LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Ny.S Dengan Kontrasepsi Pil

Di Ruang Delima RSUD Sayang Cianjur

Tahun 2017

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama klien : Ny. S
Umur : 23 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Ciseeng-Bogor

Identitas suami
Nama suami : Tn. A
Umur : 25 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ciseeng-Bogor

2. Keluhan utama/ alas an kunjungan

Ibu mengeluh sesekali mual dan sakit kepala ketika mengkonsumsi pil
3. Riwayat pemakaian kontrasepsi
Ibu mengatakan setelah kelahiran anak pertama, pernah menggunakan KB
suntik 3 bulan selama 1 tahun. Setelah itu diganti dengan pil KB selama 3
bulan, kemudian mengalami keluhan mual dan adanya peningkatan berat
badan.

4. Riwayat menstruasi
Menarch umur 13 tahun. Siklus haid teratur. Lama haid 7 hari. Tidak pernah
mengalami disminore.

5. Riwayat kehamilan
Thn U Jenis Tmpt Penolong Keadaan Keadaan anak
persalinan K bersalin Nifas umur J.K BBL H/ M
persalinan
2012 9 spontan Klinik Bidan Baik 2,5 3000 H
blan

6. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan lalu
Ibu mengatakan tidak menderita penyakit menular, menurun dan
menahun seperti TBC, hepatitis, asma, jantung, DM, HT, dan lain-lain
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak menderita penyakit-penyakit menular,
menurun dan menahun
7. Riwayat psikososial
Ibu mengatakan suami mendukung ibu memakai KB pil untuk menunda
kehamilan.
8. Pola kehidupan sehari-hari
a. Pernafasan
Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat bernafas, respirasi 24x/m
b. Nutrisi
Ibu mengatakan porsi makan ibu 3 kali sehari. Tidak ada pantangan
terhadap makanan tertentu. Ibu minum air putih 8 gelas sehari.
c. Eliminasi
Ibu BAK 5 kali, BAB 1 kali sehari, tidak ada keluhan.
d. Istirahat dan tidur
Ibu mengatakan dapat tidur nyenyak. Ibu tidur malam hari selama 8
jam, Ibu juga biasa tidur siang selama 1 jam dan tidak ada gangguan
saat tidur.
e. Aktivitas
Ibu bisa mengerjakan pekerjaan rumah seperti biasa
9. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum : compos mentis
2. TB/BB : 158cm/65kg
3. Tanda-tanda vital
a. TD : 100/70mmHg
b. Suhu : 36,5oC
c. Nadi : 84X/menit
d. Respirasi : 24X/menit
4. Rambut
I : hitam, bersih
P :merata ,tidak ada nyeri tekan
5. Muka
I : tidak ada kelainan
 P :Tidak ada nyeri tekan
6. Mata
I : konjungtiva (tidak anemis), sklera (tidak icterus)
7. Mulut
I : stomatitis (tidak ada), gigi (tidak ada caries)
8. Leher
I : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
P : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
9. Payudara
I : simetris kanan kiri, puting susu menonjol.
10. Abdomen
I : tidak ada pembesaran perut dan bekas jaringan parut
P : tidak ada nyeri tekan pada epigastrium, tidak ada massa/benjolan dan
tidak ada tanda-tanda distensi

11. Genetalia
I : Vulva dan vagina bersih, tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak
ada keputihan.
Anus : tidak ada haemorroid
12. Ekstremitas
I : Extremitas atas dan exremitas bawah bentuknya simetris, tidak ada
varises, tidak ada oedema, dan pada kuku tidak ada sianosis.
10. Data yang ditemukan
Ds :
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang KB pil
Klien mengeluh nyeri pada kepala jika telah mengkonsumsi pil
Klien mengeluh sesekali mual jika mengkonsumsi pil
Do :
Klien terlihat bingung
Klien terlihat lemah
Klien terlihat gemuk

