ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Hiperglikemia
1. - Klien mengatakan terdapat luka di Gangguan
kaki kanan sejak 6 bulan yang lalu Viskositas darah meningkat Integritas
- Klien mengatakan luka semakin Jaringan
membesar Komplikasi Mikro dan makro
DO : vaskuler
- Terdapat luka sebesar 40x7 cm di
betis hingga ujung kaki sebelah Suplai O2 Menurun
kanan
Neuropati Perifer
- Wound bed : Terdapat nekrotik 15
%, Slough 70% dan Granulasi 15%
Sensori nyemenurun
- Luka berbau dan terdapat eksudat
- Albumin : 1,7 gr/dl Rentan Terjadi Luka
- Leukosit : 15,11 ribu / ul
Kerusakan Integritas Jaringan
DS : Diabetes Melitus Defisit Nutrisi
2. - Istri klien mengatakan berat badan
klien turun dari 90-60 kg dalam 1 Gangguan mengabsorbsi
tahun terakhir makanan
- Klien mengatakan nafsu makan
menurun Penurunan nafsu makan
- Klien mengatakan mudah merasa
kenyang Penurunan berat badab
DO :
Ketidakseimbangan Nutrisi
- Bibir tampak pucat
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
- Terdapat sariawan
- Bising usus 37 x/menit
- Klien tampak lemah
- Albumin : 1,7 gr/dl
DS : Diabetes Melitus
3. - Klien mengatakan badanya terasa Ketidakstabilan
lamah Distensi Insulin kadar gula darah
- Klien mengatakan keringat dingin
- Klien mengatakan tubuhnya terasa Hiperglikemia
bergetar
DO : Terapi farmakologi obat
- Klien tampak berkeringat hipperglikemia oral
- Klien tampak sering tertidur
Penurunan nafsu makan
- 10/2/20 GDP : 92 mg/dl GDS : 100
 mg/dl Asupan nutrisi menurun

- 11/2/20 GDP : 44 mg/dl GDS : 135

mg/dl
Hipoglikemia
- 12/2/20 GDP : 92 mg/dl
Ketidakstabilan kadargula
- 13/2/20 GDP : 315 mg/dl darah

- 14/2/20 GDP : 81 mg/dl

DS : Luka kaki
4. - Klien mengatakan merasa nyeri Nyeri Akut
P : saat dilakukan perawatan luka Terdapat Nekrotik, Slough
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : Pibula tibia sampai ke Debridement
metatarsal dekstra
S : skala 6 Nyeri
T : Hilang datang
DO :
- Klien tampak meringis saat
dilkaukan perawatan luka dan
debridement
- TTV :
TD : 115/81 mmHg
N : 107 x/ mnt
S : 36,8 C
RR : 20 x/mnt
DS : Diabetes Melitus
5. Ansietas
- Klien mengatakan merasa khawatir Hiperglikemia
karena lukannya makin membesar
dan belum sembuh-sembuh Neuropati

DO : Terjadi Luka

- Klien tampak gelisah Luka Lama Sembuh dan

- TTV infeksi
TD : 115/81 mmHg
N : 107 x/ mnt Perubahan Dalam Status
S : 36,8 C Kesehatan
RR : 20 x/mnt
DS : Diabetes Melitus
6. Hambatan
- Klien mengatakan tidak mampu Kerusakan Vaskuler Mobilitas Fisik
menggerakan kakikananya
 - Klien mengatakan badanya terasa Neuropati perifer
lamah
- Klien mngatakan aktivitas sehari- Kelemahan Pada Kaki
hari dibantu oleh istrinya
DO: Ulkus Pada Kaki

- Klien tampak lemah Deformitas

- Pada kaki kanan klien terjadi Keterbatasan Mobilisasi

deformitas dan jari kaki klien di
amputasi Hambatan Mobilitas Fisik

- Terdapat luka di betis dan telapak

kaki kanan klienklien hanya
berbaring di tempat tidur

- Kekuatan otot kaki kanan 3

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Integritas Jaringan b.d Neuropati Perifer
2. Defisit Nutrisi Tubuh b.d Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrisi
3. Ketidakstabilan kadar gula darah b.d Hiperglikemia/Hipoglikemia
4. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik (Tindakan Debridement)
5. Ansietas b.d Perubahan Status Kesehatan
6. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Luka Kaki
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi

Gangguan Integritas Setelah dilakukan intervensi selama 5 x 24 jam 1. Monitor krakteristik luka (drainase, ukuran, wana dan
Jaringan b.d diharapkan integritas jaringan dapat membaik dengan bau)
Neuropati Perifer
kriteria hasil : 2. Obserasi luka: luas luka, lokasi luka, tanda-tanda
1. Menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka infeksi lokal (rubor, kalor, dubor, tumor)
- Granulasi meningkat 40% 3. Lakukan teknik perawatan luka steril
- Slough berkurang menjadi 50% 4. Anjurkan klien menjaga balutan luka agar tetap bersih
- Nekrotik berkurang menjadi 10% dan kering
- Leukosit dalam rentang normal (4-10 ribu/ul) 5. Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai
6. Edukasi klien mengenai nutrisi untuk luka DM
7. kolaborasikan pemberian antibiotik
Defisit Nutrisi Setelah dilakukan intervensi selama 5 x 24 jam 1. Identifikasi adanya alergi makanan
Tubuh b.d
diharapkan integritas jaringan dapat membaik dengan 2. Identifikasi makanan yang disukai
Ketidakmampuan
untuk mengabsorbsi kriteria hasil : 3. Monitor asupan makanan
nutrisi 1. Porsi makanan meningkat (1/2 porsi) 4. Monitor Albumin
2. Serum albumin meningkat (3.8-5.1 gr/dl) 5. Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
3. Memverbalilasi keinginan untuk meningkatkan 6. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi
nutrisi 7. Kolaborasikan pemberian vip albumin
8. kolaborasikan pemberian transfusi albumin
Ketidakstabilan Setelah dilakukan intervensi selama 5 x 24 jam Manajmen Hipergiliemia
kadar gula darah b.d diharapkan kadar gula darah stabil dengan kriteria 1. Identifikasi penyebab hiperglikemia
Hiperglikemia/Hipo
glikemia hasil : 2. Identifikasi tanda hiperglikemia
1. Kadar gula darah stabil (GDS : 70-180 mg/dl dan 3. Monitor Kadar gula darah
GDP : 70-130 mg/dl) 4. Anjurkan kepatuhan klien terhadap diet
2. Tidak ada tanda-tanda hipoglikemia (Lemas, 5. Kolaborasi farmakologi
keringat dingin, gemetaran) dan hiperglikemia Manajemen Hipoglikemia
(polipagi, polidipsi, poliuri) 1. Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemi
2. Monitor kadar gula darah
3. Berikan karbohidrat dan protein sesuai diet
4. Berikan klien air gula
5. Jelaskan tanda hipoglikemi
6. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
7. Kolaborasikan pemberian dextrose
Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan intervensi selama 5 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, skala nyeri,
Agen Pencedera diharapkan nyeri dapat berkurang dengan kriteria frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
Fisik (Tindakan
Debridement) hasil : 2. Identifikasi reaksi nonverbal
1. Klien melaporkan bahwa nyeri berkurang dari 3. Berikan teknik non farmakologi relaksasi nafas dalam
skala 6 ke skala 4 untuk mengurangi nyeri
2. Vital sign dalam rentan normal 4. Monitor vital sign
- TD : systole (90-120) dan Diastole (60-90) 5. Kolaborasi dalam pemberian analgesik
- N : 60-100 x/mnt
- S : 36.5 – 37.5 C
- RR : 16-20 x/mnt
Ansietas b.d Setelah dilakukan intervensi selama 2 x 24 jam 1. Monitor tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Perubahan Status diharapkan ansietas berkurang dengan kriteria hasil : 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
Kesehatan
1. Memverbalisasi kekhawatiran berkurang kepercayaan
2. Vital sign dalam rentan normal 3. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- TD : systole (90-120) dan Diastole (60-90) 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
- N : 60-100 x/mnt 5. Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
- S : 36.5 – 37.5 C pengobatan dan prognosis
- RR : 16-20 x/mnt 6. Anjurkan keluarga tetap menemni klien
7. Ajarkan teknik relaksasi genggam jari untuk
mengurangi ansietas
8. Kolaborasikan obat ansietas, jika perlu
Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam 1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
Fisik b.d Luka Kaki diharapkan mobilitas klien membaik dengan kriteria 2. Anjurkan klien menggerakan ekstermitas

hasil : 3. Latih klien dalam pemenuhan ADLs secara mandiri

1. Klien dapat miring kanan dan kiri secara mandiri
2. Klien dapat duduk dengan bantuan
4. Anjurkan klien miring kanan dan kiri setiap 2 jam
5. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika perlu
6. Anjurkan keluarga agar selalu menemani klien untuk
memenuhi kebutuhan dan ADL
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

waktu
10/02/2020 Gangguan Jam : 14.00
09.15 Integritas 1. Monitor karakteristik luka S:
Jaringan b.d
Neuropati Perifer (drainase, ukuran, wana dan bau) - Klien mengatakan memiliki luka di telapak kaki sampai ke
09.20 2. Mengobserasi luka: luas luka, betis pada kaki sebelah kanannya
lokasi luka, tanda-tanda infeksi - Klien mengatakan akan menjaga agar kakinya tidak terkena
lokal (rubor, kalor, dubor, tumor) air
09.20
3. Melakukan teknik perawatan luka - Keluarga klien mengatakn klien memakan telur putih setiap
dengan sharp debridement dan hari
dressing menggunakan madu O:

09.55 4. Menganjurkan klien menjaga - Kulit klien tampak kemerahan di sekitar luka dan teraba
balutan luka agar tetap bersih dan hangat
kering - Terdapat luka P :40 cm L 7 cm
10.00 5. Menganti balutan pada interval - Wound bed :Nekrotik 15%, slough 70% dan granulasi 15%
waktu yang sesuai - Luka berbau dan terdapat eksudat pada luka
10.05
 6. Mengedukasi klien mengenai - Dilakukan perawatan luka: debridement sharp dan dressing
nutrisi untuk luka DM luka menggunakan madu dan metronidazole
- Jenis luka Diabetic Foot Ulcer (DFU).
- Ganti balutan setiap hari pada pagi hari

