada, banyak lendir di mulut, kemampuan menelan sulit.
Abdomen tampak datar, warna kulit sama-sama sekitarnya. Peristaltik usus
4x/i. Bunyi perkusi abdomen timpani. Tidak ada nyeri benjilan, tidak ada
masaa.
6. Sistem indra
a. Mata
Tidak terdapat oedema palpebra, bulu mata dana alis
penyebarannyamerata, tidak ada nyeri tekan, visus dan lapang
pandang sulit dikaji.
b. Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret yang menghalangi
penciuman,tampak terpasang NGT, tampak terpasang O2 sungkup 5
L/i, tidak terdapat nyeri tekan.
c. Telinga
Simetris kiri dan kanan, kanal auditorus bersih, tidak ada nyeri tekan.

7. Sistem saraf

a. Fungsi cerebral
1) Statu mental : klien tidak mampu menyebutkan orang
sekitar tempat dan waktu.
2) Kesadaran : samnolen (GCS): 7, E2M3V2).
b. Fungsi cranial
N. 1 (Olfacturius) : sulit dikaji karena klien tidak sadar.
N. II(Opticus) : pupil isokor
 N.III,IV,VI (okulomotoris, troklearis, abdusen) : sulit dikaji
karena klien tidak sadar.
N. V (Trigeminus) : klien tidak mampu membuka dan
menutup rahang karena klien tidak sadar. Keseimbangan klien
tidak bisa berdiri.
N. IX (Glosofaringeus) : sulit dikaji karena klien tidak sadar
dan terpasang O2 sungkup.
N.X (Vagus) : klien tidak mampu membuka mulut
karena klien tidak sadar.
N.XI (Assesoris ) : klien tidak mampumenggerakan leher
dan bahu karena klien tidak sadar.
N.XII (Hipoglosus) : sulit dikaji karena klien tidak sadar dan
terpasang O2 sungkap.
c. Fungsi motorik
1) Tonus otot kiri menurun, kanan cukup baik.
2) Kekuatan otot : 4 1
4 1
3) Massa otot : Normal
4) Klien tidakmampu beraktivitas, aktivitas keluarga
d. Fungsi sensorik
Klien tidak mampu merasakan sentuhan pada sisi tubuh sebelah kiri.
Subuh tubuh klien 36,4◦C
1) Refleks
a) Bisep (+/-)
b) Trisep (+/-)
c) Patella (+/-)
d) Babinsky (+/-).
2) Fungsi cerebellum
Keluarga klien mengatakan klien tidak mampu menggerakan
anggota tubuhnya sebelah kiri. Keluarga klien mengatakan
klien tidak mampu dudukdan berdiri.
3) Fungsi miningen :
a) Kaku kuduk : (+)
b) Kering sign : (+)
 c) Brudzinki (+)
8. Sistem muskuloskeletal
a. Kepala
Bentuk kepala mesocephal. Tidak ada nyeri tekan pada bagian
kepala.
b. Vertebra
Tidak terdapat olrdosis, kiposis dan skoliosis
c. Lutut
Tidak terdapat oedema, lutut sebelah kanan bergerak cukup bebas
dan sesuai kemampuan. Tampak lutut sebelah kiri sulit
dipergerakkan. Tidak terdapat nyeri tekan
d. Tangan
Tangan kanan tidak ada kelainan. Tangan kiri sulit dipergerkkan .
tidak ada pembengkakan. Tidak terdapat nyeri tekan. Terpasang infus
RL 16 pada tangan kiri.
e. Kaki
Tidak ada pembengkakan, kaki kanan tidak ada kelainan , kaki kiri
sulit dipergerkan, tidak terdapat nyeri tekan.
9. Sistem Intugemen
a. Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
b. Kulit : warna sawo matang, tampak kusam dan kering.
c. Tidak sianosis (warna merah mudah), tampak bersih.
10. Sistem Endokrin
Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid. Eksresi urin tidak berlebihan.
Tidak ada keringat berlebihan, tidak ada riwayat air seni(urine) dikelilingi
semut. Tidak terdapat nyeri tekan pada tyroid.
11. Sistem perkemihan
Terpasang kateter. Tidak terdapat nyeri tekan pada vesika urinaria.
12. Sistem reproduksi
Keadaan gland penis tampak bersih , tampak terpasang kateter. Ada kumis,
janggut, dan ketiak, ada jakun. Tampak terpasang kateter dan memakai
pampers.
13. Sistem imun
Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.
G. Aktivitas sehari-hari

