ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS GESTASIONAL

1.1 Definisi
Diabetes Melitus pada kehamilan atau sering disebut Diabetes Melitus Gestasional,
merupakan penyakit diabetes yang terjadi pada ibu yang sedang hamil. Gejala utama dari
kelainan ini pada prinsipnya sama dengan gejala utama pada penyakit diabetes yang lain yaitu
sering buang air kecil (polyuri), selalu merasa haus (polydipsi), dan sering merasa lapar
(polyfagi). Cuma yang membedakan adalah keadaan pasien saat ini sedang hamil. Sayangnya
penemuan kasus kasus diabetes gestasional sebagian besar karena kebetulan sebab pasien
tidak akan merasakan sesuatu yang aneh pada dirinya selain kehamilan, dan gejala sering
kencing dan banyak makan juga biasa terjadi pada kehamilan normal.

1.2 Etiologi
Diabetes mellitus dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau
absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi. Berkurangnya
glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan
menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga
dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan
persalinan.

Risiko Tinggi DM Gestasional:

1. Umur lebih dari 30 tahun
2. Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2
3. Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)
4. Pernah menderita DM gestasional sebelumnya
5. Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram
6. Adanya glukosuria

1.3 Klasifikasi

Pada Diabetes Mellitus Gestasional, ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu:
1. Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil
2. Si ibu mengalami/menderita DM saat hamil

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke:

1. Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan
menghilang setelah melahirkan.
2. Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan
berlanjut setelah hamil.
3. Klas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh
darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh
darah perifer, 90% dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam
kategori DM Gestasional (Tipe II).
1.4 Patofisiologi
Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan
di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan
resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu
bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi
dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi
abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga
hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia,
hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya).

Jika pada pemeriksaan berat badan bayi ditemukan bayinya besar sekali maka perlu
dilakukan induksi pada minggu ke 36 – 38 untuk mencegah terjadinya komplikasi saat
persalinan. Proses persalinan ini harus dalam pengawasan ketat oleh dokter spesialis
kebidanan dan dokter spesialis penyakit dalam.
Biasanya setelah bayi lahir maka kadar gula darah akan kembali normal, apabila tidak, maka
perlu dilanjutkan pemberian antidiabetes oral sampai jangka waktu tertentu. Pada kehamilan
normal terjadi banyak perubahan pada pertumbuhan dan perkembangan fetus secara optimal.
Pada kehamilan normal kadar glukosa darah ibu lebih rendah secara bermakna. Hal ini
disebabkan oleh :
1. Pengambilan glukosa sirkulasi meningkat
2. Produksi glukosa dari hati menurun
3. Produksi alanin (salah satu precursor glukoneogenesis ) menurun.
4. Aktifitas ekskresi ginjal meningkat
5. Efek-efek hormon gestasional (kortisol, human plasenta lactogen, estrogen, dll)
6. Perubahan metabolism lemak dan asam amino

1.5 Manifestasi Klinis

1. Poliuri (banyak kencing)

Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap
ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik
cairan dan elektrolit sehingga klien mengeluh banyak kencing.

2. Polidipsi (banyak minum)

Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri,
sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak minum.

3. Polipagi (banyak makan)

Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar).
Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun klien banyak makan,
tetap saja makanan tersebut hanya akan berada sampai pada pembuluh darah.

1. Penurunan berat badan

2. Kesemutan, gatal
 3. Pandangan kabur
4. Pruritus vulvae pada wanita
5. Lemas, lekas lelah, tenaga kurang.

Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka tubuh
berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain yaitu lemak dan protein,
karena tubuh terus merasakan lapar, maka tubuh selanjutnya akan memecah cadangan
makanan yang ada di tubuh termasuk yang berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien
dengan DM walaupun banyak makan akan tetap kurus.

1.6 Pemeriksaan Diagnostik

Kriteria Diagnosis:
1. Gejala klasik DM + gula darah sewaktu ≤ 200 mg/dl. Gula darah sewaktu merupakan
hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir.
Atau:
2. Kadar gula darah puasa 126 mg/dl.Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori
tambahan sedikitnya 8 jam. Atau:
3. Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200 mg/dl. TTGO dilakukan dengan Standard
WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang
dilarutkan dalam air.

Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994)

1. Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan
karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa
2. Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air
putih tanpa gula tetap diperbolehkan
3. Diperiksa kadar glukosa darah puasa
4. Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa), atau 1,75 g/Kg BB (anak-anak), dilarutkan
dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit
5. Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah
minum larutan glukosa selesai
6. Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa
7. Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.
Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi criteria normal atau DM, maka dapat
digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT
(Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh.
 TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 – 199 mg/dl
 GDPT : glukosa darah puasa antara 100 – 125mg/dl.

Reduksi Urine
Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu
dilakukan di klinik. Hasil yang (+) menunjukkan adanyaglukosuria. Beberapa hal yang perlu
diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah:
 1. Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining, bukan untuk
menegakkan diagnosis
2. Nilai (+) sampai (++++)
3. Jika reduksi (+): masih mungkin oleh sebab lain, seperti: renal glukosuria, obat-
obatan, dan lainnya
4. Reduksi (++) kemungkinan KGD: 200 –300 mg%
5. Reduksi (+++) kemungkinan KGD: 300 – 400 mg%
6. Reduksi (++++) kemungkinan KGD: 400 mg%
7. Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan
8. Bila ada gangguan fungsi ginjal, tidak bisa dijadikan pedoman.