A: Kerusakan integritas jaringan

P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor karakteristik luka (drainase, ukuran, wana dan
bau)
2. Mengobserasi luka: luas luka, lokasi luka, tanda-tanda
infeksi lokal (rubor, kalor, dubor, tumor)
3. Melakukan teknik perawatan luka dengan sharp
debridement dan dressing menggunakan madu
4. Menganjurkan klien menjaga balutan luka agar tetap
bersih dan kering
5. Menganti balutan pada interval waktu yang sesuai
6. Mengedukasi klien mengenai nutrisi untuk luka DM
7. Berkolaborasikan pemberian antibiotik Metronidazole
500 mg
10/02/2020 Defisit Nutrisi Jam: 14.00
11.00 Tubuh b.d 1. Mengidentifikasi adanya alergi S :
Ketidakmampuan
untuk makanan - Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan
11.05 mengabsorbsi 2. Mengidentifikasi makanan yang - Klien mengatakan suka makan sate
nutrisi disukai - Klien mengatakan sudah makan nasi dan sayur 2 sdm dan 1
12.00 3. Memonitor asupan makanan butir putih telur ayam
13.00 4. Memonitor albumin O:
11.30 5. Memberikan klien karbohidrat - Klien tampak lemah
kompleks dan protein seuai diet - Klien tampak menghabiskan 1 butir putih telur
12.05 6. Menganjurkan klien - Klien mengkonsumsi vip albumin 500 mg
mengkonsumsi makanan yang - Albumin serum : 1,7 gr/dl
mengandung tinggi protein seperti A: Defisit Nutrisi
putih telur dan ikan gabus P: Lanjutkan Intervensi
12.10 7. Mengkolaborasikan pemberian vip 1. Identifikasi adanya alergi makanan
albumin 500 mg 2. Identifikasi makanan yang disukai
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor Albumin
5. Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
6. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi
7. Kolaborasikan pemberian vip albumin
8. Kolaborasikan pemberian transfusi albumin
10/02/2020 Ketidakstabilan Jam : 14.00
09.05 kadar gula darah 1. Mengidentifikasi kemungkinan S :
b.d Hipoglikemia
penyebab hipoglikemi - Klien mengatakan merasa tubuhnya lemah
12.30 2. Memonitor kadar gula darah - Klien mengatakan berkeringat dingin
11.30 3. Memberikan karbohidrat dan - Klien mengatakan merasa gemetaran
protein sesuai diet - Klien mengatakan belum makan sejak tadi malam
08.30 4. Memberikan klien air gula O:
12.35
5. Menjelaskan tanda hipoglikemi - Klien mengkonsumsi minuman kemasan (Buavita jambu)
12.40
6. Menganjurkan klien untuk makan dan buah pir
sedikit tapi sering - Keluarga klien tampak mengerti tanda dan gejala
hipotermi
- GDS : 100 mg/dl
A : Ketidakstabilan kadar gula darah
P : Lanjurkan intervensi
1. Monitor kadar gula darah
2. Berikan karbohidrat dan protein sesuai diet
3. Berikan klien air gula
4. Jelaskan tanda hipoglikemi
5. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
6. Kolaborasikan pemberian dextrose
10/02/2020 Nyeri Akut b.d Jam : 14.00 wib
09.15 Agen Pencedera 1. Mengidentifikasi lokasi, S :
Fisik (Tindakan
Debridement) karakteristik, durasi, skala nyeri, 1. Klien mengatakan nyeri saat dilakukan perawatan luka
frekuensi, kualitas dan intensitas P : saat perawatan luka dan debridement
nyeri Q : Seperti tertusuk tusuk
09.20
2. Mengidentifikasi reaksi R : Pibula tibia sampai ke metatarsal dekstra
 nonverbal S : skala 6
3. Memberikan teknik non T : Hilang timbul
09.30 farmakologi relaksasi nafas dalam 2. Klien mengatakan merasa nyaman setelah melakukan
untuk mengurangi nyeri relaksi nafas dalam
4. Memonitor vital sign 3. O :
12.30
5. Kolaborasi dalam pemberian 4. Klien tampak meringis dan merintih saat dilakukan
12.35
analgesik perawatan luka
5. Klien mengkonsumsi Leptica 75 mg
6. TTV :
TD : 130/86 mmHg
Nadi : 110 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,90C

