LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Nn. “F” DENGAN DIAGNOSA MEDIS INSOMNIA

INNA, S.Kep
22007038

CI. INSTITUSI

(Aminullah, S.Kep, Ns)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAKASSAR
MAKASSAR
2021
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

INSOMNIA ATAU GANGGUAN TIDUR

A. KONSEP DASAR TEORI

1. Definisi

Secara umum istirahat merupakan keadan yang tenang, rileks tanpa

tekanan emosional dan bebas dari kegelisahan ( Wahit dan Nurul 2007).

Beristirahat bukan berarti tidak melakukan aktivitas sama sekali terkadang

berjalan – jalan juga dikatakan suatu bentuk istirahat ( Hidayat 2006).

Tidur merupakan suatu keadaan tidak sadar yang dialami seseorang

yang dapat dibangunkan kembali dengan indra atau rangsangan yang

cukup (Guyton 1981:679. Tidur berasal dari kata bahasa latin “Semnus

yang berarti alami periode pemulihan keadaan fisiologi dari istirahat untuk

tubuh dan pikiran

Kata ”Istirahat” memiliki arti yang sangat luas meliputi bersantai,

menyegarkan diri, diam menganggur sesudah melakukan aktivitas, serta

melepaskan diri dari apapun yang membosankan, menyulitkan &

menjengkelkan, dengan demikian, dapat dikatakan bahwa istirahat

mewujudkan/ adalah ledakan yang tenang, rileks kanan emosional &

bebes dari kecemasan, (Ansietas).

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 Terdapat beberapa karakteristik dari istrahat, misalnya, narrow

(1967) yang dikutipperri potter 1993 mengemukakan beberapa

karakteristik yang berhubungan dengan istirahat diantaranya:

1. Merasa segala sesuatu bisa diatas.

2. Merasa diterima

3. Bebas dari gangguan ketidak nyamanan

4. Memiliki sejumlah kepuasan terhadap aktivitas yang mempunyai

tujuan.

Tidur mewujudkan/adalah keadann tak sadar di mana presepsi reaksi

individu terhadap lingkungan menurun / hilang & bisa di bangukan

kembali dgn stimulus & sensori yg cukup (Guyton 1986) bisa jg di

katakan sebagai keadann tak sadarkan diri yg relatif, bukan hanya keadann

penuh ketenangan tiada kegiatan, tapi lebih mewujudkan/adalah suatu

urutan siklus yg berulang dgn ciri adanya aktivitas yg minim memiliki

kesadaran yg bervariasi terdapat perubahan proses fisiologis & terjadi

menurunnya respon terhadap rangsangan dari luar.

2. Patofisiologi

Pengaturan kegiatan tidur oleh adanya hubungan mekanisme serebral

yang secara bergantian untuk mengaktifkan dan menekan pusat otak agar

dapat tidur dan bangun tertanggu. Salah satu aktivitas ini diatur oleh

sistem pengasktivasi retikulasi yang merupakan sistem yang mengatur

seluruh tingkatan kegiatan susunan saraf pusat termasuk pengaturan

kewaspadaan dan tidur.

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 3. Patway

Sumber: Alfiah, 2018

5. Klasifikasi

a. Disomnia

1.) Gangguan tidur intrinsik

2.) Narkolepsi

3.) Sindrom apnea tidur obstruktif

4.) Gangguan gerakan aktivitas periodik

b. Parasomnia

1) Gangguan terjaga

2) Berjalan dalam tidur

3) Teror tidur

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 4) Gangguan transisi tidur bangun

5) Berbicara dalam tidur

6) Kram tungkai nocturnal

7) Parasomnia berkaitan dengan tidur REM

8) Mimpi buruk

9) Gangguan pelaku tidur REM

6. Karakteristik Istirahat

a. Keadaan tenang

b. Bebas dari gangguan dan ketidaknyamanan

c. Mengakibatkan menjadi segar kembali.

7. Fungsi Tidur

a. Menjaga keseimbangan mental dan emosional

b. Mereview kembali kejadian-kejadian yang dialami memproses dan

menggunakan untuk masa depan.

