Nama : DHEA NADYA LUTHFI

Prodi : Profesi Ners

KASUS

Seorang pasien (50 tahun), dirawat di ruang Penyakit dalam dengan keluhan luka di kaki kanan,
Awalnya kaki klien tertusuk keong mas saat di sawah 5 hari yang lalu, kemudian luka dan lama-
kelamaan lukanya bernanah . Di rumah, klien menggunakan obat chlorofil untuk mengobati
lukanya. Klien mengatakan mengalami DM sudah 3 tahun yang lalu. Tangan dan kakinya juga
sering merasa baal. Klien tidak pernah minum obat DM, hanya minum obat Herbal, tidak pernah
memeriksa kadar gula darahnya dan makan tidak terkontrol. Saat ini luka masih terasa nyeri dan
seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 5, luka akan terasa lebih nyeri jika kaki digerakkan atau
tersentuh.

Luka klien terlihat meluas dari jari-jari sampai pergelangan kaki , pus berwarna kehijauan. Luka
tercium bau khas, area sekitar luka kemerahan, membengkak, dan teraba hangat, klien mengeluh
sering haus, sering BAK, sering makan tetapi cepat lapar, pusing.. berat badan menurun , masa
otot lembek. TD 150/90 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 18 X/menit, suhu 38, 8 oC, ,konjungtiva
anemis,klien terlihat pucat, lemah, pengisian kapiler > 3 detik. Akral dingin. . Pemeriksaan
Lab:Hb 11,7 g/dl, Leukosit 23,94 ribu/ml, GDS 474 mg/d/, Terapi epiven 3X1, Cepotaxim 3X1
gram, Ketese 2X1 amp, Insulin 10 IU.

Berdasarkan kasus diatas, silakan dijawab pertanyaan berikut :

1. Analisa data dari kasus diatas, berikan justifikasi kenapa data data tersebut muncul ?
2. Tentukan Gejala Mayor dan minor, rumuskan diagnosa keperawatan yang muncul
( berdasarkan SDKI)
3. Tentukan Tujuan Kriteria Hasil (standar luaran berdasarkan SLKI) dari masing masing
Diagnosis keperawatan!
4. Sebutkan 2 intervensi utama dari masing masing Diagnosis Keperawatan (berdsarkan SIKI)
5. Jelaskan proses perencanaan pulang yang harus dilakukan pada kasus tersebut dan
penyuluhan apa yang harus diberikan pada pasien berdasarkan kasus, diagnosis keperawatan
yang berhungan dengan kebutuhan pendidikan dan pengajaran apa yang sesuai kasus di atas
Defisit pengetahuan,/ kesiapan peningkatan manajemen kesehatan/ Kesiapan peningkatan
pengetahuan, ketidakpatuhan?)

A. ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn.X
Usia : 50 tahun
Diagnosa Medis : DM
Data Fokus Masalah Penyebab
DS: Hiperglikemi
- klien mengeluh sering haus
- klien mengatakan sering BAK
- klien mengatakan sering Poli pagi
makan tetapi cepat lapar,
pusing.. berat badan menurun.
- Klien mengatakan mengalami Polidipsi
DM sudah 3 tahun yang lalu Ketidakstabilan
- Klien tidak pernah minum obat kadar glukosa
DM darah Poliuria

DO:
- Pemeriksaan Lab:Hb 11,7 Hiperosmolaritas
g/dl,
- Leukosit 23,94 ribu/ml, Resistensi insulin

- GDS 474 mg/d/.

- Terapi epiven 3X1,
Cepotaxim 3X1 gram,
Ketese 2X1 amp, Insulin 10
IU.
DS : Gangguan Luka
- keluhan luka di kaki kanan, Kerusakan
Awalnya kaki klien tertusuk integritas kulit
keong mas saat di Sawah 5 Nyeri
hari yang lalu, kemudian luka
dan lama-kelamaan lukanya
bernanah Infeksi
- klien mengatakan Di rumah
klien menggunakan obat Perubahan
chlorofil untuk mengobati status nutrisi
lukanya. (kekurangan)
- Klien mengatakan luka akan
terasa lebih nyeri jika kaki
digerakkan atau tersentuh.
- Klien mengatakan Saat ini
luka masih terasa nyeri dan
seperti ditusuk-tusuk

DO:
- Luka klien terlihat meluas dari
jari-jari sampai pergelangan
kaki
- Skala nyeri 5
- pus berwarna kehijauan.
- Luka tercium bau khas, area
sekitar luka kemerahan,
- membengkak, dan teraba
hangat
- luka akan terasa lebih nyeri
jika kaki digerakkan atau
tersentuh.
DS: Luka
- Klien mengatakan mengalami
 DM sudah 3 tahun yang lalu.
- Klien mengatakan Tangan dan Kekeliruan
kakinya juga sering merasa daalam
baal. melakukan
- Klien mengatakan tidak Defisit perawatan
pernah minum obat DM, pengetahuan
hanya minum obat Herbal
- Klien mengatakan tidak Kurang terpapar
pernah memeriksa kadar gula infromasi
darahnya dan makan tidak
terkontrol
- klien menggunakan obat Defisit
chlorofil untuk mengobati pengetahuan

lukanya
DO:
- TD 150/90 mmHg, Nadi
80x/menit, RR 18 X/menit,
suhu 38, 8 oC,
- konjungtiva anemis,
- klien terlihat pucat, lemah,
pengisian kapiler > 3 detik.
- Akral dingin. .
- Pemeriksaan Lab:Hb 11,7
g/dl, Leukosit 23,94
ribu/ml,
- GDS 474 mg/d/
- Terapi epiven 3X1,
Cepotaxim 3X1 gram,
Ketese 2X1 amp, Insulin 10
IU.
 B. Diagnosa Keperawatan