A : Nyeri Akut
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, skala nyeri,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi reaksi nonverbal
3. Memberikan teknik non farmakologi relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
4. Memonitor vital sign
 5. Kolaborasi dalam pemberian analgesik
10/02/2020 Ansietas b.d Jam: 14.00
08.30 Perubahan Status 1. Memonitor tanda ansietas (verbal S:
Kesehatan
dan nonverbal) - Klien mengatakan merasa nyaman dan rileks setelah
08.35 2. Menciptakan suasana terapeutik melakukan relaksasi genggam jari
untuk menumbuhkan kepercayaan - Klien mengatakan cemas berkurang
08.40 3. Menggunakan pendekatan yang - Klien mengatakan takut jika kaki kannannya harus di
tenang dan meyakinkan amputasi seperti jari-jari kakinya
08.45 4. Mendengarkan kekhawatiran klien O:
penuh perhatian -. Klien tampak lebih tenang
08.50 5. Menginformasikan secara faktual - klien dapat melakukan relaksasi genggam jari
mengenai diagnosis, pengobatan - istri klien tampak selalu menemani dan mendukung klien
dan prognosis - TTV : TD : 130/86 mmHg
08.55 6. Menganjurkan keluarga tetap Nadi : 110 x/menit
menemani RR : 20 x/menit
09.00 7. Mengajarkan teknik relaksasi Suhu : 36,90C
genggam jari A: Ansietas
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
2. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
3. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
6. Anjurkan keluarga tetap menemni klien
8. Ajarkan teknik relaksasi genggam jari untuk
mengurangi ansietas
9. Kolaborasikan obat antiansietas, jika perlu
10/02/2020 Hambatan Jam : 14.00 wib
10.15 mobilitas fisik 1. Mengkaji kemampuan klien S:
b.d luka kaki dalam mobilisasi - Klien mengatakan beraktivitas hanya di tempat tidur
10.20 2. Menganjurkan klien - Klien mengatakan mampu melakukan miring kanan dan kiri
menggerakan ekstermitas - Klien mengatakan badan terasa lemah
10.25 3. Melatih klien dalam pemenuhan O:
ADLs secara mandiri - Klien sulit untuk berpindah dikarenakan luka di kakinya
10.30 4. Menganjurkan klien miring kanan - Mobilisasi klien dibantu oleh keluarga
dan kiri setiap 2 jam A: Hambatan mobilitas fisik
10.35 5. Mengajarkan klien bagaimana P: Lanjutkan intervensi
merubah posisi dan berikan 1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi
10.40 bantuan jika perlu 2. Menganjurkan klien menggerakan ekstermitas
6. Manganjurkan keluarga agar 3. Melatih klien dalam pemenuhan ADLs secara mandiri
selalu menemani klien untuk 4. Menanjurkan klien miring kanan dan kiri setiap 2 jam
memenuhi kebutuhan dan ADL 5. Mengajarkan klien bagaimana merubah posisi dan
 berikan bantuan jika perlu
6. Manganjurkan keluarga agar selalu menemani klien
untuk memenuhi kebutuhan dan ADL

Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

waktu
11/02/2020 Gangguan Jam : 14.00
09.15 Integritas 1. Monitor karakteristik luka S:
Jaringan b.d
Neuropati Perifer (drainase, ukuran, wana dan bau) - Klien mengatakan memiliki luka di telapak kaki sampai ke
09.20 2. Mengobserasi luka: luas luka, betis pada kaki sebelah kanannya
lokasi luka, tanda-tanda infeksi - Klien mengatakan akan menjaga agar kakinya tidak terkena
lokal (rubor, kalor, dubor, tumor) air
09.20
3. Melakukan teknik perawatan luka - Keluarga klien mengatakan klien memakan telur putih
dengan sharp debridement dan setiap hari

09.50
dressing menggunakan madu O:
4. Menganjurkan klien menjaga - Kulit klien tampak kemerahan di sekitar luka dan teraba
balutan luka agar tetap bersih dan hangat
kering - Terdapat luka P :40 cm L 7 cm
09.55 5. Menganti balutan pada interval - Wound bed :Nekrotik 10%, slough 70% dan granulasi 20%
waktu yang sesuai - Luka berbau dan terdapat eksudat pada luka
10.00 6. Mengedukasi klien mengenai - Dilakukan perawatan luka: debridement sharp dan dressing
 nutrisi untuk luka DM luka menggunakan madu dan metronidazole
07.00 7. Berkolaborasikan pemberian - Jenis luka Diabetic Foot Ulcer (DFU).
antibiotik Metronidazole 500 mg - Ganti balutan setiap hari pada pagi hari