8. Tanda-tanda secara umum.

a. Aktivitas fisik minimal

b. Tingkat kesadarn yang bervariasi

c. Terjadi berbagai perubahan fisiologis tubuh

d. Penurunan respon terhadap rangsangan dari luar

9. Perubahan Fisiologis Tubuh Saat Tidur.

a. Penurunan tekanan darah dan denyut nadi

b. Dilatasi pembuluh sarah perifer

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 c. Kadang-kadang terjadi peningkatan aktivitas traktus gastro

intestinal.

B. KLASIFIKASI TIDUR

1. Non- REM

Pola atau tipe tidur biasa ini juga disebut NREM ( Non Rapid Eye

Movement) yaitu gerakan mata tidak cepat. Pola tidur NREM merupakan

tidur yang nyaman dan dalam tidur gelombang pendek, karena gelombang

otak selama NREM lebih lambat dari pada gelombang alpha dan beta pada

orang yang sadar atau tidak dalam keadaan tidur. Tanda – tanda tidur

NREM adalah :

a. Mimpi berkurang

b. Keadaan istirahat ( otot mula berelaksasi)

c. Tekanan darah menurun

d. Kecepatan pernafasan turun

e. Metabolisme turun

f. Gerakan mata lambat

Tidur NonREM ini terbagi menjadi 4 tahap :

a. Tahap I

Tahap transmisi

1) Berlangsung dalam 5 menit

2) Beralih dari sadar menjadi tidur

3) Seseorang merasa kabur dan rileks

4) Mata bergerak ke kanan ke kiri

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 5) Kecepatan jantung dan pernafasan turun secara jelas

6) Gelombang alpha sewaktu orang masih sadar diganti dengan

gelombang beta yang lebih lambat

7) Dapat bangun dengan mudah

b. Tahap II

1) Tahap tidur ringn

2) Proses tubuh terus menurun

3) Mata masih bergerak – gerak

4) Kecepatan jantung dan pernafasan turun dengan jelas

5) Suhu tubuh dan metabolisme menurun

6) Ditandai dengan gelombang “ sleep spindles”

7) Berakhir dari waktu 10 – 15 menit

8) Berlangsung pendek

c. Tahap III

1) Denyut nadi dan frekuensi nafas dan proses tubuh lainnya lambat

akibat dominasi

2) Sistem saraf parasimpatik

3) Sulit dibangunkan

4) Gelombang otak lebih teratur

5) Penambahan gelombang delta yang lambat

d. Tahap IV

1) Kecepatan jantung dan pernafasan menurun

2) Jarang bergerak dan sulit dibangunkan

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 3) Gerak bola mata cepat

4) Sekresi lambung turun

5) Tonus otak menurun

2. REM

Pola atau tipe tidur Paradoksikal ini disebut juga ( Rapid Eye Movement )

yaitu gerakan mata cepat. Tidur tipe ini disebut “ paradoksial” karena hal

ini bersifat “paradoks” yaitu seseorang dapat tetap tertidur walaupun

aktivitas otaknya nyata. Ringkasnya tidur REM atau Paradoks ini

merupakan pola atau tipe dimana otak benar-benar dalam keadaan aktif

Pola atau tipe tridur REM adalah :

a. Bola mata bergerak dengan kecepatan tinggi

b. Terajdi kejang otot kecil, otot besar imobilisasiPernafasan tidak

terartur

c. Nadi ireguler

d. Metabolisme meningkat

e. Lebih sulit dibangunkan

PolaTidur Normal

a. Neonatus

1.) Tidur 14 – 18 jam sehari

2.) Gerak tubuh sendiri

3.) 50 % tidur NonREM

4.) Setiap siklus tidur 45 –  60 menit

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 b. Bayi

1.) Tidur 12 – 14 ja sehari

2.) 20 – 30 tidur REM

3.) Tidur lebih lama pada malam hari dan punya pola tebangun

sebentar – sebentar

c. Remaja

1.) Tidur 8,5 jam sehari

2.) 20 % tidur REM

d. Dewasa Muda

1.) Tidur 7 – 9 jam sehari

2.) 5 – 10 % tidur tahap I

3.) 50 % tidur tahap II

4.) 10 – 20% tidur tahap III – IV

5.) 20 – 25 % tidur REM

e. Dewasa Pertengahan

1.) Tidur sekitar 7 jam sehari

2.) 20 % tidur REM

3.) Kadang insomnia

f. Dewasa Tua

1.) Tidur sekitar 6 jam sehari

2.) 20 – 25 % tidur REM

3.) Tidur tahap IV berkurang kadang – kadang tidak ada

4.) Insomnia

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 3. Epidemiologi

Epidemiologi pada gangguan tidur yang umum yaitu : insomnia, gerakan

atau sensasi abnormal dikala tidur atau rasa mengantuk yang berlelahan di

siang hari dan adanya nyeri  pada bagian tertentu.