1.7 Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Kehamilan

1. Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas terhadap DM

1. Kehamilan dapat menyebabkan status pre diabetik menjadi manifes (diabetik).
2. DM akan menjadi lebih berat karena kehamilan

2. Pengaruh diabetes gestasional terhadap kehamilan di antaranya adalah :

1. Abortus dan partus prematurus
2. Hidronion
3. Pre-eklamasi
4. Kesalahan letak jantung
5. Insufisiensi plasenta

3. Pengaruh penyakit terhadap persalinan

1. Gangguan kontraksi otot rahim (partus lama / terlantar).
2. Janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi.
3. Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan
lahir mati
4. Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim.
5. Post partum mudah terjadi infeksi.
6. Bayi mengalami hypoglicemi post partum sehingga dapat menimbulkan
kematian

4. Pengaruh DM terhadap kala nifas

1. Mudah terjadi infeksi post partum
2. Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar

5. Pengaruh DM terhadap bayi

1. Abortus, prematur, > usia kandungan 36 minggu
2. Janin besar ( makrosomia )
3. Dapat terjadi cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan jiwa
1.8 Penatalaksanaan

1. Terapi Diet
Tujuan utama penatalaksanaan klien dengan diabetes mellitus adalah untuk mengatur
glukosa darah dan mencegah timbulnya komplikasi akut dan kronik. Jika klien berhasil
mengatasi diabetes yang dideritanya, ia akan terhindar dari hyperglikemia atau hypoglikemia.
Penatalaksanaan diabetes tergantung pada ketepatan interaksi dari tiga faktor aktifitas fisik,
diet dan intervensi farmakologi dengan preparat hyperglikemik oral dan insulin.

Tiga hal penting yang harus diperhatikan pada penderita diabetes mellitus adalah tiga J
(jumlah, jadwal dan jenis makanan) yaitu :

J I : jumlah kalori sesuai dengan resep dokter harus dihabiskan.

J 2 : jadwal makanan harus diikuti sesuai dengan jam makan terdaftar.
J 3 : jenis makanan harus diperhatikan (pantangan gula dan makanan manis).

Diet pada penderita diabetes mellitus dapat dibagi atas beberapa bagian antara lain :
 Diet A : terdiri dari makanan yang mengandung karbohidrat 50 %, lemak 30 %,
protein 20 %.
 Diet B : terdiri dari karbohidrat 68 %, lemak 20 %, protein 12 %.
 Diet B1 : terdiri dari karbohidrat 60 %, lemak 20 %, protein 20 %.
 Diet B1 dan B2 diberikan untuk nefropati diabetik dengan gangguan faal ginjal.

NO Tipe Diet Indikasi Diet

1. Diet A Diberikan pada semua penderita diabetes mellitus pada umumnya.
2. Diet B Diberikan pada penderita diabetes terutama yang :
1. Kurang tahan lapan dengan dietnya.
2. Mempunyai hyperkolestonemia.
3. Mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya pernah mengalami
cerobrovaskuler accident (cva) penyakit jantung koroner.
4. Mempunyai penyulit mikroangiopati misalnya terdapat retinopati
diabetik tetapi belum ada nefropati yang nyata.
5. Telah menderita diabetes dari 15 tahun
3. Diet B1 Diberikan pada penderita diabetes yang memerlukan diet protein tinggi, yaitu
penderita diabetes terutama yang :
1. Mampu atau kebiasaan makan tinggi protein tetapi normalip idemia.
2. Kurus (underweight) dengan relatif body weight kurang dari 90 %.
3. Masih muda perlu pertumbuhan.
4. Mengalami patah tulang.
5. Hamil dan menyusui.
6. Menderita hepatitis kronis atau sirosis hepatitis.
7. Menderita tuberkulosis paru.
8. Menderita penyakit graves (morbus basedou).
9. Menderita selulitis.
10. Dalam keadaan pasca bedah. Indikasi tersebut di atas selama tidak ada
kontra indikasi penggunaan protein kadar tinggi.
 4. Diet B1 Diet B2 (Diberikan pada penderita nefropati dengan gagal ginjal kronik yang
dan B2 klirens kreatininnya masih lebar dari 25 ml/mt).

Sifat-sifat diet B2
1. Tinggi kalori (lebih dari 2000 kalori/hari tetapi mengandung protein
kurang.
2. Komposisi sama dengan diet B, (68 % hidrat arang, 12 % protein dan
20 % lemak) hanya saja diet B2 kaya asam amino esensial.
3. Dalam praktek hanya terdapat diet B2 dengan diet 2100 – 2300 kalori /
hari. Karena bila tidak maka jumlah perhari akan berubah.

Diet B3 (Diberikan pada penderita nefropati diabetik dengan gagal ginjal

kronik yang klibers kreatininnya kurang dari 25 MI/mt)

Sifat diet B3
1. Tinggi kalori (lebih dari 2000 kalori/hari).
2. Rendah protein tinggi asam amino esensial, jumlah protein 40
gram/hari.
3. Karena alasan No 2 maka hanya dapat disusun diet B3 2100 kalori dan
2300 / hari. (bila tidak akan merubah jumlah protein).
4. Tinggi karbohidrat dan rendah lemak.
5. Dipilih lemak yang tidak jenuh. Semua penderita diabetes mellitus
dianjurkan untuk latihan ringan yang dilaksanakan secara teratur tiap
hari pada saat setengah jam sesudah makan. Juga dianjurkan untuk
melakukan latihan ringan setiap hari, pagi dan sore hari dengan maksud
untuk menurunkan BB. Penyuluhan kesehatan, untuk meningkatkan
pemahaman maka dilakukan penyuluhan melalui perorangan antara
dokter dengan penderita yang datang. Selain itu juga dilakukan melalui
media-media cetak dan elektronik.