Tabel 8. Aktivitas sehari-hari (ADL)

NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Nutrisi
a. Menu Nasi, lauk, sayur Bubur
b. Frekuensi 3x Sehari 3x sehari
c. Cara pemenuhan Makan sendiri Melalui NGT

2. Cairan
a. Jenis minuman Air putih Air putih,susu
b. Frekuensi 800-1000cc/hari 600-800cc/hari
c. Cara pemenuhan Melalui oral Melalui NGT
3. Istirahat/tidur
a. Siang 14:00-16:00 Tidak teratur
b. Malam 22:00-05:30 Tidak teratur
4. Eliminasi
a. BAK
1) Tempat WC Terpasang kateter
2) Frekuensi 3-4 x sehari 1000-1500 cc/hari
3) Konsistensi Cair Cair
b. BAB
1) Tempat WC Selama dirawat di rumah
2) Frekuensi 1x sehari Sakit belum pernah BAB
3) konsisten Lunak

5. Personal hygiene
a. mandi 2 x sehari Belum pernah selama sakit
b. cuci rambut 2x sehari Belum pernah selama sakit
c. gosok gigi 2x sehari Belum pernah selama sakit
d. gunting kuku 1x seminggu 1x seminggu

H. Tes Diagnostik
 Pemeriksaan Laboratorium, (tanggal 6 Desember 2018)

Tabel 9, pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan

WBC 12,86 [10 ^ 3/UL]
RBC 4,71 [10 ^ 6/UL]
HGB 14,4 [g/dl]
HCT 14,5 [%]
MCV 88,1 [fl]
MCH 30,6 [pg]
MCHC 34,7 [g/dl]
PLT 295 [10 ^ 3/UL]
PDW 9,3 [fl]
MPV 8,6- [fl]
P-LCR 25,6 [%]
PCT 0,25 [%]
NEUT 11,86+ [10 ^ 3/UL]
LYMPH 0,41 [10 ^ 3/UL]
MONO 0,59 [10 ^ 3/UL]

I.Terapi Saat ini

1. terpasang infus RL pada tangan kiri 16 tpm.

2. Terpasang NGT, Terpasang O2 sungkup 5 L/I.
3. Terpasang kateter.
4. Citicholin 1 amp/12jam IV.
5. Ranitidin 1 amp/12 jam/IV.
6. Sohobion 1 amp/12 jam/IV.
7. Metrodinazole 500 mg/ 8 jam/IV.
8. Ampicilin 2 g/6 jam/IV

PENGUMPULAN DATA
1. Keluarga klien mengatakan klien tidak sadar.
2. Keluarga klien mengatakan kaki kiri dan tangan kiri sulit digerakkan
3. Keluarga klien megatakan selama di rawat di RS klien belum pernah mandi.
4. Keluarga klien mengatakan sealma dirawat di RS belum pernah BAB
5. Klien tampak lemah
6. GCS 7 (E2M3V2).
7. Klien tampak kusam dan kering
8. Aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga
9. Klien tampak terpasang O2 sungkup 5L/i
10. Banyak lendir di mulut
11. Kekuatan otot 4 1
4 1
12. Peristaltik usus 4 x/i
13. TTV :
TD : 140/80 mm Hg
N : 82 x/i
S : 36,4◦C
P : 28 /i