4. Faktor Predisposisi

Kuantitas atau kualitas tidur seseorang dipengaruhi oleh beberapa faktor.

Kualitas tersebut dapat menunjukan adanya kemampuan individu untuk

tidur dan memperoleh jumlah istirhat sesuai kebutuhannya. Faktor yang

mempengaruhi yaitu :

a. Penyakit

Seseorang yang mengalami sakit memerlukan waktu tidur lebih

banyak dari normal. Namun keadaan sakit menjadikan pasien kurang

tidur atau tidak dapat tidur

b. Lingkungan

Pasien yang biasa tidur pada lingkungan tenang dan nyaman tiba – tiba

terjadi perubahan suasana seperti kegaduhan maka akan mengahmbat

tidurnya

c. Obat – obatan

Obat juga mempengaruhi proses tidur seperti : diuretik yang

menyebabkan insomnia, kafein dapat menyebabkan seseorang tidak

tidur, betabolker menimbulkan insomnia, benzodiazepino

meningkatkan kantuk di siang hari alkohol mengandung tidur REM.

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 5. Gejala Klinis

Gejala klini ditandai dengan perasaan lelah. Gelisah emosi apatis adanya

kehitaman didaerah sekitar mata bengkak konjungtiva merah, mata perih,

perhatian tidak fokus dan sakit kepala

C. PENATALAKSANAAN

a.    Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi masalah tidur faktor

yang menyebabkan gangguan tidur bermacam – macam biasanya pasien

dapat mengidentifikasi penyebab masalah gangguan tidur seperti nyeri

akut, kecemsan dll

b.    Mengurangi distraksi lingkungan

Distrkasi lingkungan adalah masalah utama pasien rawat inap cara untuk

mengatasinya antara lain.

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Indentitas pasien.

Meliputi nama, jenis kelamin, agama, alamat, perkerjaan, tanggal

lahir, umur, asal daerah, suku bangsa, status perkawinan, tanggal

pengkajian.

2. Indentitas penanggung jawab.

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, perkerjaan dan hubungan dengan

pasien.

3. Alasan masuk rumah sakit.

Yang menyebabkan klien dating kerumah sakit dan bagaimana

gambaran tentang gejala.

4. Keluhan utama.

Yaitu keluan utama klien hingga dibawa kerumsh sakit.

5. Pemeriksaan fisik

Pengkajian ttv, melakukan pemeriksaan fisik adakah keluhan sakit

pada klien,system integument, system syaraf, system pengindraan dan

yang lainya yang dilakukan head toe to.

6. Psikososial

Mengenai aspek social, aspek spiritual dan konsep diri pada klien

seperti citra tubuh, indetitas diri, peran diri, ideal diri, dan harga diri.

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 7. Status mental dan geonogram.

Meliputi penampilan, pembicaraan, aktivitas motorik, alam perasaan,

afek, persepsi, isi fikir, proses fikir, tingkat kesadran, memori, tingkat

konsentrasi dan kehilangan, maslah psikososial dan lingkungan, aspek

medic, dan kebutuhan perencanaan pulang.

B. MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan  kerusakan transfer oksigen,

gangguan metabolisme, kerusakan eliminasi, pengaruh obat, imobilisasi,

nyeri pada kaki, takut operasi, lingkungan yang mengganggu.

2. Cemas berhubungan dengan  ketidak mampuan untuk tidur, henti nafas

saat tidur, (sleep apnea) dan ketidak mampuan mengawasi prilaku.

3. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan insomnia.

C. INTERVENSI.

Tujuan :

Mempertahankan kebutuhan istirahat dan tidur dalam batas normal.

RencanaTindakan :

1. Lakukan identifikasi fsktor yang mempengaruhi masalah tidur.

2. Lakukan pengurangan distraksi lingkungan dan hal yang dapat

mengganggu tidur.

3. Tingkatkan aktivitas pada siang hari.

4. Coba untuk memicu tidur.

5. Kurangi potensial cedera selama tidur

6. Berikan pendidikan kesehatan dan lakukan rujukan jika di perlukan.

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

D. IMPLEMENTASI ATAU PELAKSANAAN

Tindakan keperawatan pada orang dewasa :

Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi masalah tidur.

