KASUS :

Seorang pasien (50 tahun), dirawat di ruang Penyakit dalam dengan keluhan luka di
kaki kanan, Awalnya kaki klien tertusuk keong mas saat di Sawah 5 hari yang lalu,
kemudian luka dan lama-kelamaan lukanya bernanah . Di rumah, klien menggunakan
obat chlorofil untuk mengobati lukanya. Klien mengatakan mengalami DM sudah 3
tahun yang lalu. Tangan dan kakinya juga sering merasa baal. Klien tidak pernah
minum obat DM, hanya minum obat Herbal, tidak pernah memeriksa kadar gula
darahnya dan makan tidak terkontrol. Saat ini luka masih terasa nyeri dan seperti
ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 5, luka akan terasa lebih nyeri jika kaki digerakkan
atau tersentuh.

Luka klien terlihat meluas dari jari-jari sampai pergelangan kaki , pus berwarna
kehijauan. Luka tercium bau khas, area sekitar luka kemerahan, membengkak, dan
teraba hangat, klien mengeluh sering haus, sering BAK, sering makan tetapi cepat
lapar, pusing.. berat badan menurun , masa otot lembek. TD 150/90 mmHg, Nadi
80x/menit, RR 18 X/menit, suhu 38, 8 oC, ,konjungtiva anemis,klien terlihat pucat,
lemah, pengisian kapiler > 3 detik. Akral dingin. . Pemeriksaan Lab:Hb 11,7 g/dl,
Leukosit 23,94 ribu/ml, GDS 474 mg/d/, Terapi epiven 3X1, Cepotaxim 3X1 gram,
Ketese 2X1 amp, Insulin 10 IU.

Berdasarkan kasus diatas, silakan dijawab pertanyaan berikut :

1. Analisa data dari kasus diatas, berikan justifikasi kenapa data data tersebut
muncul ?
Klien mengalami DM klie tertusuk keong mas . klien tidak pernah Kontrol
kerumah sakit jadi klien tidak tau hal apa saja yang harus di patuhi dan larangan
apa saja yang tidak boleh dilakukan dan juga klien tidak pernah diberikan
pendidikan kessehatan untuk pasien dm. Hasil pemeriksan lab klien GDS 474
mg/dl.
2. Tentukan Gejala Mayor dan minor, rumuskan diagnosa keperawatan yang
muncul ( berdsarkan SDKI)
a. Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027)
Subjektif
- klien mengeluh sering haus
- klien mengatakan sering BAK
- klien mengatakan sering makan tetapi cepat lapar, pusing.. berat badan
menurun.
- Klien mengatakan mengalami DM sudah 3 tahun yang lalu
- Klien tidak pernah minum obat DM

Objektif
- GDS 474 mg/d/.
- Terapi Insulin 10 IU.
b. Gangguan Kerusakan integritas kulit (D.0129)
Subjektif
- Keluhan luka di kaki kanan, awalnya kaki klien tertusuk keong mas saat
di Sawah 5 hari yang lalu, kemudian luka dan lama-kelamaan lukanya
bernanah
- Klien mengatakan Di rumah klien menggunakan obat chlorofil untuk
mengobati lukanya.
- Klien mengatakan luka akan terasa lebih nyeri jika kaki digerakkan atau
tersentuh.
- Klien mengatakan Saat ini luka masih terasa nyeri dan seperti ditusuk-
tusuk

Objektif
- Luka klien terlihat meluas dari jari-jari sampai pergelangan kaki
- Skala nyeri 5
- Pus berwarna kehijauan.
- Luka tercium bau khas, area sekitar luka kemerahan,
 membengkak, dan teraba hangat
- Luka akan terasa lebih nyeri jika kaki digerakkan atau tersentuh.
- Terapi
Cepotaxim 3X1 gram
Ketese 2X1 amp
- epiven 3X1

c. Defisit Pengetahuan ( D. 0111)

Subjektif
- Klien mengatakan mengalami DM sudah 3 tahun yang lalu.
- Klien mengatakan Tangan dan kakinya juga sering merasa baal.
- Klien mengatakan tidak pernah minum obat DM, hanya minum obat Herbal
- Klien mengatakan tidak pernah memeriksa kadar gula darahnya dan makan
tidak terkontrol
- klien menggunakan obat chlorofil untuk mengobati lukanya