A: Kerusakan integritas jaringan

P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor karakteristik luka (drainase, ukuran, wana dan
bau)
2. Mengobserasi luka: luas luka, lokasi luka, tanda-tanda
infeksi lokal (rubor, kalor, dubor, tumor)
3. Melakukan teknik perawatan luka dengan sharp
debridement dan dressing menggunakan madu
4. Menganjurkan klien menjaga balutan luka agar tetap
bersih dan kering
5. Menganti balutan pada interval waktu yang sesuai
6. Mengedukasi klien mengenai nutrisi untuk luka DM
7. Berkolaborasikan pemberian antibiotik
11/02/2020 Defisit Nutrisi Jam : 14.00
13.00 Tubuh b.d 1. Mengidentifikasi adanya alergi S :
Ketidakmampuan
untuk makanan - Klien mengatakan sudah makan nasi sebanyak 4 sdm dan 1
13.05 mengabsorbsi 2. Mengidentifikasi makanan yang butir putih telur ayam
nutrisi
disukai - Klien mengatakan tidak nafsu makan
13.10 3. Memonitor asupan makanan - Klien mengatakan meminum susu diabetasol setengah gelas
13.20 4. Memonitor albumin O:
11.45 5. Memberikan klien karbohidrat - Klien tampak lemah
kompleks dan protein seuai diet - Klien tampak memakan 1 butir putih telur
11.50 6. Menganjurkan klien - Klien mengkonsumsi vip albumin 500 mg
mengkonsumsi makanan yang - Klien mendapat transfusi albumin 1 gr iv
mengandung tinggi protein seperti - Albumin serum : 1,7 gr/dl
putih telur dan ikan gabus A: Defisit Nutrisi
12.00 7. Mengkolaborasikan pemberian P: Lanjutkan Intervensi
vip albumin 500 mg 1. Identifikasi adanya alergi makanan
11.00 8. Mengkolaborasikan pemberian 2. Identifikasi makanan yang disukai
transfusi albumin 1 gr IV 3. Monitor asupan makanan
4. Monitor Albumin
5. Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
6. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi
7. Kolaborasikan pemberian vip albumin
11/02/2020 Ketidakstabilan Jam : 14.00
12.10 kadar gula darah 1. Memonitor kadar gula darah S:
b.d Hipoglikemia
11.45 2. Memberikan karbohidrat dan - Klien mengatakan merasa tubuhnya lemah
protein sesuai diet - Klien mengatakan berkeringat dingin
08.30
3. Memberikan klien air gula - Klien mengatakan merasa gemetaran
12.00
4. Menganjurkan klien untuk makan - Klien mengatakan hanya makan sedikit
 sedikit tapi sering O:
- Klien mengkonsumsi minuman kemasan (Buavita jambu)
dan buah pir
- GDS : 135 mg/dl
A : Ketidakstabilan kadar gula darah
P : Lanjurkan intervensi
1. Memonitor kadar gula darah
2. Memberikan karbohidrat dan protein sesuai diet
3. Memberikan klien air gula
4. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
11/02/2020 Nyeri Akut b.d Jam : wib
09.20 Agen Pencedera 1. Mengidentifikasi lokasi, S :
Fisik (Tindakan
Debridement) karakteristik, durasi, skala nyeri, - Klien mengatakan nyeri saat dilakukan perawatan luka
frekuensi, kualitas dan intensitas P : saat perawatan luka dan debridement
nyeri Q : Seperti tertusuk tusuk
09.25 2. Mengidentifikasi reaksi nonverbal R : Pibula tibia sampai ke metatarsal dekstra
3. Memberikan teknik non S : skala 5
09.30 farmakologi relaksasi nafas dalam T : Hilang timbul
untuk mengurangi nyeri - Klien mengatakan merasa nyaman setelah melakukan
4. Memonitor vital sign relaksi nafas dalam
10.00 5. Mengkolaborasikan pemberian O :
leptica 75 mg
 - Klien tampak meringis dan merintih saat dilakukan
perawatan luka
- Klien mengkonsumsi Leptica 75 mg
- TTV :
TD : 121//82 mmHg
Nadi : 110 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,80C

A : Nyeri Akut
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, skala
nyeri, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi reaksi nonverbal
3. Memberikan teknik non farmakologi relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
4. Memonitor vital sign
5. Kolaborasi dalam pemberian analgesik
11/02/2020 Ansietas b.d Jam : 14.00
08.30 Perubahan Status 1. Memonitor tanda ansietas (verbal S:
Kesehatan
dan nonverbal) - Klien mengatakan merasa nyaman dan rileks setelah
08.35 2. Menciptakan suasana terapeutik melakukan relaksasi genggam jari
 untuk menumbuhkan kepercayaan - Klien mengatakan rasa khawatirnya berkurang
08.40 3. Menggunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan O:
08.45 4. Mendengarkan kekhawatiran klien -. Klien tampak lebih tenang
penuh perhatian - klien dapat melakukan relaksasi genggam jari
08.50 5. Menginformasikan secara faktual - istri klien tampak selalu menemani dan mendukung klien
mengenai diagnosis, pengobatan - TTV : TD : 121//82 mmHg
dan prognosis Nadi : 110 x/menit
08.55 6. Menganjurkan keluarga tetap RR : 20 x/menit
menemani Suhu : 36,80C
09.00 7. Menganjurkan teknik relaksasi A: Ansietas
genggam jari P: Intervensi selesai
11/02/2020 Hambatan Jam : wib
13.25 mobilitas fisik 1. Mengkaji kemampuan klien S:
b.d luka kaki dalam mobilisasi - Klien mengatakan mampu duduk hanya sebentar dan di
13.30 2. Menganjurkan klien menggerakan bantu oleh keluarga
ekstermitas - Klien mengatakan mampu melakukan miring kanan dan kiri
13.35
3. Melatih klien dalam pemenuhan - Klien mengatakan badan terasa lemah
ADLs secara mandiri O:
13.40
4. Menanjurkan klien miring kanan - Klien sulit untuk berpindah dikarenakan luka di kakinya

13.45
dan kiri setiap 2 jam - Mobilisasi klien dibantu oleh keluarga
5. Mengajarkan klien bagaimana A: Hambatan mobilitas fisik
 merubah posisi dan berikan P: Lanjutkan intervensi
bantuan jika perlu 1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi
13.50 6. Manganjurkan keluarga agar 2. Menganjurkan klien menggerakan ekstermitas
selalu menemani klien untuk 3. Melatih klien dalam pemenuhan ADLs secara mandiri
memenuhi kebutuhan dan ADL 4. Menanjurkan klien miring kanan dan kiri setiap 2 jam
5. Mengajarkan klien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika perlu
6. Manganjurkan keluarga agar selalu menemani klien
untuk memenuhi kebutuhan dan ADL

Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

waktu
12/02/2020 Gangguan Jam :
Integritas 1. Monitor karakteristik luka S:
Jaringan b.d
SIANG Neuropati Perifer (drainase, ukuran, wana dan bau) - Klien mengatakan merasa nyeri saat dilkakukan
2. Mengobserasi luka: luas luka, debridement
lokasi luka, tanda-tanda infeksi - Klien mengatakan akan menjaga agar kakinya tidak terkena
lokal (rubor, kalor, dubor, tumor) air
3. Melakukan teknik perawatan luka - Keluarga klien mengatakan klien memakan telur putih
dengan sharp debridement dan setiap hari
dressing menggunakan madu O:
4. Menganjurkan klien menjaga - Kulit klien tak tampak kemerahan di sekitar luka dan teraba
balutan luka agar tetap bersih dan hangat
kering - Terdapat luka P :40 cm L 7 cm
5. Menganti balutan pada interval - Wound bed :Nekrotik 5%, slough 65% dan granulasi 40%
waktu yang sesuai - Luka berbau dan terdapat eksudat pada luka
6. Mengedukasi klien mengenai - Dilakukan perawatan luka: debridement sharp dan dressing
nutrisi untuk luka DM luka menggunakan madu dan metronidazole
7. Berkolaborasikan pemberian - Jenis luka Diabetic Foot Ulcer (DFU).
antibiotik Metronidazole 500 mg - Ganti balutan setiap hari pada pagi hari
dan Ceftriaxone 1 gr
A: Kerusakan integritas jaringan
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor karakteristik luka (drainase, ukuran, wana dan
bau)
2. Mengobserasi luka: luas luka, lokasi luka, tanda-tanda
infeksi lokal (rubor, kalor, dubor, tumor)
3. Melakukan teknik perawatan luka dengan sharp
debridement dan dressing menggunakan madu
4. Menganjurkan klien menjaga balutan luka agar tetap
bersih dan kering
5. Menganti balutan pada interval waktu yang sesuai
6. Mengedukasi klien mengenai nutrisi untuk luka DM
 7. Berkolaborasikan pemberian antibiotik
12/02/2020 Defisit Nutrisi 1. Memonitor asupan makanan S:
Tubuh b.d 2. Memonitor albumin - Klien mengatakan sudah makan nasi dan sayur yang
Ketidakmampuan
untuk 3. Memberikan klien karbohidrat disediakan dari klinik sebanyak 3 sdm
mengabsorbsi kompleks dan protein sesuai diet - Klien mengatakan makan sate
nutrisi
4. Menganjurkan klien mengkonsumsi - Klien mengatakan meminum susu diabetasol setengah gelas
makanan yang mengandung tinggi O:
protein seperti putih telur dan ikan - Mukosa bibir tampak kering
gabus - Klien mengkonsumsi vip albumin 500 mg
5. Mengkolaborasikan pemberian vip - Albumin serum : 1,7 gr/dl
albumin 500 mg A: Defisit Nutrisi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi adanya alergi makanan
2. Identifikasi makanan yang disukai
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor Albumin
5. Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
6. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi
7. Kolaborasikan pemberian vip albumin
12/02/2020 Ketidakstabilan Jam
kadar gula darah 1. Memonitor kadar gula darah S:
b.d Hipoglikemia
2. Memberikan karbohidrat dan - Klien mengatakan merasa tubuhnya sudah tidak berkeringat
 protein sesuai diet dingin dan gemetaran
3. Memberikan klien air gula - Klien mengatakan sudah makan buah dan sate
4. Menjelaskan tanda hipoglikemi O:
5. Menganjurkan klien untuk makan - Klien mengkonsumsi minuman kemasan (Buavita jambu)
sedikit tapi sering dan buah pir
- Keluarga klien tampak mengerti tanda dan gejala hipotermi
- GDS : 92 mg/dl
A : Ketidakstabilan kadar gula darah
P : Lanjurkan intervensi
1. Memonitor kadar gula darah
2. Memberikan karbohidrat dan protein sesuai diet
3. Memberikan klien air gula
4. Menjelaskan tanda hipoglikemi
5. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
12/02/2020 Nyeri Akut b.d Jam : wib
Agen Pencedera 1. Mengidentifikasi lokasi, S :
Fisik (Tindakan
Debridement) karakteristik, durasi, skala nyeri, - Klien mengatakan nyeri saat dilakukan perawatan luka
frekuensi, kualitas dan intensitas P : saat perawatan luka dan debridement
nyeri Q : Seperti tertusuk tusuk
2. Mengidentifikasi reaksi R : Pibula tibia sampai ke metatarsal dekstra
nonverbal S : skala 4
3. Memberikan teknik non T : Hilang timbul
 farmakologi relaksasi nafas dalam - Klien mengatakan merasa nyaman setelah melakukan
untuk mengurangi nyeri relaksi nafas dalam
4. Memonitor vital sign O:
5. Kolaborasi dalam pemberian
- Klien tampak meringis saat dilakukan perawatan luka
analgesik
- Klien mengkonsumsi Leptica 75 mg
- TTV :
TD : 130//86 mmHg
Nadi : 110 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,90C