CP IA
KLASIFIKASI DATA
Nama Pasien : Tn. “B’’
Ruang Rawat : Perawat Saraf
Tabel 10. Klasifikasi data
DATA SUBJEKTIF (DS)
1. Keluarga klien mengatakan klien
tidak sadar.
2. Keluarga klien mengatakan
banyak lendir dimulut.
3. Keluarga klien mengatakan kaki
kir dan tangan kiri tidak dapat
dipergerakkan.
4. Keluarga klien mengatakan
selama di rawat di RS klien belum
pernah mandi
5. Keluarga klien mengatakan
selama dirawat belum pernah
BAB
CP IB
ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. ‘’B’’
DAT OBJEKTI (DO)
1. Klien tampak lemah.
2. Kesadaran samnolen (GCS 7,
E2M3V2).
3. Kulit klien tampak kusan dan
kering.
4. Aktivitas klien tampak dibantu
oleh keluarga.
5. Klien tampakterpasang O2
sungkup 5 L/i.
6. Banyak lendir di mulut
7. Peristaltik usus 4x/i
8. Kekuatan otot menurun
9. TTV : TD : 140/80 mm Hg
N : 82 x/i
S : 36,4◦C
P : 28 x/i
 Ruang Rawat : Perawatan Saraf
Tabel 11, Analisis Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Infeksi jaringan ketidak efektifan
1. Keluarga klien mengatakan otak bersihan jalan nafas
banyak lendir di mulut
2. Keluarga klien mengatakan Perubahan
klien tidak sadar. pisiologis
DO : intracranial
1. Klien tampak lemah
2. Tampak terpasang O2 Peningkatan
sungkup 5 L/i pancabilitas darah
3. Banyak lendir dimulut otak
4. TTV
TD : 140/80 mmHg penurunan tingkat
N : 82 X/i kesadaran
S : 36,4◦C
P : 28X/i penurunan tingkat
batuk, peningkatan
produksi mukus

ketidak
efektifan
bersihan jalan
nafas

2. DS : Infeksi jaringan Kerusakan

1. Keluarga klien mengatakan otak mobilitas fisik
klien tidak sadar.
 2. Keluarga klien mengatakan Iritasi menigen
kaki dan tangan kiri dan
tangan kiri klien sulit Perubahan
dipergerakan. fisiologis
DO : intracranial
1. Klien tampak lemah
2. Kesadaran samnolen (GCS Perunahan tingkat
7, E2M3V2 ) kesadaran,
3. Aktivitas klien tampak perubahan perilaku
dibantu keluarga
4. TTV Kelemahan fisik
TD : 140/80 mmHg
N : 82 x/i
Kerusakan
S : 36, 4 ◦C
mobilitas fisik
P : 28 x/i

3. DS : Kesadaran Konstipasi
1. Keluarga klien mengatakan menurun
klien tidak sadar.
2. Keluarga klien mengatakan Intake tidak
selama di rawat belum adekuat
pernah BAB.
DO : Kelemahan fisik
1. Klien tampak lemah
2. Aktivitas klien tampak Konsentrasi usus
dibantu oleh keluarga menurun
3. Peristaltik usus 4x/i.
Gangguan
eliminasi BAB

Konstipasi
4. DS : Infeksi jaringan Defisit perawatan
1. Keluarga klien mengatakan otak diri
klien tidak sadar
 2. Keluarga klien mengatakan Iritasi meningen
kaki kiri dan tangan kiri
klien tidak dapat di gerakan Perubahan fisiologi
3. Keluarga klien mengatakan intracranial
selama sakit kllien belum
pernah mandi. Edema serebral dan
DO : peningkatan TIK
1. Klien tampak lemah
2. Kulit klien nampak kusam Perubahan tingkat
dan kering. kesadaran,
perubahan perilaku

Kelemahan fisik

Gangguan
mobilitas fisik

Defisit
perawatan diri

CP II

DIAGNOSA KEPERWATAN
Nama Pasien : Tn.’’B’’
Ruang Rawat : Perawatan Saraf
Tabel 12. Diagnosa Keperawatan