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga terutama
didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu.
1. Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir lebih
dini, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin mendadak.
Berikan insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan melalui drips.
2. Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya pencegahan
infeksi dengan baik.
3. Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus
glukosa.
4. Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25 kalori/kgBB
ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah.
5. Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB.
6. Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:

 Kalori basal 25 kal/kgBB ideal

 Kalori kegiatan jasmani 10-30%
 Kalori untuk kehamilan 300 kalori
 Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB
 Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal
atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mg/dl dan 2 jam pp di
bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus segera dimulai.

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah

kapiler. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya,
dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama
masa kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai.

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :

1. Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl

2. Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl
3. Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6%
4. Mencegah episode hipoglikemia
5. Mencegah ketonuria/ketoasidosis deiabetik
6. Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal.

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari, jika
mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadwal
pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin
sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali.

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester pertama dan
selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat badan
yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal
12.5-17.5 kg dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg).

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung digunakan. Insulin yang
digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin), karena insulin yang bukan berasal
dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap insulin
endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood barrier)
sehingga dapat mempengaruhi janin.

Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek teratogenitasnya
yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI.

Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaan klinis ibu dan janin,
terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula
darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika memungkinkan).

Pada tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi
fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin. Pada tingkat Puskesmas dilakukan
pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut
jantung janin. Pada tingkat rumah sakit, pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan cara :
Pengukuran tinggi fundus uteri

 NST – USG serial

 Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP), nilai FDJP <
5 merupakan tanda gawat janin.
 Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya
makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan indikasi
untuk melakukan persalinan secara seksio sesarea.
 Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia kehamilan
cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa. Pemantauan pergerakan janin
(normal >l0x/12 jam).
 Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus.
 Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis terlebih
dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan < 38 mg).
 Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan vaskuler dan
infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis) harus dirawat sejak usia
kehamilan 34 minggu. Penderita DMG dengan komplikasi biasanya memerlukan
insulin.

Penatalaksanaan pada DMG

Meningkatkan jumlah insulin

1. Sulfonilurea (glipizide GITS, glibenclamide, dsb.)
2. Meglitinide (repaglinide, nateglinide)
3. Insulin injeksi
4. Meningkatkan sensitivitas insulin
5. Biguanid/metformin
6. Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone)
7. Memengaruhi penyerapan makanan
8. Acarbose
9. Hati-hati risiko hipoglikemia berikan glukosa oral (minuman manis atau permen) 6-8
minggu setelah melahirkan, ibu tersebut melakukan test plasma glukosa puasa dan
OGTT 75 gram glukosa. Pasien gemuk penderita GDM, sebaiknya mengontrol BB,
karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

2. Terapi Insulin

Menurut Prawirohardjo, (2002) yaitu sebagai berikut : Daya tahan terhadap insulin
meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin
plasenta. Penderita yang sebelum kehamilan sudah memerlukan insulin diberi insulin dosis
yang sama dengan dosis diluar kehamilan sampai ada tanda-tanda bahwa dosis perlu ditambah
atau dikurangi. Perubahan-perubahan dalam kehamilan memudahkan terjadinya hiperglikemia
dan asidosis tapi juga menimbulkan reaksi hipoglikemik. Maka dosis insulin perlu
ditambah/dirubah menurut keperluan secara hati-hati dengan pedoman pada 140 mg/dl.
Pemeriksaan darah yaitu kadar post pandrial.

Selama berlangsungnya persalinan dan dalam hari-hari berikutnya cadangan hidrat arang
berkurang dan kebutuhan terhadap insulin berkurang yang mengakibatkan mudah mengalami
hipoglikemia bila diet tidak disesuaikan atau dosis insulin tidak dikurangi. Pemberian insulin
yang kurang hati-hati dapat menjadi bahaya besar karena reaksi hipoglikemik dapat disalah
tafsirkan sebagai koma diabetikum. Dosis insulin perlu dikurangi selama wanita dalam
persalinan dan nifas dini. Dianjurkan pula supaya dalam masa persalinan diberi infus glukosa
dan insulin pada hiperglikemia berat dan keto asidosis diberi insulin secara infus intravena
dengan kecepatan 2-4 satuan/jam untuk mengatasi komplikasi yang berbahaya.

Penanggulangan Obstetri pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup dikuasi
dengan diit saja dan tidak mempunyai riwayat obstetri yang buruk, dapat diharapkan partus
spontan sampai kehamilan 40 minggu. lebih dari itu sebaiknya dilakukan induksi persalinan
karena prognosis menjadi lebih buruk. Apabila diabetesnya lebih berat dan memerlukan
pengobatan insulin, sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini sebaiknya kehamilan 36-37
minggu. Lebih-lebih bila kehamilan disertai komplikasi, maka dipertimbangkan untuk
menghindari kehamilan lebih dini lagi baik dengan induksi atau seksio sesarea dengan terlebih
dahulu melakukan amniosentesis. Dalam pelaksanaan partus pervaginam, baik yang tanpa
atau dengan induksi, keadaan janin harus lebih diawasi jika mungkin dengan pencatatan
denyut jantung janin terus – menerus.

Strategi terapi diabetes mellitus pada ibu hamil meliputi manajemen diet, menjaga berat
badan ibu tetap ideal, terapi insulin untuk menormalkan kontrol glikemik dan olah raga.