A : Nyeri Akut
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, skala
nyeri, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi reaksi nonverbal
3. Memberikan teknik non farmakologi relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
4. Memonitor vital sign
5. Kolaborasi dalam pemberian analgesik
12/02/2020 Hambatan Jam : wib
 mobilitas fisik 1. Mengkaji kemampuan klien S:
b.d luka kaki dalam mobilisasi - Klien mengatakan mampu duduk dan di bantu oleh
2. Menganjurkan klien keluarga
menggerakan ekstermitas - Klien mengatakan mampu melakukan miring kanan dan kiri
3. Melatih klien dalam pemenuhan - Klien mengatakan belum bias menggerakan kaki kanan nya
ADLs secara mandiri O:
4. Menanjurkan klien miring kanan - Klien dibantu untuk berpindah dikarenakan luka di
dan kiri setiap 2 jam kakinya
5. Mengajarkan klien bagaimana - Klien tampak duduk di bantu minim oleh keluarga
merubah posisi dan berikan A: Hambatan mobilitas fisik
bantuan jika perlu
P: Hentikan Intervensi
6. Manganjurkan keluarga agar
selalu menemani klien untuk
memenuhi kebutuhan dan ADL

Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

waktu
13/02/2020 Gangguan Jam : 14.00
Integritas 1. Monitor karakteristik luka S:
Jaringan b.d
(drainase, ukuran, wana dan bau) - Klien mengatakan nyeri berkurang saat dilkakukan
Neuropati Perifer 2. Mengobserasi luka: luas luka, debridement
lokasi luka, tanda-tanda infeksi - Keluarga klien mengatakan klien memakan telur putih
lokal (rubor, kalor, dubor, tumor) setiap hari
3. Melakukan teknik perawatan luka O:
dengan sharp debridement dan - Kulit klien tak tampak kemerahan di sekitar luka dan
dressing menggunakan madu teraba hangat
4. Menganjurkan klien menjaga - Terdapat luka P :40 cm L 7 cm
balutan luka agar tetap bersih dan - Wound bed :Nekrotik 5%, slough 65% dan granulasi
kering 40%
5. Menganti balutan pada interval - Luka berbau dan tidak terdapat eksudat pada luka
waktu yang sesuai - Dilakukan perawatan luka: debridement sharp dan
6. Mengedukasi klien mengenai dressing luka menggunakan madu dan metronidazole
nutrisi untuk luka DM - Jenis luka Diabetic Foot Ulcer (DFU).
7. Berkolaborasikan pemberian - Ganti balutan setiap hari pada pagi hari
antibiotik Metronidazole 500 mg
A: Kerusakan integritas jaringan
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor karakteristik luka (drainase, ukuran, wana
dan bau)
2. Mengobserasi luka: luas luka, lokasi luka, tanda-tanda
infeksi lokal (rubor, kalor, dubor, tumor)
3. Melakukan teknik perawatan luka dengan sharp
 debridement dan dressing menggunakan madu
4. Menganjurkan klien menjaga balutan luka agar tetap
bersih dan kering
5. Menganti balutan pada interval waktu yang sesuai
6. Berkolaborasikan pemberian antibiotik
13/02/2020 Defisit Nutrisi 1. Memonitor asupan makanan S:
Tubuh b.d 2. Memonitor albumin - Klien mengatakan sudah makan nasi sebanyak 6 sdm dan
Ketidakmampuan
untuk 3. Memberikan klien karbohidrat 1 butir putih telur ayam
mengabsorbsi kompleks dan protein seuai diet - Klien mengatakan sudah meminum susu diabetasol satu
nutrisi
4. Menganjurkan klien mengkonsumsi gelas
makanan yang mengandung tinggi O:
protein seperti putih telur dan ikan - Klien tampak lemah
gabus - Klien tampak memakan 1 butir putih telur
5. Mengkolaborasikan pemberian vip - Klien mengkonsumsi vip albumin 500 mg
albumin 500 mg - Albumin serum : 1,5 gr/dl
A: Defisit Nutrisi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi adanya alergi makanan
2. Identifikasi makanan yang disukai
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor Albumin
5. Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
 6. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi
7. Kolaborasikan pemberian vip albumin
13/02/2020 Ketidakstabilan Jam
kadar gula darah 1. Mengidentifikasi penyebab S:
b.d
Hiperglikemia hiperglikemia - Klien mengatakan merasa tubuhnya terasa lemah
2. Memonitor Kadar gula darah - Keluarga klien mengatakan memberikan klien makan
3. Menganjurkan kepatuhan klien seperti sate dan minuman kemasan
terhadap diet O:
4. Kolaborasi pemberian Metformin - Klien mengkonsumsi minuman kemasan (Buavita
500 mg jambu), sate dan buah pir
- Klien diberikan Metformin 500 mg
- GDS : 315 mg/dl
A : Ketidakstabilan kadar gula darah
P : Lanjurkan intervensi
1. Mengidentifikasi penyebab hiperglikemia
2. Memonitor Kadar gula darah
3. Menganjurkan kepatuhan klien terhadap diet
4. Kolaborasi pemberian Metformin 500 mg