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TGL

DITEMUKAN TERATASI
1. Ketidakefektifan bersihan jalan 09 Desember 2018 Tidak teratasi
nafas berhubungan dengan
penurunan kemampuan batuk,
peningkatan produksi mokus,
ditandai dengan :
DS :
1. Keluarga klien mengatakan
banyak lendir dimulut.
2. Keluarga klien mengatakan
klien tidak sadar.
DO :
1. Klien tampak lemah.
2. Tampak terpasang O2
Sungkup 5 L/i.
3. Banyak lendir dimulut.
4. TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 82 X /i
S : 36,4◦C
P : 28 X/i
2. Kerusakan mobilitas fisik 09 Desember 2018 Tidak teratasi
berhubungan dengan perubahan
tingkat kesedaran dan kelemahan
fisik, ditandai dengan :
DS :
1. Keluarga klien mengatakan
klien tidak sadar
2. Keluarga klien mengatakan
 kaki dan tangan kiri tidak
dapat digerakkan.
DO :
1. Klien tampak lemah
2. Kesadaran gcs 7(E2M3V2)
3. Aktivitas klien tampak
dibantu oleh keluarga.
4. TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 82 X/i
S : 36,4◦C
P : 28 X/i
3. Gangguan eliminai BAB : konstipai 09 Desember 2018 Tidak teratasi
berhubungan dengan penurunan
kontraksi usus dan kelemahan
ditandai dengan
DS :
1. Keluarga klien mengatakan
klien tidak sadar.
2. Keluarga klien mengatakan
selama di rawat belum
pernah BAB.
DO :
1. Klien tampak lemah
2. Aktivitas klien tampak
dibantu keluarga.
3. Peristaltik usus 4x/i
4. Defisit perawatan diri berhubungan 09 Desember 2018 Tidak teratasi
dengan kelemahan fisik dan
penurunan kesadaran, ditandai
dengan ;
DO :
1. Keluarga klien mengatakan
klien tidak sadar.
 2. Keluarga klien mengatakan
kaki kiri dan tangan kiri
klien tidak dapat digerakkan.
3. Keluarga klien mengatakan
selama sakit klien belum
pernah mandi.
DO :
1. Klien tampak lemah
2. Kulit klien tampak kusam
dan kering
3. Kekuatan otot menurun.

CP III
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. ‘’B’’
Ruang Rawat : Perawatan Saraf

Tabel 13. Intervensi keperawatan

N.DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Mempertahankan 1. Kaji TTV, 1. Mengetahui
keefektifan jalan nafas, khsusnya apakah terjadi
dengan pernafasan. peningkatan atau
kriteria : penurunan pola
Tidak ada sekret yang nafas
menghalangi jalan 2. Pertahankan 2. Memelihara jalan
nafas. posisi tubuh nafas agar tetap
dengan paten .
mengiggikan
kepala.
3. Monitor bunyi 3. Bunyi nafas
nafas ronkhi
menunjukkan
adanya
penumpukan
 mukus pada jalan
nafas.
4. Berikan 4. Memobilisasi
oksigen sesuai sekret dan
indikasi. meningkatkan
trensport oksigen
2. Mempertahankan dan 1. Kaji 1. mengetahui
meningkatkan kekuatan kemampuan sejauh pada mana
otot fungsi bagian aktivitas klien. kemampuan
tubuh, dengan klien beraktivitas.
Kriteria : 2. Bantu klien 2. Kebuthan klien
Klien mampu dalam terpenuhi
melakukan aktivitas pemenuhan
tanpa bantuan orang kebutuhan
lain. sehari-hari
3. Bantu klien 3. Membantu
melakukan memperbaiki
latihan rentang mekanik tubuh
gerak. Dan memperkuat
otot
4. Monitor fungsi 4. Mengevaluasi
motorik . keadaan secara
khusus.
3. Kebutuhan elimanasi 1. Anjurkan klien 1. Merangsang
BAB : banyak minum kontraksi usus
Konstipasi terpenuhi, air putih. untuk eliminasi
dengan kriteri: BAB.
BAB klien lancar 2. Monitor 2. Hilang peristaltik
peristaltik usus. usus merupakan
tanda
bahwafungsi
defeksi hilang.
3. Menstimulasi
3. Anjurkan untuk peristaltik yang
 melakukan memfasilitas
pergerakan kemungkinan
sesuai terjadi flatus.
kemampuan. 4. Membantu
4. Kolaborasi meningkatkan
pemberian obat fungsi defeksi
pencahar sesuai kebiasaan.
(supositoria)
4. Memenuhi kebutuhan 1. Kaji 1. Langkah pertama
personal hygiene klien, kemampuan dalam penentuan
dengan klien dalam intervensi
Kreteria hasil : melakukan PH. selanjutnya
Klien tampak bersih 2. Bantu klien 2. Untuk memenuhi
dan segar. dalam kebutuhan PH
memenuhi klien.
kebutuhan PH.
3. Berikan HE 3. Menambah
(healt pengetahuan
education) klien.
tentang
pentingnya PH.