3. Olahraga
Kecuali kontraindikasi, aktivitas fisik yang sesuai direkomendasikan untuk memperbaiki
sensitivitas insulin dan kemungkinan memperbaiki toleransi glukosa. Olahraga juga dapat
membantu menaikkan berat badan yang hilang dan memelihara berat badan yang ideal ketika
dikombinasi dengan pembatasan intake kalori.

1.9 Komplikasi
A. Komplikasi pada Ibu
1. Hipoglikemia, terjadi pada enam bulan pertama kehamilan
2. Hiperglikemia, terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin
3. Infeksi saluran kemih
4. Preeklampsi
5. Hidramnion
6. Retinopati
7. Trauma persalinan akibat bayi besar

B. Masalah pada anak :

1. Abortus
2. Kelainan kongenital spt sacral agenesis, neural tube defek
3. Respiratory distress
4. Neonatal hiperglikemia
5. Makrosomia
6. Hipocalcemia
7. Kematian perinatal akibat diabetic ketoasidosis
8. Hiperbilirubinemia

Tanda terjadi komplikasi pada DM gestasional

1. Makrovaskular: stroke, penyakit jantung koroner,ulkus/ gangren.
2. Mikrovaskular: retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik), syaraf
(stroke,neuropati).
3. Koma: hiperglikemi, hipoglikemi, stroke
1.10 Prognosis
Prognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik, apalagi
penyakitnya lekas diketahui dan dengan segera diberikan pengobatan oleh dokter ahli, serta
kehamilan dan persalinannya ditangani oleh dokter spesialis kebidanan. Kematian sangat
jarang terjadi, apabila penderita sampai meninggal biasanya karena penderita sudah mengidap
diabetes sudah lama dan berat, terutama yang disertai komplikasi pembuluh darah atau ginjal.
Sebaliknya, prognosis bagi anak jauh lebih buruk dan di pengaruhi oleh ;

1. Berat dan lamanya penyakit, terutama disertai asetonuria

2. Insufisiensi plasenta
3. Prematuritas
4. Gawat napas (respiratory distress)
5. Cacat bawaan
6. Komplikasi persalinan (distosia bahu)

ASUHAN KEPERAWATAN

3.3 Intervensi
1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.

Kriteria evaluasi :
Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak
lebih dari 140 mg/dl.

No. Intervensi Rasional

Mandiri
1 Timbang berat badan setiap kunjungan Penambahan berat badan adalah kunci petunjuk

prenatal. untuk memutuskan penyesuaian kebutuhan

kalori.
2 Kaji masukan kalori dan pola makan Membantu dalam mengevaluasi pemahaman
dalam 24 jam. pasien tentang aturan diet.
3 Tinjau ulang dan berikan informasiKebutuhan metabolisme dari janin dan ibu
mengenai perubahan yang diperlukanmembutuhkan perubahan besar selama gestasi
pada penatalaksanaan diabetic. memerlukan pemantauan ketat dan adaptasi
4 Tinjau ulang tentang pentingnyaMakan sedikit dan sering menghindari
makanan yang teratur bila memakaihiperglikemia , sesudah makan dan kelaparan.
insulin.
5 Perhatikan adanya mual dan muntah Mual dan muntah dapat mengakibatkan
khususnya pada trimester pertama. defisiensi karbohidrat yang dapat
mengakibatkan metabolisme lemak dan
terjadinya ketosis.
6 Kaji pemahaman stress pada diabetic. Stress dapat mengakibatkan peningkatan kadar
glukosa, menciptakan fluktuasi kebutuhan
insulin.
7 Ajarkan pasien tentang metode finger Kebutuhan insulin dapat dinilai berdasarkan
stick untuk memantau glukosa sendiri. temuan glukosa darah serum secara periodic
 8 Tinjau ulang dan diskusikan tanda Hipoglikemia dapat terjadi secara cepat
dan
gejala serta kepentingan hipo atau berat pada trimester pertama karena peningkatan
hiperglikemia. penggunaan glukosa dan glikogen oleh ibu dan
perkembangan janin. Hiperglikemia berefek
terjadinya hidramnion.
9 Instruksikan untuk mengatasi Pengguanaan jumlah besar karbohidrat
hipoglikemia asimtomatik. sederhana untuk mengatasi hipoglikemi
menyebabkan nilai glukosa darah meningkat.
10 Anjurkan pemantauan keton urine. Ketidakcukupan masukan kalori ditunjukkan
dengan ketonuria, menandakan kebutuhan
terhadap peningkatan karbohidrat.

Mandiri

11 Diskusikan tentang dosis , jadwal dan Pembagian dosis insulin

mempertimbangkan
tipe insulin. kebutuhan basal maternal dan rasio waktu
makan.
12 Sesuaikan diet dan regimen insulin Kebutuhan metabolisme prenatal berubah
untuk memenuhi kebutuhan individu. selama trimester pertama.
13 Kolaborasi dengan ahli gizi. Diet secara spesifik pada individu perlu untuk
mempertahankan normoglikemi.
14 Observasi kadar Glukosa darah. Insiden abnormalitas janin dan bayi baru lahir
menurun bila kadar glukosa darah antara 60 –
100 mg/dl, sebelum makan antara 60 -105
mg/dl, 1 jam sesudah makan dibawah 140 mg/dl
dan 2 jam sesudah makan kurang dari 200
mg/dl.
15 Tentukan hasil HbA1c setiap 2 – 4 Memberikan keakuratan gambaran rata rata
minggu. control glukosa serum selama 60 hari . Kontrol
glukosa serum memerlukan waktu 6 minggu
untuk stabil.

2. Resiko Tinggi cidera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal,
perubahan pada sirkulasi.

Kriteria evaluasi :
Menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge Test negative atau Construction
Stress Test secara normal.

