A.

Definisi Integritas Kulit

Salah satu aspek utama dalam pemberian asuhan keperawatan adalah mempertahankan
integritas kulit. Perawat dengan teratur mengobservasi kerusakan atau gangguan integritas kulit
pada klien. Gangguan integritas kulit terjadi akibat tekanan yang lama, iritasi kulit, atau
imobilisasi, sehingga menyebabkan terjadi dekubitus (Potter & Perry, 2006)
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Tn. M
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : laki- laki
Status : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Telaga
Tanggal masuk RS : 20 Desember 2021
Tanggal pengkajian : 20 Desember 2021
Diagnisa medis :

Identitas penanggung jawab

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

2. Riwayat penyakit
1). Keluhan utama : saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri pada
area luka diabetic kaki sebelah kanan, yang dialami sejak 2
minggu yang lalu, dengan lokasi keluhan yaitu pada daerah
kaki kanan. Faktor pencetus yaitu keluarga klien
mengatakan akibat kadar gula klien yang tinggi serta
adanya luka gangreng pada kaki sebelah kanan, yang
semakin hari semakin membesar dan sukar disembuhkan,
karena lukanya semakin membesar akhirnya keluarga
berinisiatif untuk membawanya berobat.
Keluhan menyertai : klien mengatakan merasa lemas, pusing, klien
mengatakan sering mual muntah, klien mengatakan tidak
dapat melakukan aktivitasnya, porsi makan yang di
habiskan hanya ½ yang di habiskan, dan pergarakan klien
 terbatas, klien mengatakan tidak tahu mengenai
penyakitnya.

2). Riwayat kesehatan sebelumnya : Klien juga mengatakan bahwa dirinya pernah
dirawat di Rumah Sakit dengan penyakit yang sama yaitu
Diabetes Melitus, dan klien mengatakan berat badan
sebelum sakit 85 kg.

3). Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
yang diderita dari keluarga.

3. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
TTV : TD : 110/90 mmHg
N : 100x/m
RR : 24x/m
SB : 37,5 C
b) Hidung
Inspeksi : bentuk simetris kiri dan kanan,bentuk hidung piramida dan tidak
ada septum dan suara nafas bronkil dan tidak ada suara tambahan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

c) Kardiovaskuler
palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah dada.
auskultasi : suara jantung normal, dan keadaan akral dingin.
d)

4. Pemeriksaan penunjang.
 Jenis pemeriksaan hasil satuan Nilai normal
Hemoglobin 9,9 g/dl 12-16
Leukosit 29,8 Mm 2
4-10
Hematocrit 19,6 Mm2 4-6

eritrosit 2,23 Mm2 150-400

5. Terapi/pengobatan
- IVDF RL 28 tetes/menit,
- ceftriaxone 1 gr/iv//12 jam,
- ranitidine 1 m/iv/12 jam,
B. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
- Keluarga klien mengatakan kurang makan - KU lemah
hanya ½ porsi dihabiska
- Keluarga klien mengatakan klien sering
mengeluh nyeri pada kaki kanan.
- Keluarga klien mengatakan klien sangat
lemas
- Keluarga klien mengatakan luka pada
kaki sebelah kanan
- Keluarga klien mengatakan klien
kadandang-kadang mual muntah
- Keluarga klien mengatakan klien
aktivitasnya sehari-hari terbatas
- Keluarga klien mengatakan klien sudah
menderitah penyakitnya sejak 2minggu
yang lalu
- Keluarga klien mengatakan klien demam
tiap hari
- Keluarga klien mengatakan pergerakan
klien terbatas
DATA OBJEKTIF
- Porsi makan hanya ½ dihabiskan
- Aktivitas klien anmpak dibantu
- Konjungtiva anemis
- Nampak ada luka pada kaki sebelah
kanan
- TTV : TD : 110/90 mmHg
N : 100x/menit
SB : 37,5° C
RR : 24x/menit
- BB sebelum sakit 85 kg
- BB saat sakit 67 kg
- Kekuatan otot 5 5 5 3
- Nampak udema area sekitar luka
- Nampak jarinagan parut di area luka
- Warna luka merah muda pada bagian
tengah
- Nampak di temukan pus atau nana pada
bagian sekitar pinggir luka
- Pada bagian jari kelingki kaki banyak
terdapat nana dibawah kulit
- Panjang luka ± 45 cm
- Lebar luka ± 35 cm
- Luas jaringan baru 1 cm pada area
pinggir luka
- Pada bagiantelapak kaki kanan Nampak
pus
- Luka berbau amis.
C. ANALISA DATA

NO ETIOLOGI MASALAH
DATA (DS & DO) (PENYEBAB)
1. Ds : Ketidak seimbangan Gangguan Integritas
- Keluarga klien mengatakan luka produksi insulin Kulit
pada kaki sebelah kanan
Gula dalam darah tidak
Do : dapat dibawa masuk
- Nampak udema area sekitar luka
- Nampak jarinagan parut di area Anabolisme protein
luka menurun
- Warna luka merah muda pada
bagian tengah Kerusakan pada anti
- Nampak di temukan pus atau body
nana pada bagian sekitar pinggir
luka Kekebalan tubuh
- tumit menurun Infeksi
- Luka berbau amis
- Area sekitar luka Nampak pucat Nekrosis luka
Gangren

Gangguan integritas
kulit
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (INTERVENSI)