Objektif
GDS 474 mg/dl
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny.S
Usia : 50 tahun
Diagnosa Medis : DM
Data Fokus Masalah Penyebab
DS: Ketidakstabilan Hiperglikemi
- klien mengeluh sering haus kadar glukosa
- klien mengatakan sering BAK darah
Poli pagi
- klien mengatakan sering
makan tetapi cepat lapar,
pusing.. berat badan menurun. Polidipsi
- Klien mengatakan mengalami
DM sudah 3 tahun yang lalu
- Klien tidak pernah minum obat Poliuria
DM
Hiperosmolaritas
DO:
- GDS 474 mg/dl Resistensi insulin
- Terapi Insulin 10 IU.

DS : Gangguan Luka
- Keluhan luka di kaki kanan, Kerusakan
awalnya kaki klien tertusuk integritas kulit
keong mas saat di Sawah 5 Nyeri
hari yang lalu, kemudian luka
dan lama-kelamaan lukanya
bernanah Infeksi
- Klien mengatakan Di rumah
klien menggunakan obat Perubahan status
chlorofil untuk mengobati nutrisi
lukanya. (kekurangan)
- Klien mengatakan luka akan
terasa lebih nyeri jika kaki
digerakkan atau tersentuh.
- Klien mengatakan Saat ini
luka masih terasa nyeri dan
seperti ditusuk-tusuk

DO:
- Luka klien terlihat meluas dari
jari-jari sampai pergelangan
kaki
- Skala nyeri 5
 - Pus berwarna kehijauan.
- Luka tercium bau khas, area
sekitar luka kemerahan,
membengkak, dan teraba
hangat
- Luka akan terasa lebih nyeri
jika kaki digerakkan atau
tersentuh.
- Terapi
Cepotaxim 3X1 gram
Ketese 2X1 amp
- epiven 3X1

DS: Defisit Luka

- Klien mengatakan mengalami pengetahuan
DM sudah 3 tahun yang lalu.
- Klien mengatakan Tangan dan Kekeliruan
kakinya juga sering merasa daalam
baal. melakukan
- Klien mengatakan tidak perawatan
pernah minum obat DM,
hanya minum obat Herbal
- Klien mengatakan tidak Kurang terpapar
pernah memeriksa kadar gula infromasi
darahnya dan makan tidak
terkontrol
- klien menggunakan obat
chlorofil untuk mengobati
lukanya
DO:

- GDS 474 mg/d/

 1. Diagnosa Keperawatan

Tanggal No Diagnosa Keperawatan

23-11-2020 1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027)
23-11-2020 2. Gangguan Kerusakan integritas kulit (D.0129)
23-11-2020 3. Defisit Pengetahuan ( D. 0111)

2. Intervensi Keperawatan

Nama Pasien : Ny.S

Usia : 50 tahun
Diagnosa Medis : DM

Tangga No.dx Tujuan & KH Rencana

l
1. Selama dilakukan Intervensi Utama
23-11- intervensi Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
2020 keperawatan selama Tindakan
3 x 24 jam masalah
Observasi
kestabilan kadar
- Identifikasi kemungkinan penyebab
glukosa darah dapat
hiperglikemia
meningkat dengan
- Identifikasi situasi yang menyebabkan
Kriteria hasil :
kestabilan kadar
kebutuhan insulin meningkat (mis.

glukosa darah Penyakit kekambuhan)

dapat (L.03022) - Monitor kadar glukosa darah
- Pusing - Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
cukup (mis. Polyuria, polydipsia, pliofagia,
meningkat kelemahan, malaise, pandangan kabur,
(2) menjadi sakit kepala)
 cukup - Monitor intake dan outcut cairan
menurun (4) - Monitor keton urin, kadar analisa gas
- Lelah /lesu darah, elektrolit, tekanan darah
cukup
ortostatik dan frekuensi nadi
meningkat
Terapeutik
(2) menjadi
- berikan asupan cairan oral
cukup
- konsultasi dengan tim medis jika tanda
menurun (4)
- Keluhan
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau

lapar sedang memburuk

(3) menjadi Edukasi
menurun (5) - Anjurkan monitor kadar glukosa darah
- Kadar secara mandiri
glikosa - Anjurkan kepatuhan Terhadap diet dan
dalam darah olahraga
cukup
- Ajarkan indikasi dan pentingnya
memburuk
pengujian keton urine, jika perlu
(2) menjadi
- Ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
cukup
Penggunaan insulin, obat oral, monitor
membaik
(4) asupan cairan, penggantian karbohidrat,
dan bantuan professional kesehatan)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin
- Kolaborasi pemberian cairan IV