No. Intervensi Rasional

Mandiri Pengontrolan secara ketat sebelum konsepsi
1 Kaji control diabetik sebelummembantu menurunkan resiko mortalitas janin dan
abnormal konginental.
konsepsi.
2 Tentukan klasifikasi white terhadapJanin kurang beresiko bila klasifikasi white adalah
diabetes. A, B, C dan apabila D adalah beresiko tinggi.
Kaji gerakan janin dan denyut janin Terjadi insufisiensi plasenta dan ketosis maternal
3 setiap kunjungan. mungkin secara negatif mempengaruhi gerakan
janin dan denyut jantung janin.
 4 Observasi tinggi fundus uteri setiapUntuk mengidentifikasi pola pertumbuhan
kunjungan. abnormal
5 Observasi urine terhadap keton. Benda keton dapat mengakibatkan kerusakan
susunan syaraf pusat yang tidak dapat diperbaiki.
Berikan informasi dan buatkanPenurunan mortalitas dan komplikasi morbiditas
6 prosedur untuk pemantauan glukosajanin bayi baru lahir dan anomali congenitial
dan penatalaksanaan diabetes didihubungkan dengan kenaikan kadar glukusa
rumah. darah.
Pantauan adanya tanda tanda edema, sekitar 12% – 13% dari diabetes akan berkembang
7 proteinuria,peningkatan tekananmenjadi gangguan hipertensi karena perubahan
darah. kardiovaskuler berkenaan dengan diabetes.
8 Tinjau ulang prosedur dan rasional Aktifitas dan pergerakan janin merupakan petanda untuk Non
stress Test setiap minggu. baik dari kesehatan janin.
Diskusikan rasional atau prosedurContraction Stress Test dapat memberikan
untuk melaksanakan Oxytocininformasi tentang perfusi oksigen dan nutrisi pada
9 Challenge Test atau Contractionjanin. Hasil positif menandakan insufisiensi
Stress Test setiap minggu mulaiplasenta.
minggu ke – 30 sampai dengan
minggu ke- 32.
Tinjau ulang prosedur dan rasionalMaturasi paru janin adalah kriteria yang
10 untuk tindakan amniosentesis digunakan untuk menentukan kelangsungan
hidup.

Kolaborasi
Kaji HbA1c setiap 2 – 4 mingguInsiden bayi malformasi secara kongenital

11 sesuai indikasi. meingkat pada wanita dengan kadar HbA1c tinggi

pada awal kehamilan atau sebelum konsepsi.
Kaji kadar albumin glikosilat padaTes serum albumin glikosilat menunjukkan
12 getasi minggu ke 24 sampai ke 28glikemia lebih dari beberapa hari.
khususnya pada ibu dengan resiko
tinggi.
Dapatkan kadar serum alfa fetoprotein Insiden kerusakan tuba neural lebih besar pada ibu
13 pada gestasi minggu ke 14 sampaidiabetik dari pada non diabetik bila kontrol
minggu ke 16. sebelum kehamilan sudah buruk.
Siapkan untuk ultrasonografi padaUltrasonografi bermanfaat dalam memastikan
14 gestasi minggu ke 8, 12, 18, 28, 36 tanggal gestasi dan membantu dalam evaluasi
sampai minggu ke 38. retardasi pertumbuhan intra uterin.
Lakukan non stress test dan Oxytocin Mengetahui kesehatan janin dan kedekatan perfusi
15 Challenge Test atau Construction plasenta.
Stress test dengan tepat.
Dapatkan sekuensial serum atau Penurunan kadar estriol dapat menunjukkan
16 specimen urine 24 jam terhadap kadar penurunan fungsi plasenta, menimbulkan retardasi
estriol setelah gestasi minggu ke 30. pertumbuhan intra uterin dan lahir mati.
Bantu untuk persalinan per vaginam Membantu menjamin hasil positif untuk neonatus.
atau seksio. Insiden lahir mati meningkat secara bermakna
17 pada gestasi lebih dari minggu ke-36. Makrosomia
sering menyebabkan distosia dengan sefalopelvis
disproporsi.
 3. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan perubahan kontrol
diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon
imun.

Kriteria evaluasi :

 Tetap normotensif.
 Mempertahankan normoglikemia.
 Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.