1. Bila terjadi pada pasien rawat inap, masalah tidur di hubungkan dengan

lingkungan rumah sakit, maka :

2. Libatkan pasien dalam pembuatan jadwal aktivitas.

3. Berikan obat analgesik sesuai prosedur.

4. Berikan lingkungan yang suportif.

5. Jelaskan dan berikan dukungan pada pasien agar tidak takut akan cemas.

6. Berikan cahaya lampu yang lembut.

7. Mengingatkan waktu istirahat dan tidur karena umumnya banyak

beraktivitas.

E. EVALUASI.

1. Klien menggunakan terapi relaksasi setiap makan malam sebelum pergi

tidur dengan meminta klien melaporkan keberhasilan tidur dan tetap

tidur.

2. Klien melaporkan perasaan nyaman setelah terbangun di pagi hari

dengan meminta klien melaporkan keberhasilan tidur dan tetap tidur.

3. Klien melaporkan dapat menyelesaikan tanggung jawab pekerjaan dalam

4 minggu dengan mengobservasi ekspresi dan prilaku nonverbal pada

saat klien terjaga.

4. Pola tidur normal untuk masa anak adalah 11-12 jam /hari terpenuhi,

masa sekolah 10 jam/hari terpenuhi, masa remaja 7-8 jam/hari terpenuhi

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 DAFTAR PUSTAKA

Alfianti, 2018, Konsep Dan Asuhan Keperawatan Pada Lansia Dengan Insomni
Potter dan Perry 2005 Fundamental Keperawatan II edisi 4 Jakarta : EGC
Putry ayu, 2018, Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep Dan Aplikasi
Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika
Nic-Noc 2002. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda
Yogyakarta : Med Action
T. Heather Herdmon. Phd, RN. 2002. Diagnosa Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2012 – 2014. Nanda Internasional Jakarta : EGC

PENGKAJIAN KELUARGA MODEL FRIEDMAN

A. IDENTIFIKASI DATA

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 1. Nama keluarga : Tn R

2. Alamat dan nomor telepon : 08525400xxxx

3. Komposisi keluarga (tinggal serumah): isi dengan membuat kolom

nama dimulai dari usia yang paling tua, jenis kelamin, hubungan

dengan kepala keluarga, tempat dan tanggal lahir atau usia, pekerjaan

dan pendidikan terakhir. Contoh:

N Na Hubungan dg TTL/ Pendi

JK PK
o ma KK Umur dikan
1 R L Kepala Keluarga 27/03/77 Wiraswa SMP

2 A P Istri 25/04/78 sta SMP

3 I P Anak 21/07/97 IRT S1

4 F L Anak 20/10/02 Pelajar SMA

5 F L Anak 29/08/04 Pelajar

6 F P Anak 15/08/07 Pelajar SMA

Pelajar SMP

Berikutnya buatkan genogram berupa diagram pohon keluarga tiga

generasi. Contoh:

Genogram

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 Keterangan :

Laki-laki

perempuan

meninggal

garis pernikahan

Klien

Tinggal serumah

Garis keturunan

4. Tipe keluarga: keluarga inti

5. Latar belakang budaya : Tn R dan Ny A berasal dari suku Bugis

makassar , bahasa yang mereka gunakan sehari-harinya adalah bahasa

indonesia dan biasa juga menggunakan bahasa bugis dan bahasa

makassar baik dia berbicara dengan tetangga maupun tetangga sekitar

6. Identifikasi agama: Tn R dan Ny A beragama Islam dan seluruh

Anggota keluarga tidak ada perbedaan keyakinan dan perbedaan

praktik ibadah. Keluarga Tn R dan Ny A selalu menjalankan ibadah

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 sesuai dengan aturan dan jadwalnya seperti melaksanakan sholat 5

waktu .