B. Diagnosa Keperawatan
1. Mual berhubungan dengan pengobatan; KB pil
2. Nyeri kepala berhubungan dengan pil yang tidak sesuai
3. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang pil
KB
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Mual

Pasien mengatakan mual

DO:

Klien tampak lesu

2. DS: Nyeri

Pasien mengatakan sakit kepala

ketika sudah meminum pil kb nya

DO:

- TD : 100/70 mmHg

3. DS: Ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari
Klien mengatakan nafsu makan
kebutuhan tubuh
meningkat

DO:

BB :65 kg

4. DS: Takut lupa Kurang

meminum obat pengetahuan
Klien mengatakan tidak tau
dan kurang
tentang efek dari pemakaian kb pil
informasi
DO: tentang kb pil

- Ekspresi wajah tampak cemas

 C. Intervensi
1. Diagnosa : Mual berhubungan dengan pengobatan; KB pil
Tujuan : Mual/muntah menghilang
Kriteria hasil
Melaporkan bebas dari mual
Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual
Nutrisi adekuat
Intervensi

No Intervensi Rasional
1. Monitor status nutrisi Mengetahui penyebab
pemasukan yang kurang
sehingga dapat menentukan
intervensi yang sesuai dan
efektif.
2. Anjurkan untuk makan pelan-pelan Untuk mengurangi rasa mual
3. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi Untuk mengurangi rasa mual
vitamin B 6
4. Anjurkan klien untuk mengambil nafas Dapat menekan reflek mual
dalam
5. Intruksikan klien untuk menghindari Bau menyengat dapat
bau makanan yang menyengat menimbulkan mual dan muntah

2. Diagnosa : Nyeri kepala berhubungan dengan pil yang tidak sesuai

Tujuan : Nyeri kepala menurun atau menghilang
Kriteria Hasil
Klien mengeluh tidak nyeri kepala lagi
Klien terlihat tidak meringis lagi

Intervensi

No Intervensi Rasional
Anjurkan pasien untuk mencatat Mengetahui reaksi pemberian
perkembangan tingkat nyeri obat apakah ada perubahan
penurunan tingkat nyeri
Anjurkan pada klien untuk mengurangi Menghindari stimulus nyeri dan
 aktivitas yang berat dan menambah meningkatkan rasa nyaman.
waktu istirahat
Massage kepala dan leher Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan ketegangan otot
Kompres hangat atau dingin pada Kompres dingin dapat
daerah kepala mengakibatkan vasodilatasi,
sehingga dapat menurunkan
nyeri kepala. Kompres hangat
dapat meningkatkan sirkulasi
darah dan menurunkan
tegangan otot
anjurkan klien untuk berhenti reaksi nyeri seperti ini
mengkonsumsi konsumsi PIL jika merupakan efeksamping dari pil
terjadi nyeri hebat dan lama. dan ganti dengan pil yang lain.

3. Diagnosa: Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh

Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
Tujuan : Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi
Kriteria hasil
Mengerti factor yang meningkatkan berat badan
Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan
Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg
Intervensi

No Intervensi Rasional
1. Anjurkan klien menggunakan pola Untuk mempertahankan asupan
makan sesuai dengan interval yang nutrisi tetap adekuat sesuai
teratur dengan kebutuhan tubuh
2. Timbang berat badan tiap hari Pengawasan kehilangan dan alat
pengkajian kebutuhan nutrisi.
3. Tekankan pentingnya menyadari Makan berlebih dapat
kenyang dan menghentikan masukan. menyebabkan mual/muntah.
4. Anjurkan klien untuk banyak Melakukan banyak aktifitas
melakukan aktifitas. dapat lebih banyak membakar
kalori.
 4. Diagnosa : Kurang pengetahuan berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang pil KB
Tujuan : Pasien menunjukkan pengetahuan tentang pil KB
Kriteria hasil
Klien menyatakan pemahaman tentang kondisi, prognosis dan program
KB
Klien mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Kien mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
Intervensi