CP IV
(IMPLEMENTASI (HARI KE 1)
Nama Pasien : Tn.’’B”
Ruang Rawat : Perawat Saraf
Tabel 14. Impementasi Keperawatan Hari ke 1

NO HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI

 1. Senin ,09 Desember 09.00 1. Mengobservasi TTV,
2018 khususnya pernafasan
Hasil : TTV
TD :150/80 mmHg S : 36,6◦c
N : 94 x/i P : 28 x/i
09.05 2. Mempertahankan posisi tubuh
dengan meninggikan kepala.
Hasil : kepela klien
ditinggikan 30◦.
09.10 3. Monitor bunyi nafas
Hasil : terdapat bunyi nafas
ronkhi.
09.15 4. Melaksanakan pemberian O2.
Hasil : klien terpasang O2
sungkup 5L/i.

2. Senin ,09 Desember 09.17 1. Mengkaji kemampuan

2018 aktivitas klien
Hasil : klien tidak mampu
beraktivitas.
09.20 2. Membantu klien dalam
pemenuhan kebutuhan.
Hasil : pemenuhan kebutuhan
klien dibantu.
09.35 3. Memonitor fungsi motorik
Hasil :
a. Massa : Normal
b. Kekuatan : 4 1
4 1
c. Tonus otot : N
N
3. Senin ,09 Desember 09.40 1. Menganjurkan klien banyak
2018 minum air putih
Hasil : klien minum air putih
 500- 600 cc/hari
09.32 2. Memonitor peristaltik usus
Hasil : peristaltik usus 4 x/i
09.35 3. Kalaborasi pemberian obat
pencahar.
Hasil : pemberian obat
pencahar belum diberikan.

4. Senin ,09 Desember 09.40 1. Mengkaji kemampuan klien

2018 dalam melakukan PH.
Hasil : kesadaran menurun,
klien lemah.
09.42 2. Memberikan HE tentang
pentingnya dalam memenuhi
kebutuhan PH.
Hasil : keluarga klien
mengerti.

CP IV
IMPLEMENTASI (HARI KE 2)
Nama Pasien : Tn ‘’B”
Ruang Rawat : Perawatan Saraf

Tabel 15. Implementasi Hari Ke 2

N HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI
O
1. Selasa ,10 Desember 07.40 1. Mengobservasi TTV,
2018 khususnya pernafasan.
Hasil : TTV
TD : 150,80 mmHg S : 36,6◦C
N 94 x/i P : 28 x/i
07.50 2. Mempertahankan posisi tubuh
dengan menggikan kepala.
Hasil : kepala klien ditinggikan
30◦
07.55 3. Memonitor bunyi nafas
Hasil : terdapat terpasang O2.
08.00 4. Melaksanakan pemberian O2.
Hasil : klien terpasang O2
sungkup 5 L/i