No. Intervensi Rasional

Mandiri
Perhatikan klasifikasi white untuk Klien dengan klasifikasi D, E atau F adalah berisiko
1 diabetes. Kaji derajad kontrol tinggi terhadap komplikasi kehamilan.
diabetik.
2 Kaji perdarahan pervaginam danPerubahan vaskuler yang dihubungkan dengan
nyeri tekan abdomen. diabetes menandakan resiko abrupsi plasenta.
Pantau terhadap tanda dan gejalaDistensi uterus berlebihan karena makrosomia atau
3 persalinan preterm. hidramnion dapat mempredisposisikan pada
persalinan awal.
Bantu untuk belajar memantauMemungkinkan keakuratan tes urin yang lebih besar
4 glukosa darah di rumah yangkarena ambang ginjal terhadap glukosa menurun
dilakukan 6 kali sehari. selama kehamilan.
Periksa keton dalam urin setiap hari. Ketonuria menandakan adanya kondisi kelaparan
5 yangsecara negatifdapatmempengaruhi
perkembangan janin
Identifikasi kejadian hipoglikemia Insiden hipoglikemia sering terjadi pada trimester
dan hiperglikemia. ketiga karena aliran glukosa darah dan asam amino
yang kontinue pada janin dan untuk menurunkan
6 kadar insulin antagonis laktogen plasenta. Insiden
hiperglikemia memerlukan regulasi diet atau insulin
untuk normoglikemia khususnya pada trimester
kedua dan ketiga karena kebutuhan insulin sering
meningkat dua kali.
Pantau adanya edema dan tentukan Diabetes cenderung kelebihan cairan karena
tinggi fundus uteri. perubahan vaskuler. Insiden hidramnion sebanyak
7 6% – 25% pada kasus diabetes yang hamil
kemungkinan berhubungan dengan peningkatan
kontribusi janin pada cairan amnion dan
hiperglikemia meningkatkan haluaran urin janin.
8 Kaji adanya infeksi saluran kencing. Deteksi awal adanya infeksi saluran kencing dapat
mencegah pielonefritis.
Pantau dengan ketat bila obatObat tokolitik dapat meningkatkan glukosa darah
9 tokolitik digunakan untukdan insulin plasma.
menghentikan persalinan.
Kolaborasi Mendeteksi ancaman ketoasidosis, menentukan
adanya ancaman hipoglikemia.
10 Pantau kadar glukosa serum setiap
kunjungan.
 Dapatkan urinalisa dan kultur urin, Membantu mencegah atau mengatasi pielonefritis.
11kultur rabas vagina, berikanMonilial vulvovaginitis dapat menyebabkan
antibiotika sesuai indikasi. sariawan oral pada bayi baru lahir.
Kumpulkan spesimen untuk ekskresi Kemajuan perubahan vaskuler dapat merusak fungsi
12protein total, klirens kreatininginjal dengan diabetes jangka panjang atau berat.
nitrogen urea darah dan kadar asam
urat.
Jadwalkan pemeriksaan oftalmologi Latar belakang retinopati dapat berlanjut selama
selama trimester pertama, trimesterkehamilan karena keterlibatan vaskuler berat.
13kedua dan ketiga bila berada dalam Terapi koagulasi laser dapat memperbaiki dan
diabetes klasifikasi kelas D ataumenurunkan fibrosis optik.
diatasnya.
Siapkan untuk ultrasonografi padaMengetahui adanya tanda makrosomia dan
gestesi ke-8, 12, 26, 36 dan 38 untuk diproporsi cephalopelvis.
14menentukan ukuran janin dengan
menggunakan diameter biparietal,
panjang femur dan perkiraan berat
badan janin.
Mulai terapi intra vena denganGlukagon adalah substansi alamiah yang bekerja
15dekstrose 5%, berikan glukogon sub pada glikogen hepar dan mengubahnya menjadi
cutan bila dirawat di rumah sakitglukosa yang memperbaiki status hipoglikemik.
dengan shock insulin dan tidak
sadar. Ikuti dengan pemberian susu
skim 8 oz bila mampu menelan

4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi diabetes, prognosis dan kebutuhan tindakan

berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal
sumber informasi.

Kriteria evaluasi :
 Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan.
 Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium dan aktivitas yang
melibatkan pengontrolan diabetes.
 Mendemonstrasikan kemahiran memantau sendiri dan pemberian insulin.
No Intervensi Rasional
Mandiri Rasional: Diabetes mellitus gestasional besisiko
Kaji pengetahuan tentang proses dan terhadap ambilan glukosa yang tidak efektif
1 tindakan terhadap penyakit termasuk dalam sel, penggunaan lemak dan protein untuk
hubungan dengan diet, latihan, stres energi secara berlebihan dan dehidrasi seluler
dan kebutuhan insulin. saat air dialirkan dari sel oleh konsentrasi
hipertonik glukosa dalam serum.

Berikan informasi tentang cara kerjaRasional: Perubahanmetabolik prenatal

dan efek merugikan insulin dan tinjau menyebabkan kebutuhan insulin berubah.
ulang alasan menghindari obatTrimester pertama kebutuhan insulin rendah
hipoglikemi oral. tetapi menjadi dua kali dan empat kali selama
trimester kedua dan ketiga. Meskipun insulin
tidak melewati plasenta, agen hipoglikemi oral
dapat dan potensial membahayakan janin.
 Jelaskan penambahan berat badanRasional: Pembatasan kalori dengan akibat
normal. ketonemia dapat menyebabkan kerusakan janin
dan menghambat penggunaan protein optimal.
Berikan informasi tentang kebutuhanRasional: Latihan setelah makan dapat
program latihan ringan. membantu mencegah hipoglikemia dan
menstabilkan penyimpangan glukosa, kecuali
terjadi peningklatan glukosa berlebihan, dimana
latihan dapat meningkatkan ketoasidosis.
Berikan informasi mengenai dampakRasional: Peningkatan pengetahuan dapat
kehamilan pada kondisi diabetes danmenurunkan rasa takut, meningkatkan kerja
harapan masa depan. sama dan membantu menurunkan komplikasi
janin.
Diskusikan mengenali tanda infeksi. Rasional: Penting untuk mencari pertolongan
medis awal untuk menghindari komplikasi.
Anjurkan mempertahankan pengkajianRasional: Bila ditinjau ulang oleh praktisi
di rumah terhadap kadar glukosa serum, pemberi perawatan, catatan harian dapat
dosis insulin, diet dan latihan. membantu bagi evaluasi dan perubahan terapi
Bantu untuk mempelajari pemberianRasional: Adanya gejala hipoglikemia seperti
glukosa, instruksikan untukdiaforesis, sensasi kesemutan dan palpitasi
menyertainya dengan susu 8 oz dandengan kadar glukosa dibawah 70 mg/di
periksa ulang kadar glukosa dalam 15 memerlukan tindakan dengan segera.
menit. Penggunaan glukagon sebagai kombinasi susu
dapat meningkatkan kadar glukosa serum tanpa
resiko berbalik menjadi hiperglikemia.