No Intervensi Rasional
1. Berikan informasi tentang KB pil Memberikan dasar pengetahuan
sehingga pasien dapat membuat
pilihan yang tepat, menurunkan
ansietas dan dapat
meningkatkan kerjasama dalam
program KB
2. Kaji pengetahuan pasien tentang KB Memberi pengetahuan
berdasarkan pola kemampuan
klien untuk memilih informasi
tentang Kb
3. Jelaskan tanda dan gejala yang biasa Meningkatkan pengetahuan dan
muncul karena pil KB , dengan cara mengurangi cemas
yang tepat
4. Berikan dorongan yang positif meningkatkan optimisme.
5. Diskusikan tentang terapi dan Memberi gambaran tentang
pilihannya pilihan terapi yang bisa
digunakan

D. Implementasi

Tanggal dan Diagnosa Implementasi Evaluasi

jam
18 September Mual berhubungan Mengkaji keluhan Ds:
Klien mengeluh mual
2013 dengan pengobatan; klien
15.00 KB pil Memonitor nutrisi ketika
klien mengkonsumsi pil
Menganjurkan KB
klien untuk DO :

mengkonsumsi
vit. B 6
Mengintruksikan
klien untuk
menghindari bau
makanan yang
menyengat
15.10 Nyeri kepala Menganjurkan DS :
Klien mengatakan
berhubungan dengan pada klien untuk
pil yang tidak sesuai nyeri kepala ketika
mengurangi
mengkomsumsi pil
aktivitas yang
DO :
berat dan Klien tampak
menambah waktu meringis
istirahat TTV
Menganjurkan TD :

klien untuk 100/70mmHg

Suhu: 36,5oC
memeberi pijatan Nadi: 84X/menit
pada kepala dan Respirasi:

leher 20X/menit
Memberi kompres
hangat atau dingin
pada daerah
kepala klien
Menganjurkan
klien untuk
berhenti
mengkonsumsi
konsumsi PIL jika
 terjadi nyeri hebat
dan lama.
15.20 Ketidakseimbangan Menimbang berat DS :
nutrisi lebih dari Klien mengatakan
badan klien
kebutuhan tubuh Menganjurkan klien berat badannya naik
DO :
Intake yang untuk makan Klien terlihat gemuk
berlebihan terhadap sesuai porsi BB/TB : 65/158
kebutuhan dengan teratur
Menganjurkan klien
metabolisme tubuh
untuk melakukan
banyak aktivitas
15.30 Kurang pengetahuan Memberikan DS :
Klien mengatakan
berhubungan dengan informasi tentang
kurangnya informasi masih kurang
pil KB
tentang pil KB Mengkaji mengetahui tentang
pengetahuan klien pil KB
DO :
tentang KB Klien tampak
Jelaskan tanda dan
bingung
gejala yang biasa Klien baru
muncul karena pil
menggunakan pil
KB , dengan cara
KB selama 3 bulan
yang tepat
Mendiskusikan
dengan klien
tentang terapi dan
pilihannya

E. Evaluasi

Diagnosa Evaluasi Paraf

Mual berhubungan dengan S : klien masih merasakan mual
O : klien tampak lemah
pengobatan; KB pil
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjutkan

Nyeri kepala berhubungan S : klien mengatakan nyeri kepalanya

dengan pil yang tidak sesuai berkurang
O : klien tidak tampak meringis lagi
A : masalah teratasi
P : intervensi berhenti
Ketidakseimbangan nutrisi S : klien mengatakan berat badannya
lebih dari kebutuhan tubuh belum ada penurunan
O : BB/ TB : 65/158
Intake yang berlebihan
A : masalah belum teratasi
terhadap kebutuhan P : lanjutkan intervensi
metabolisme tubuh

Kurang pengetahuan S : klien sudah paham penjelasan tentang

berhubungan dengan pil KB
O : klien sudah tidak bingung lagi
kurangnya informasi tentang
A : masalah teratasi
pil KB P : intervensi berhenti