2. Selasa ,10 Desember 08.05 1. Mengkaji kemampuan aktivitas

2018 klien
Hasil : klien tidak mampu
beraktivitas.
08.10 2. Membantu klien dalam
pemenuhan kebutuhan.
Hasil : pemenuhan kebutahan
klien dibantu.
08.15 3. Memonitor fungsi motorik
Hasil :
a. Massa : Normal
b. Kekuatan : 4 1
4 1
c. Tonus otot : N
N
3. Selasa ,10 Desember 08.15 1. Mengajarkan klien banyak
2018 minum air putih.
 Hasil : klien minum air putih
500-600 cc/hari
08.15 2. Memonitor peristaltik usus
Hasil : peristaltik usus 4 x/i.
08.20 3. Penatalaksanaan pemberian
obat pencahar.
Hasil : pemberian obat
pencahar melalui NGT.

4. Selasa ,10 Desember 08.23 1. Mengkaji kemampuan klien

2018 dalam melakukan PH.
Hasil : kesadaran menurun,
klien lemah.
08.30 2. Membantu klien dalam
memenuhi kebutuhan PH.
Hasil : kebutuhan PH (Mandi)
klien di bantu.
3. Mendenmonstrasikan kepada
klien dan keluarga tentang
pemenuhan personal hygiene.
Hasil : keluarga mengerti cara
pemenuhan kebutuhan personal
hygiene di tempat tidur.
4. Memberikan HE tentang
pentingnya personal hygiene.
Hasil : keluarga klien mengerti
tentang pentingnya pemenuhan
kebutuhan personal hygiene.
 CP IV
IMPLEMENTASI (HARI KE 3)
Nama Pasien : Tn ‘’B”
Ruang Rawat : Perawatan Saraf

Tabel 15. Implementasi Hari Ke 3

NO HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI

1. Rabu, 11 desember 07.45 1. Mengkaji TTV khususnya
2018 pernafsan
Hasil :
S : 36,4◦C
N : 88 x/i
P : 28 x/i
08.10 2. Mempertahankan posisi tubuh
dengan meninggikan kepala.
Hasil : kepala klien ditinggikan
30◦.
3. Memonitor bunyi nafas
08.12 Hasil : terdapat bunyi nafas
ronkhi
08.15 4. Menatalaksanakan pemberian
O2
Hasil : klien terpasang OHasil :
klien terpasang O2 sungkup 3
L/i
2. Rabu, 11 desember 08.16 1. Menkaji kemampuan aktivitas
2018 klien
Hasil : klien tidak mampu
beraktivitas
08.20 2. Membantu klien dalam
pemenuhan kebutuhan.
Hasil : pemenuhan kebutuhan
klien dibantu
 08.25 3. Memonitor fungsi motorik
Hasil :
a. Massa : Normal
b. Kekuatan : 4 1
4 1
c. Tonus otot N
N
3. Rabu, 11 desember 08.30 1. Menganjurkan klien banyak
2018 minum air putih.
Hasil : klien minum air putih
600-800 cc/hari
08.13 2. Memonitor peristaltik usus
Hasil : peristaltik 4 x/i
08.15 3. Kalaborasi pemberian obat
pencahar (supositiria).
Hasil : klien sudah diberi obat
pencahar.

CP V
EVALUASI (HARI KE 1)
Nama Pasien : Tn.’’B’’
Ruang Rawat : Perawatan Saraf
Tabel 17. Evaluasi Hari ke 1
NO HARI/TANGGAL JAM EVALUASI
1. Senin ,09 Desember 14.00 S : Keluarga klien mengatakan klien sulit
2018 bernafas.
O : Tampak terpasang O2 sungkup 5 L/I,
Pernafasan 28x/i
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji TTV
2. Pertahankan posisi tubuh dengan
meninggikan kepala 30-45 derajat
3. Monitor bunyi nafas
4. Berikan oksigen sesuai indikasi.
2. Senin ,09 Desember 14.05 S : Keluarga mengatakan aktivitas klien
2018 Dibantu
O : Klien tampak lemah, kesadaran
menurun
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan aktivitas klien
2. Bantu klien dalam pemenuhan
kebutuhan sehari-hari
3. Bantu klien melakukan latihan
rentang gerak (ROM)
4. Monitor fungsi motorik
3. Senin ,09 Desember 14.10 S : Keluarga mengatakan klien belum
2018 BAB
O : Abdomen teraba keras
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan klien banyak minum air
putih
2. Monitor peristaltik usus
3. Anjurkan untuk melakukan
pergerakan sesuai kemampuan
 4. Kalaborasi pemberian obat
pencahar (supositoria)
4. Senin ,09 Desember 14.15 S : Keluarga mengatakan klien belum
2018 Dimandikan
O : Klien belum dimandikan, dan tampak
kusam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjuutkan intervensi
1. Kaji kemampuan klien dalam
melakukan PH.
2. Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhan PH.
3. Berikan HE (healt education)
tentang penting PH.