5. Resiko tinggi terhadap trauma, gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan
dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi
pertumbuhan intra uterin.

Kriteria evaluasi :

 Kehamilan cukup bulan.

 Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat.
 Bebas cedera.
 Menunjukkan kadar glukosa normal, bebas tanda hipoglikemia

No. Intervensi Rasional

Mandiri Hiperglikemia maternal pada periode pranatal
Tinjau ulang riwayat pranatal dan meningkatkan makrosomia, membuat janin
kontrol maternal. berisiko terhadap cedera kelahiran karena
distosia atau disporsia sefalopelvis. Kadar
glukosa maternal yang tinggi pada kelahiran
1 meransang pankreas janin, mengakibatkan
hiperinsulinemia.

Periksa adanya glukosa atau keton dan Rasional: Peningkatan glukosa dan kadar keton
albumin dalam urin ibu dan pantau menandakan ketoasidosis yang dapat
2 tekanan darah. mengakibatkan asidosis janin dan potensial
cedera susunan syaeaf pusat.
 3 Observasi tanda vital. Rasional: Peningkatan infeksi asenden, dapat
mengakibatkan sepsis neonatal.
4 Anjurkan posisi rekumben lateralRasional: Meningkatkan perfusi plasenta dan
selama persalinan. meningkatkan kesediaan oksigen untuk janin.
Lakukan dan bantu denganRasional: Persalinan yang lama dapat
5 pemeriksaan vagina untuk menentukan meningkatkan resiko distres janin.
kemajuan persalinan.
Kolaborasi
6
Tinjau hasil tes pranatal seperti profil Rasional: Memberikan informasi tentang
biofisikal, tes nonstres dan tes strescadangan pada plasenta untuk oksigenasi janin
kontraksi. selama periode intrapartal.
7 Dapatkan atau tinjau ulang hasil dariRasional: Memberikan informasi tentang
amniosentesis dan ultrasonografi. maturasi paru janin.
Pantai kadar glukosa serum maternalRasional: Peningkatan kebutuhan energi,
8 dengan finger stick setiap jam,penurunan kadar glikogen.
kemudian setiap 2-4 jam sesuai
indikasi.
Observasi frekuensi denyut jantungRasional: Tacikardi, bradikardi atau deselerasi
9 janin. lambat pada penurunan variabilitas menandakan
kemungkinan hipoksia janin.
Lakukan pemberian cairan dekstroseRasional: Mempertahankan normoglikemia tanpa
10 5% per parenteral. pemberian glukosa sampai persalinan aktif
mulai.
11 Siapkan untuk induksi persalinanRasional: Mendapatkan kelahiran dari bayi
dengan oksitosin atau seksio saesar. sesuai usia gestasi yang tepat.

6. Gangguan psikologis: ansietas berhubungan dengan situasi krisis atau mengancam

pada status kesehatan (maternal atau janin).

Kriteria evaluasi :

 Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan persalinan.

 Menggunakan strategi koping yang tepat.

No. Intervensi Rasional

Mandiri
1 Atur keberadaan perawat secaraRasional: Meningkatkan kontinuitas asuhan.

kontinu selama persalinan. Pasien dan keluarga perlu mengetahui bahwa

mereka tidak sendiri dan tersedianya tenaga
bantuan dengan segera.
Pastikan respon yang ada padaMemberikan pengkajian dasar untuk perbandingan
pesalinan dan penatalaksanaanselanjutnya, mengidentifikasi kekuatan dan
medis. Kaji keefektifan sistemmasalah yang potensial.
pendukung.
Ajarkan tehnik relaksasi danMemberikan perasaan kontrol terhadap situasi.
distraksi.
Jelaskan semua prosedur tindakanPengetahuan tentang apa yang terjadi membantu
perawatan. menurunkan rasa takut.
. Fasilitasi semua keluhan atasSuasana terbuka dan mendukung menurunkan
ungkapan perasaan. intimidasi karena prosedur atau peralatan.
Informasikan kepada keluargaMembantu untuk menghilangkan atau
tentang kemajuan persalinan danmeminimalkan rasa khawatir dan mengembangkan
keadaan janin. rasa percaya.
 MAKALAH DAN ASKEP KEHAMILAN GANDA ( GEMILI )

Latar Belakang

Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan

akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat
lainnya, pengaruh terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan
bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada
triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi
kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi. Persalinan dengan kehamilan
kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan satu janin ( Tunggal ). Semakin
banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung
ibu.

Pada umumnya, kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya
bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan
pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan
janin. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8
per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per
1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan
bayi kembar, walaupun pemindahan sifat herediter kadang-kadang berlangsung secara
paternal, tetapi biasanya hal itu terjadi secara maternal dan pada umumnya terbatas
pada kehamilan dizigotik. (Ilmu Kebidanan, 2002)

A. Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari kehamilan ganda (Gemelli)?
2. Apa saja faktor-faktor predisposisi serta tanda dan gejala kehamilan ganda
(Gemelli)?
3. Bagaimana patofisiologi, klasifikasi serta komplikasi kehamilan ganda
(Gemelli)?
4. Bagaimana penatalaksanaan kehamilan ganda (Gamelli)?
5. Bagaimana asuhan keperawatan pada kehamilan ganda (Gemelli)?

B. Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi dari kehamilan ganda (Gemelli)
2. Untuk mengetahui faktor-faktor predisposisi serta tanda dan gejala
kehamilan ganda (Gemelli)
3. Untuk mengetahui bagaimana patofisiologi, klasifikasi serta komplikasi
kehamilan ganda (Gemelli)
4. Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan kehamilan ganda (Gemelli)
5. Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada kehamilan ganda
(Gemelli)
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin
atau lebih ( Rustam Mochtar, 1998 )
Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan kembar
dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Oleh karena itu,
dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih
intensif.

B. Faktor-faktor predisposisi
1. Faktor ras
Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara
berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda
terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada
orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.
Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan
Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria,
mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan
pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini
merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot.
Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating
Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi

2. Faktor keturunan
Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip
ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan
mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa
para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun,
wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi
kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer
(1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar,
tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa
salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan.

3. Faktor umur dan paritas

Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7,
frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari
sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila
dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak
atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada
angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan
pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat
sebesar 2,7%.

4. Faktor nutrisi
Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan
dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi
dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan
dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan
bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi
dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil.

5. Faktor terapi infertilitas

Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau
chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring
penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker
& co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan
gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause
gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimualsi
dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic
gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma,
meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992, Pasqualato
dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan
monozigotik.

6. Faktor assisted reproductive technology (ART)

Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga
meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan
dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum
yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam
uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah
itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda
Tanda dan gejala

o Sesak nafas o
Sering BAK o
Gerak banyak o
Edema varises
 Hiperemesis
 Preeklampsi-eklampsia
 Hidramnion
 C. patofisiologi
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-
rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan
kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin
dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan.
Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut
adalah monozigotik.

Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa
monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir
selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila
hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian
tubuh yang dimiliki bersama dapat.

Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada
kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering
mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan
kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml
lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan
vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan
dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional
lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal,
yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan
kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.

Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output

meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke
volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan
anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L
atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat
terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan,
yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar
serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian
diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi
keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.

Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal

maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai
akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal
dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat,
amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan
diharapkan untuk memungkinkan kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta
kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir
tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.

D. Klasifikasi
a. Kehamilan monozigotik
Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan
membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama, kehamilan ini juga
disebut hamil ekmbar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler,
karena berasal dari satu ovum.
Ciri-ciri :
 Jenis kelamin sama
 Rupanya sama (seperti bayangan)
 Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sama

Sebagian hamil ganda dalam bentuk :

 2 amnion, 2 korion, 2 plasenta
 2 amnion, 2 korion, 1 plasenta
 2 amnion, 1 korion, 1 plasenta

Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar

siam. Insiden kelainan malformasi tinggi pada kehamilan ganda monozigotik.

b. Kehamilan dizigotik
Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah
dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar
fraternal.

E. Komplikasi
 Hidramnion
 Prematuritas
 Kelainan letak
 Plasenta pervia
 Solusio plasenta

F. Penatalaksanaan
Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih
besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot
rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan
preeklampsia dan eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan
ganda agar beristirahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat
mengurangi resiko hipertensi yang di induksi kehamilan dan persalinan preterm.
Dengan janin yang berat badannya relatif lebih rendah menyebabkan morbiditas dan
mortalitas yang tinggi.
 Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema
tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan
penyulit ibu dan janin, pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan
melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar
dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe. Ibu yang bekerja
sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu , istirahat yang cukup,
coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Anamnesis
Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan.
Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.Uterus terasa lebih cepat
membesar. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar. Apakah
telah mendapat pengobatan infertilitas.

2. Inspeksi dan palpasi :

Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih
cepat tumbuhnya dari biasa. Gerakan – gerakan janin terasa lebih sering .
Bagian – bagian kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin.
Teraba ada 2 balotement

3. Auskultasi :
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan
perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung
bersamaan terdapata selisih 10.

4. Rotgen foto abdomen : Tampak gambaran 2 Janin.

5. Ultrasografi :
Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan
pada triwulan I atau pada kehamilan 10 minggu.

6. Elektrokardiogramn total :
Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.

7. Reaksi kehamilan :
Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta,
maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif,
kadang – kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola
hidatidosa. Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir,
uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim.
 Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia
gravidarum.

8. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda :

Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 %
diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari
2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk
menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam
pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya
amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian
kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta
terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas B/D keletihan
2. Cemas B/D prosedur invasif saat pengakhiran kehamilan
3. Resiko terjadi cedera B/D keletihan akibat peningkatan BB, kehamilan kembar

C. Rencana kepaerawatan
1. Intoleransi aktivitas B/D keletihan
 Kaji respon klien terhadap aktivitas, seperti mengukur TTV
 Berikan penyuluhan tentang penyebab keletihan pada pertengahan
masa kehamilan akhir dan aktivitas yg dilakukan saat hamil
 Ajarkan klien metode penghematan energi untuk akti-vitas

2. Cemas B/D prosedur invasif saat pengakhiran kehamilan

 Kaji tingkat kecemasan : ringan, sedang, berat, panic
 Berikan kenyaman & ketentraman hati.
 Jelaskan tentang perawatan kehamilan, persalinan, pasca persalinan,
prognosa & prosedur yg mungkin dilakukan

3. Resiko terjadi cedera B/D keletihan akibat peningkatan BB, kehamilan kembar
 Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas sendiri dan
menghindari aktivitas yg membahayakan diri dan kandungannya.
 Anjurkan klien untuk kontrol minimal 2 x/bulan
 Ajarkan klien untuk melakukan aktivitas yang aman & ringan.
 Pantau TTV setiap kali kontrol.