B. TAHAP PERKEMBANGAN DAN SEJARAH KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini

Tahap perkembangan keluarga Tn R adalah tahap perkembangan

anak usia remaja karena anak pertama Tn. R berumur 24 tahun.

a. Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar

Tugas perkembangan ini belum terpenuhi dikarenakan anak

pertama Tn R dan Ny A yaitu Nn. In belum menikah.

b. Mempertahankan keintiman pasangan

Tn.R dan Ny. A menikah dan sudah memiliki 4 orang anak yakni

2 perempuan dan 2 anak laki laki Tn.R dan Ny.A selalu

menyempatkan mengobrol bersama

c. Membantu anak untuk mandiri dimasyarakat

Tn. R dan Ny.A memberikan kebebasan dan tanggung jawab

kepada anak-anaknya misalnya anak pertama Tn.R dan Ny.A

diberikan kebebasan untuk berkuliah.

d. Penataan kembali peran dan kegiatan rumah tangga

Tugas perkembangan ini belum terpenuhi dikarenakan anak

pertama Tn R dan Ny A belum menikah dan masih tinggal bersama

dengan Tn.R dan Ny.A.

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

a. Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar

Tugas perkembangan ini belum terpenuhi dikarenakan anak

pertama Tn. R dan Ny A yaitu Nn In belum menikah.

b. Penataan kembali peran dan kegiatan rumah tangga

Tugas perkembangan ini belum terpenuhi dikarenakan anak

pertama Tn R dan Ny A belum menikah dan masih tinggal

bersama dengan Tn R dan Ny A.

C. DATA LINGKUNGAN

- Karakteristik rumah: Memiliki sirkulasi udara yang baik, memiliki

sistem sanitasi yang yang baik, dan memiliki sistem penerangan ruang

yang baik

Lantai 1 lantai 2

pintu Teras

Ruang tamu
Kamar 1
Ruang makan

WC
WC Dapur Kamar 2

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 Lantai 3

Teras
Ruangmakan

Kamar 3

WC
Kamar 4

- Karakteristik tetangga dan komunitas : Hubungan antara tetangga

sangat baik sebab saling membantu dan sering bergotong royong

D. STRUKTUR KELUARGA

- Pola komunikasi: pola komunikasi Tn R dan Ny A sangat baik

dengan keluarga maupun dengan tetangganya dan bahasa sering

digunakan yakni bahasa makassar, bugis, indonesia

- Struktur kekuatan keluarga: Nn Fi menderita penyakit insomnia dan

anggota keluarga lainya dalam keadaan sehat

Struktur peran:

Formal : Tn R sebagai Kepala Keluarga, Ny A sebagai Istri , Nn. In

dan Nn. Fa dan Fd dan Fi sebagai anak

Informal : Tn R sangat berperang penting didalam kelurganya sebab

Tn R yang mencari nafkah kepada keluarga

E. FUNGSI KELUARGA

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 - Fungsi afektif : keluarga Tn R memperhatikan anggota keluarganya

mendukung satu sama lain

Fungsi sosialisasi : Ny A memenuhi kebutuhan rumah tangga seperti

memasak menyuci dan membersihakan rumah dan menyiapkan

keperluan suaminya dan anak–anak

Fungsi perawatan kesehatan, keyakinan-keyakinan, nilai-nilai dan

perilaku keluarga :

- Keluarga Tn R jika ada anggota keluarga yang sakit selalu

membawanya ke klinik atau dokter praktek/puskesmas yang ada

dilingkungan tempat tinggalnya untuk diperiksa kesehatannya

- Pemenuhan rekreasi dan latihan

Keluarga Tn R memiliki waktu untuk liburan itu tidak teratur dan

aktivitas yang sering dilakukan pada malam hari hanya menonton tv

dengan istri dan anak-anaknya

- Pemeliharaan kebutuhan kebersihan diri

Kebiasaan anggota keluarga Tn R dalam pemeliharaan kebersihan

diri yaitu mandi 3x/sehari, sikat gigi 3x/sehari, serta cuci rambut

1x/sehari..

Fungsi reproduksi : Sistem reproduksi Tn R dan Ny A masih baik

yaitu memiliki anak dari hasil perkawinanya menghasilkan anak 4

- Fungsi Ekonomi : Kebutuhan pokok keluarga sehari-hari cukup

terpenuhi dari penghasilan Tn R

F. KOPING KELUARGA

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 a. Stressor jangka pendek

Pada saat ini yang menjadi beban pikiran Ny A adalah tentang akan

bagaimana cara mengatasi anaknya yang mengalami insomnia

b. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah

Tn A mengatakan jika keluarga mengalami kesusahan maka anggota

keluarga lainya ikut membantunya

c. Strategi koping yang digunakan

Ny A jika mengalami masalah maka Ny A sering bercerita dengan

suaminya yaitu Tn R dan Ny A jika dia kesulitan mengambil suatu

keputusan maka Ny A meminta pendapat kepada Tn R

d. Strategi adaptasi fungsional

Semua anggota keluarga Tn R bila ada masalah tidak bisa diselesaikan

maka Tn R akan akan mengajak seluruh anggota keluarganya duduk

diruang tamu dan diselesaikan secara baik-baik.