2. Selama dilakukan 1. Perawatan Integritas Kulit (I.11353)

intervensi Tindakan:
keperawatan selama Observasi
3 x 24 jam masalah
- Identifikasi penyebab gangguan
Integritas kulit dapat
integritas kulit (mis. Perubahan
meningkat dengan
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
Kriteria hasil : penurunan kelembaban, suhu
Integritas kulit lingkungan ekstrem, penurunan
(L.14125) mobilitas)
- Elasistas cukup
Terepeutik
menurun (2)
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
menjadi cukup
baring
meningkat (4)
- Hindari produk berbahan dasar
- Kerusakan
jaringan kulit
alkohol pada kulit kering

cukup menurun Edukasi

(2) menjadi - Anjurkan menggunakan pelembab
cukup (mis. Lotion, serum)
meningkat (4) - Anjurkan minum air yang cukup
- Kerusakan
lapisan kulit (2) 2. Perawatan Luka (I. 14564)
menjadi cukup Tindakan:
meningkat (4)
Observasi
- Nyeri cukup
- Monitor karakteristik luka (mis.
meningkat (2)
Drainase, warna, ukuran, bau)
menjadi cukup
Terapeutik
menurun (4)
- Kemerahan - Lepaskan balutan dan plester secara

cukup perlahan
meningkat (2) - Bersihkan dengan cairan NaCl atau
menjadi cukup pembersih nonstik sesuai kebutuhan
menurun(4) - Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
- Suhu kulit jika perlu
cukup - Pasang balutan sesuai jenis luka
memburuk (2)
- Pertahankan teknik steril saatn
menjadi cukup
melakukan perawatan luka
membaik (4)
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien
 Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotik jika
perlu

3. Edukasi Perawatan Kulit (I.12426)

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
- Anjurkan minum cukup cairan
- Anjurkan melapor jika ada lesi kulit
yang tidak biasa
3. Selama dilakukan 1. Edukasi kesehatan (I.12383)
intervensi Tindakan
keperawatan selama Observasi :
3 x 24 jam masalah
- Idntifikasi kesiapan dan kemampuan
Tingkat
menerima informasi
pengetahuan dapat
- Identifikasi faktor-faktor yang dapat
meningkat dengan
meningkaatkan dan menurunkan motivasi
Kriteria hasil :
Tingkat
perilaku hidup bersih dan sehat

pengetahuan Terapeutik
(L.12111) - Sediakan materi dan media pendidikan
- Prilaku sesuai kesehatan
 anjuran cukup - Jadwalkan pendididkan kesehatan sesuai
menurun (2) kesepakatan
menjadi cukup - Berikan kesempatan untuk bertanya
meningkat (4)
Edukasi
- Prespsi yang keliru
- Jelaskan faktor resiko yang dapat
terhadap masalah
mempengaruhi kesehatan
cukup meningkat
- Ajarkan prilaku hidup bersih dan sehat
(2) menjadi
cukup meningkat
- Ajarkan strategi yan dapat digunkan untuk

(4) meningkatkan prilaku hidup bersih dan

- Perilaku sesuai sehat
dengan -
pengetahuan 2. Edukasi Pencegahan Infeksi (I.12405)
cukup menurun Tindakan
(2) menjadi Observasi
cukup meningkat
- Periksa kesiapan dan kemampuan
(4)
menerima informasi
Terapeutik
- Siapkan mater, media tentang faktor
faktor penyebab, cara identifikasi dan
pencegahan risiko infeksi dirumah
sakit maupun dirumah
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
sesua kesepakatan dengan pasien dan
keluarga
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
- Anjurkan mengikutin tindakan
 pencegahan sesuai kondisi
- Anjurkan membatasi pengunjung
- Anjurkan kecukupan mobilisasi dan
olahraga sesuai kebutuhan
- Ajarkan cara mencuci tangan