CP V
EVALUASI (HARI KE 2)
Nama Pasien : Tn.’’B’’
Ruang Rawat : Perawatan Saraf
Tabel 17. Evaluasi Hari ke 2

NO HARI/TANGGAL JAM EVALUASI

1. Selasa ,10 Desember 14.00 S : Keluarga klien mengatakan kien sulit
2018 Bernafas
O : Tampak terpasang O2 sungkup 5 L/i
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji TTV
2. Pertahankan posisi dengan
meninggikan kepala 30-45 derajat
3. Momitor bunyi nafas
4. Berikan oksigen sesuai indikasi
2. Selasa ,10 Desember 14.05 S : Keluarga mengatakan aktivitas
2018 Dibantu
O : Klien tampak lemah, kesadaran
 menrun
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan aktivitas klien
2. Bantu klien dalam pemenuhan
kebutuhan sehari-hari
3. Bantu klien melakukan latihan
rentang gerak (ROM)
4. Monitor fungsi motorik
3. Selasa ,10 Desember 14.10 S : Keluarga mengatakan klien belum
2018 BAB
O : Abdomen belum teratasi
A : Masalah belum teratasi
P : Lnjutkan intervensi
1. Anjurkan klien banyak minum air
putih
2. Monitor peristaltik usus.
3. Anjurkan untuk melakukan
pergerakan sesuai kemampuan
4. Kalaborasi pemberian obat
pencahar (supositoria)
4. Selasa ,10 Desember 08.50 S : Keluarga mengatakan klien sudah
2018 dimandikan
O : Klien sudah dimandikan , klien
tampak bersih dan segar.
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Kaji kemampuan klien dalam
melakukan PH.
2. Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhan PH.

CP V
EVALUASI (HARI KE 2)
Nama Pasien : Tn.’’B’’
Ruang Rawat : Perawatan Saraf
Tabel 17. Evaluasi Hari ke 2

NO HARI/TANGGAL JAM EVALUASI

1. Rabu, 11 desember 13.00 S : Keluarga klien mengatakan klien sulit
2018 Bernafas
O : Tampak terpasang O2 3 L/i,
pernafasan 26 x/i
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji TTV
2. Pertahankan posisi tubuh dengan
meninggikan kepala 30-45 derajat
3. Monitor bunyi nafas
4. Berikan oksigen sesuai indikasi
2. Rabu, 11 desember 13.05 S : Keluarga mengatakan aktivitas klien
2018 Dibantu
O : Klien tampak lemah, kesadaran
Menurun
A : Masalahbelum tereatasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan aktivitas klien
2. Bantu klien dalam pemenuhan
kebutuhan sehari-hari
3. Bantu kien melakukan latihan
rentang gerak (ROM)
4. Monitor fungsi motorik
3. Rabu, 11 desember 13.10 S : Keluarga mengatakan klien belum
2018 BAB
O : Klien belum BAB,peristaltik usus 4x/i
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan klien banyak minum air
 putih
2. Monitor peristaltik usus
3. Anjurkan untuk melakukan
pergerkan sesuai kemampuan
4. Kalaborasi pemberian obat
pencahar (supositoria )