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 G. PEMERIKSAAN FISIK (seluruh anggota keluarga)

Pemeriks Anggota keluarga

Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4
aan
Kepala: -Rambut bersih -Rambut bersih -Rambut bersih -Rambut bersih -Rambut bersih -Rambut

Rambut -kongjutiva tidak -kongjutiva -kongjutiva tidak -kongjutiva tidak -kongjutiva tidak bersih

Mata anemis tidak anemis anemis anemis anemis -kongjutiva

Hidung -hidung bersih -hidung bersih -hidung bersih -hidung bersih -hidung bersih anemis

Telinga -telinga bersih, -telinga bersih, -telinga bersih, -telinga bersih, -telinga bersih, tidak -hidung

Gigi- tidak ada cairan tidak ada cairan tidak ada cairan tidak ada cairan ada cairan yang bersih

mulut yang keluar yang keluar yang keluar yang keluar keluar -telinga

- mulut bersih - mulut bersih - mulut bersih - mulut bersih - mulut bersih bersih, tidak

-gigi bersih -gigi bersih -gigi bersih -gigi bersih -gigi bersih ada cairan

yang keluar

- mulut

bersih

-gigi bersih
Leher :

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 Tonsil Tidak ada benjolan Tidak ada Tidak ada benjolan Tidak ada Tidak ada benjolan Tidak ada

Kelenjar dan pembesaran benjolan dan dan pembesaran benjolan dan dan pembesaran benjolan dan

pembesaran pembesaran pembesaran

Dada : Bentuk dada Bentuk dada Bentuk dada Bentuk dada Bentuk dada Bentuk dada

Bentuk simetris, tidak ada simetris, tidak simetris, tidak ada simetris, tidak ada simetris, tidak ada simetris,

dada nyeri tekan ada nyeri tekan nyeri tekan nyeri tekan nyeri tekan tidak ada

Gerakan nyeri tekan

Perut :

Bising Normal tidak Normal tidak Normal tidak Normal tidak Normal tidak Normal tidak

usus terdapat nyeri terdapat nyeri terdapat nyeri tekan terdapat nyeri terdapat nyeri tekan terdapat

Nyeri tekan tekan tekan nyeri tekan

tekan
Kulit : Kulit teraba Kulit teraba Kulit teraba Kulit teraba Kulit teraba Kulit teraba

Turgor hangat,turgor kulit hangat,turgor ku hangat,turgor kulit hangat,turgor kuli hangat,turgor kulit hangat,turgo

tidak mengalami lit tidak tidak mengalami t tidak mengalami tidak mengalami r kulit tidak

kerutan mengalami kerutan kerutan kerutan mengalami

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 kerutan kerutan
Ekstremit

as : Dapat digerakan Dapat digerakan Dapat digerakan Dapat digerakan Dapat digerakan Dapat

Gerakan kedua tangan dan kedua tangan kedua tangan dan kedua tangan dan kedua tangan dan digerakan

Kelainan kaki dan kaki kaki kaki kaki kedua tangan

dan kaki
Lain-

lain: 120/80 120/80 115/S80 110/70 110/80 100/60

Tekanan 80x/i 90x/i 80x/i 80x/i 80x/i 80x/i

darah 20x/i 20x/i 20x/i 20x/i 20x/i 20x/i

Nadi 36,7 36 36,5 36 36 36,5

Persnapa 65kg 75kg 59kg 55kg 60kg 40kg

san

Suhu

Berat

badan
Sumber data primer 2021

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar
Contoh Kasus

Diketahui Tn R (43 tahun) memiliki satu orang istri dari empat orang anak.