13/02/2020 Nyeri Akut b.d Jam : wib

Agen Pencedera 1. Mengidentifikasi lokasi, S :
Fisik (Tindakan
karakteristik, durasi, skala nyeri, - Klien mengatakan nyeri berkurang saat dilakukan
Debridement) frekuensi, kualitas dan intensitas perawatan luka
nyeri P : saat perawatan luka dan debridement
2. Mengidentifikasi reaksi nonverbal Q : Seperti tertusuk tusuk
3. Memberikan teknik non R : Pibula tibia sampai ke metatarsal dekstra
farmakologi relaksasi nafas dalam S : skala 4
untuk mengurangi nyeri T : Hilang timbul
4. Memonitor vital sign - Klien mengatakan merasa nyaman setelah dilakukan
5. Kolaborasi dalam pemberian perawatan luka
analgesik O:

- Klien tampak meringis saat dilakukan perawatan luka

- Klien mengkonsumsi Leptica 75 mg
- TTV :
TD : 102//63 mmHg
Nadi : 115 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,60C

A : Nyeri Akut
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, skala
nyeri, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi reaksi nonverbal
3. Memberikan teknik non farmakologi relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
4. Memonitor vital sign
5. Kolaborasi dalam pemberian analgesik
Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
waktu
14/02/2020 Gangguan Jam :
Integritas 1. Monitor karakteristik luka S:
Jaringan b.d
Pagi Neuropati Perifer (drainase, ukuran, wana dan bau) - Klien mengatakan nyeri berkurang saat dilkakukan
2. Mengobserasi luka: luas luka, debridement
lokasi luka, tanda-tanda infeksi - Keluarga klien mengatakan klien memakan telur putih
lokal (rubor, kalor, dubor, tumor) setiap hari
3. Melakukan teknik perawatan luka O:
dengan sharp debridement dan - Kulit klien tak tampak kemerahan di sekitar luka dan
dressing menggunakan madu teraba hangat
4. Menganjurkan klien menjaga - Terdapat luka P :40 cm L 7 cm
balutan luka agar tetap bersih dan - Wound bed :Nekrotik 5%, slough 65% dan granulasi
kering 40%
5. Menganti balutan pada interval - Luka berbau dan tidak terdapat eksudat pada luka
waktu yang sesuai - Dilakukan perawatan luka dan dressing luka
6. Mengedukasi klien mengenai menggunakan madu dan metronidazole
nutrisi untuk luka DM - Jenis luka Diabetic Foot Ulcer (DFU).
 7. Berkolaborasikan pemberian A: Kerusakan integritas jaringan
antibiotik Metronidazole 500 mg P: Lakukan Perawatan di Rumah (Home Care)
14/02/2020 Defisit Nutrisi 1. Memonitor asupan makanan S:
Tubuh b.d 2. Memonitor albumin - Klien mengatakan sudah makan bubur sebanyak 7 sdm
Ketidakmampuan
untuk 3. Menganjurkan klien mengkonsumsi dan 1 butir putih telur
mengabsorbsi makanan yang mengandung tinggi - Klien mengatakan meminum susu diabetasol satu gelas
nutrisi
protein seperti putih telur dan ikan O:
gabus - Klien tampak lemah
4. Mengkolaborasikan pemberian vip - Klien tampak memakan 1 butir putih telur
albumin 500 mg - Klien mengkonsumsi vip albumin 500 mg
- Albumin serum : 1,5 gr/dl
A: Defisit Nutrisi
P: Hentikan Intervensi
14/02/2020 Ketidakstabilan Jam
kadar gula darah 1. Mengidentifikasi penyebab S:
b.d
Hiperglikemia hiperglikemia - Klien mengatakan merasa tubuhnya terasa lemah
2. Memonitor Kadar gula darah - Keluarga klien mengatakan memberikan klien makan
3. Menganjurkan kepatuhan klien sesuai diet yang dianjurkan
terhadap diet O:
4. Kolaborasi pemberian Metformin - Klien mengkonsumsi telur putih
500 mg - Klien diberikan Metformin 500 mg
- GDP : 81 mg/dl
 A : Ketidakstabilan kadar gula darah
P : Hentikan Intervensi
14/02/2020 Nyeri Akut b.d Jam : wib
Agen Pencedera 1. Mengidentifikasi lokasi, S :
Fisik (Tindakan
Debridement) karakteristik, durasi, skala nyeri, - Klien mengatakan nyeri berkurang saat dilakukan
frekuensi, kualitas dan intensitas perawatan luka
nyeri P : saat perawatan luka
2. Mengidentifikasi reaksi nonverbal Q : Seperti tertusuk tusuk
3. Memberikan teknik non R : Pibula tibia sampai ke metatarsal dekstra
farmakologi relaksasi nafas dalam S : skala 3
untuk mengurangi nyeri T : Hilang timbul
4. Memonitor vital sign - Klien mengatakan merasa nyaman setelah dilakukan
5. Kolaborasi dalam pemberian perawatan luka
analgesik O:

- Klien tampak meringis saat dilakukan perawatan luka

- Klien mengkonsumsi Leptica 75 mg
- TTV :
TD : 102//63 mmHg
Nadi : 115 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,60C
A : Nyeri Akut
P : Hentikan Intervensi
Lampiran
Luka tanggal 10 Februari 2020

Tanggal 11/2/2020

Tanggal 12/2/2020
Tanggal 13/2/2020

Tanggal 14/2/2020