Tanggal No Diagnosa Keperawatan

23-09-2020 1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027)
23-09-2020 2. Gangguan Kerusakan integritas kulit (D.0129)
23-09-2020 3. Defisit pengetahuan (D.0111)

C. Intervensi Keperawatan

Tanggal No.dx Tujuan & KH Rencana

1. Selama dilakukan intervensi Intervensi Utama
23-09- keperawatan selama 1 x 24 jam Manajemen Hiperglikemia (I.03115, hal
2020 masalah kestabilan kadar 180)
glukosa darah dapat meningkat
dengan Kriteria hasil : Tindakan
kestabilan kadar glukosa Observasi
darah dapat (L.03022)
- Pusing cukup meningkat - Identifikasi kemungkinan penyebab
(2) menjadi cukup hiperglikemia
menurun (4) - Identifikasi situasi yang
- Lelah /lesu cukup menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat (2) menjadi meningkat (mis. Penyakit
cukup menurun (4) kekambuhan)
- Keluhan lapar sedang
- Monitor kadar glukosa darah
(3) menjadi menurun (5)
- Monitor tanda dan gejala
- Kadar glikosa dalam
hiperglikemia (mis. Polyuria,
darah cukup memburuk
polydipsia, pliofagia, kelemahan,
(2) menjadi cukup
membaik (4)
malaise, pandangan kabur, sakit
kepala)
- Monitor intake dan outcut cairan
- Monitor keton urin, kadar analisa gas
darah, elektrolit, tekanan darah
 ortostatik dan frekuensi nadi

Terapeutik

- berikan asupan cairan oral

- konsultasi dengan tim medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia tetap
ada atau memburuk

Edukasi

- Anjurkan monitor kadar glukosa

darah secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan Terhadap diet
dan olahraga
- Ajarkan indikasi dan pentingnya
pengujian keton urine, jika perlu
- Ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
Penggunaan insulin, obat oral,
monitor asupan cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan professional
kesehatan)

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian insulin

- Kolaborasi pemberian cairan IV

2. Selama dilakukan intervensi 1. Perawatan Integritas Kulit (I.11353)

keperawatan selama 3 x 24 jam Tindakan:
masalah manajemen kesehatan Observasi
dapat meningkat dengan Kriteria
 Identifikasi penyebab gangguan
hasil :
integritas kulit (mis. Perubahan
- Elasistas 2) menjadi cukup
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
meningkat (4)
- Kerusakan jaringan 2)
menjadi cukup meningkat
(4)
- Kerusakan lapisan kulit 2)
menjadi cukup meningkat
(4)
- Nyeri 2) menjadi cukup
meningkat (4)
- Perdarahan 2) menjadi
cukup meningkat (4)
- Kemerahan 2) menjadi
cukup meningkat (4)
- Suhu kulit 2) menjadi cukup
meningkat (4)
penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas)
Terepeutik
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
 Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab
(mis. Lotion, serum)
 Anjurkan minum air yang cukup
2. Perawatan Luka (I. 14564)
Tindakan:
Observasi
 Monitor karakteristik luka (mis.
Drainase, warna, ukuran, bau)
Terapeutik
 Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nonstik sesuai kebutuhan
 Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saatn
melakukan perawatan luka
 Jadwalkan perubahan posisi setiap
2 jam atau sesuai kondisi pasien
Edukasi

3. Selama dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 jam
masalah manajemen kesehatan
dapat meningkat dengan Kriteria
hasil :
Tingkat pengetahuan
(L.12111)
- Prilaku sesuai anjuran dari 2
menjadi 4(cukup meningkat)
- Prespsi yang keliru terhadap
masalah dari 2 menjadi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
AOvVaw3B8sJWnnJ2taFQKQ--
RZ75&cshid=1600823186325)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik
jika perlu
3. Edukasi Perawatan Kulit (I.12426)
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
Terapeutik
 Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
 Anjurkan minum cukup cairan
 Anjurkan melapor jika ada lesi kulit
yang tidak biasa
1. Edukasi kesehatan (L.12383)
Tindakan
Observasi :
 Idenifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
 Identifikasi faktor-faktor yang dapat
meningkaatkan dan menurunkan
motivasi perilaku hidup bersih dan
sehat
 4(cukup meningkat) Terapeutik
- Perilaku dari 2 menjadi 4(cukup  Sediakan materi dan media
meningkat) pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendididkan kesehatan
sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
 Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
 Ajarkan prilaku hidup bersih dan
sehat
 Ajarkan strategi yan dapat digunkan
untuk meningkatkan prilaku hidup
bersih dan sehat
2. Edukasi Pencegahan Infeksi
(I.12405)
Tindakan
Observasi
 Periksa kesiapan dan kemampuan
menerima informasi

Terapeutik
 Siapkan mater, media tentang faktor
faktor penyebab, cara identifikasi
dan pencegahan risiko infeksi
dirumah sakit maupun dirumah
 Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
sesua kesepakatan dengan pasien
dan keluarga
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
 Anjurkan mengikutin tindakan
pencegahan sesuai kondisi
 Anjurkan membatasi pengunjung
 Anjurkan kecukupan mobilisasi dan
olahraga sesuai kebutuhan
 Ajarkan cara mencuci tangan