Istrinya bernama Ny A (42 tahun), sedangkan anaknya yang pertama berumur (24

tahun) dan yang ke 2 (19tahun) dan yang ketiga berumur (17tahun) sedangkan

yang ke4 berumur (14tahun). Berdasarkan data diatasanak yang ke 4 Tn R

mengalami Insomnia yaitu sulit tidur dengan hasil pemeriksaan yang telah

dilakukan oleh Nn F dimana TD: 100/60 mmHg, P: 20X/menit, N: 80X/menit,

dan S: 36,5OC. Tn R sering memperhatikan anaknya yaitu Nn F dimana Nn f

memiliki keluhan susah tidur dirasakan sejak 1bulan yang lalu dimana pasien

sering menceritakan bahwa tiap malam dia mengalami sulit tidur dan setiap pagi

Nn F merasakan lesu dan sering menguap sehingga dia sulit melakukan aktivitas

sehari-harinya,

Analisa Data

No. Data Masalah

1. DS: klien mengatakan sulit Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan

tidur pada malam hari faktor lingkungan dan dan ditandai dengan

DO: klien nampak lesuh sering terbangun tengah malam

Sumber data primer 2021

Diagnosa Keperawatan (NANDA)

Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan faktor lingkungan dan dan ditandai

dengan sering terbangun tengah malam

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 Skoring yang dirumuskan oleh Bailon dan Maglay (1978) dalam

Effendy (1998).

Kriteria Bobot Skor

Sifat masalah 1 Aktual =3

Risiko =2

Potensial =1
Kemungkinan 2 Mudah =2

masalah untuk Sebagian =1

dipecahkan Tidakdapat = 0
Potensi masalah 2 Tinggi =3

untuk dicegah Cukup =2

Rendah =1
Menonjolnya 2 Segeradiatasi = 2

masalah Tidak segera diatasi = 1

Tidak dirasakan adanya masalah = 0

Cara Penilaian: skor x bobot

Nilai tertinggi

Skoring Diagnosa 1

Sifat masalah :1x 3/1 = 1

Kemungkinan masalah untuk dipecahkan :2x1/1= 2 total : 5.6/6=0.933

Potensi masalah dapat dicegah :2x1/3=0.6

Menonjolnya masalah :2 x 1/1= 2

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 Nursing Care Planning

No Diagnosa kep Tujuan & kriteria hasil intervensi Rasional

1 Gangguan Pola Tujuan : Setelah dilakukan intervensi 1. Tentukan pola 1. Untuk mengetahui

Tidur berhubungan selama 2 hari. tidur/aktivitas tingkat kesadaran dan

dengan faktor Kriteria hasil : 2. Jelaskan pentingnya kondisi tubuh normal

lingkungan dan dan 1. Keluarga Tn R mengetahui tidur yang cukup atau tidak

ditandai dengan penyebab terjadinya insomnia 3. Monitor/catat pola 2. Untuk mengetahui

sering terbangun pada anaknya tidur dan jumlah kemudahan dalam tidur

tengah malam 2. Keluarga Tn R mengetahui tanda tidur 3. Untuk mengetahui

dan gejala dari insomnia 4. Bantu untuk tingkat kegelisahan

3. Keluarga Tn R mengetahui cara menghilangkan 4. Untuk mengetahui

mengatasinya tejadinya insomnia situasi stress penyebab gangguan

sebelum tidur tidur

Sumber Data Primer 2021

Implementasi

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar

 No DiagnosaKep. Implementasi Evaluasi

.
1 Gangguan Pola 1. Mengatur pola tidur S: Nn F mengatakan

Tidur berhubungan Hasil: Nn F mampu mengatur pola tidurnya sudah tidak mengalami

dengan faktor 2. Mengajarkan kepada Nn F pentingnya tidur yang cukup kesulitan tidur/ insomnia

lingkungan dan dan Hasil : Nn F mengerti apa yang dijelaskan mengenai pentingnya tidur O: Nn F nampak tidak

ditandai dengan yang cukup dan Nn F bisa menerapkannya mengalami kesulitan

sering terbangun 3. Memonitoring pola tidur dan jam tidur tidur dan tidak lesuh

tengah malam Hasil : pola tidur Nn F mulai Baik dan jam tidur juga sudah cukup A: Masalahteratasi

4. Membantu Nn F menghilangkan situasi Stress sebelum tidur dengan P: Pertahankan

cara mendengarkan musik dll intervensi

Hasil : Nn F mampu menghilangkan situasi stress sebelum Nn F ingin

tidur
Sumber data primer 2021

INNA_22007038 SekolahTinggiIlmuKesehatan Makassar