BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian dasar

1. Identifikasi
Kamar/ruang : Ruang Rawat Mawar
Tanggal Pengkajian : 27/03/2023
Tanggal Masuk RS : 18/02/2023
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
No.Rekam Medis : 00874030
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus
Nama Inisial Klien : Tn.Y
Umur : 67 TH
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluarga pasien mengatakan pertama datang ke IGD Rumah Sakit
Umum Arifin Achmad tanggal 27 Februari 2023 dengan keluhan kaki kiri
menghitam ,berbau tak sedap, badan terasa lemas, nafsu makan
menurun,dan sesak nafas.
3. Keluhan Utama saat pengkajian
Keluarga klien mengatakan keadaan kondisi pasien untuk saat ini yaitu
kaki kiri menghitam dan terdapat luka,kaki kanan sudah di
amputasi,berbau tak sedap,nafsu makan berkurang,sesak nafas dan badan
terasa lemas.

B. Pengkajian Keperawatan

1. Penampilan Umum
Ada sianosis, turgor kulit klien baik, kaki kanan klien sudah di
amputasi,kaki kiri klien terdapat luka gangren dan menghitam,berbau tak
sedap,keluarga klien mengatakan lukanya sudah terjadi selam 3 bulan
 yang lalu dan semakin buruk dan di bawa ke RSUD Arifin Achmad.

2. Pengkajian Tanda Vital

Saat dilakukan pengkajian tanda-tanda vital pada Tn. Y, di dapat TD:
133/71 mmHg, nadi Tn. Y 106 x/menit, irama teratur, denyut teraba
lemah. Pernafasan 22 x/menit, jalan nafasnya bersih. Suhu tubuh Tn.Y
adalah 36,5oC dan kulit teraba hangat.
3. Pengkajian Respirasi
Tidak ada otot bantu pernapasan, napas klien normal, suara napas klien
vesikuler.
4. Pengkajian Sirkulasi
Tidak ada pendarahan, tidak ada distensi vena jugularis, klien tanpak
lemah CRT > 2 detik, terdapat hematoma di paha klien, tidak ada
parestesia.
5. Pengkajian Nutrisi dan Ciaran
Tidak ada gangguan menelan, tidak ada sariawan, klien tidak mengalami
diare,penurunan nafsu makan, tidak ada nyeri abdomen, klien tidak
mengeluh haus.
6. Pengkajian Eliminasi
Klien mampu BAK, klien mampu menahan BAK, klien tidak mengalami
disuria, klien tidak terpasang kateter.
7. Pengkajian Akivitas dan Istirahat Kekuatan otot

55555555

5555 5555

Tidak ada kekakuan pada anggota gerak.

8. Pengkajian Neurosensori
Keluarga klien mengatakan kepalanya terasa pusing, tidak ada cidera
 medula spinalis, tidak mengeluh sulit menelan, dan tidak ada hematemasis.

9. Pengkajian Nyeri dan Kenyamanan

Klien tampak tidak nyaman dengan kondisi yang sedang di alaminya,
klien tampak meringis saat dilakukan pembersihan luka, tidak ada
diaforesis.
10. Pengkajian Keamanan dan Proteksi
Kulit klien tampak pucat, klien tidak menggigil, terdapat luka operasi
pada kaki kanan klien.
11. Terapi
a. NaCL 09%
b. O2 Nasal kanul 3-4 Lpm
c. Tranfusi albumin 25% 100 ml
d. Injek Novorapid
e. Injek katerolac 2x1 ampul
f. GP 2x1 hari
g. Cek GD/ hari

Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1 Ds : DM tipe II Gangguan perfusi
- Keluarga klien mengatakan jaringan perifer
badan lemas
- Keluarga klien mengatakan Sel beta pankreas
memiliki riwayat DM hancur

Do :
- GCS: 15, Kenaikan pemakaian
- Kesadaran CM glukosa
- Klien tampak sedikit lemah
- Konjungtiva anemis
- Bibir pucat Viskositas darah
- CRT > 2 detik meningkat
- Hb: 10.8 g/dl
 - eritrosit : 3.84 x 106 / µL
Aliran darah
meningkat

Gangguan perfusi
jaringan perifer
2. Ds: Ketidakseimbangan Risiko Infeksi
- Keluarga klien mengatakan produksi insulin
terdapat luka di kaki bagian
sebelah kiri menghitam dan
berbau. Hiperglikemia
Do:
- Ada luka gangrein di kaki
kiri Kerusakan pada
- Kondisi luka: antibodi
• Cairan (+)
• Warna Hitam dan
kuning Kekebalan tubuh
• Merembes pada menurun
balutan perban
• Bau(+)
• Warna dasar luka Nekrosis luka
(50%) merah &
(50%) kuning
• Analisa luka metode
Gangren/trauma
BEDSCORE:4
jaringan

Risiko infeksi
3. Ds: Tindakan amputasi Gangguan mobilitas
- Keluarga klien mengatakan fisik
sulit untuk bergerak
- Keluarga pasien mengatakan Kelemahan dan tidak
aktifitas terganggu keberdayaan tonus
Do: otot
- Keluarga klien mengatakan
klien tidak dapat merubah
posisi dari posisi tidur ke Keterbatasan gerak
posisi duduk.
- Tonus dan kekuatan otot
lemah Gangguan mobilitas
- Klien tidak dapat melakukan fisik
ambulasi
C. Diagnosa Keperawatan

a. (D. 0009) Perfusi perifer tidak efektif b/d penurunan konsentrasi

hemoglobin d.d Hb menurun 10.8 g/dl, pengisian kapiler > 2 detik, warna
kulit pucat.
b. (D.0142) Risiko Infeksi b/d penyakit kronis ( Diabetes Mellitus)
c. ( D.0054) Gangguan mobilitas fisik b/d tindakan amputasi
D. Rencana Keperawatan
Tanggal DIAGNOSA KEPERAWATAN
27 Perfusi perifer tidak efektif b/d
Februari penurunan konsentrasi hemoglobin
2023 Ditandai dengan
- Hb menurun 10.8 g/dl,
- pengisian kapiler > 2 detik,
- warna kulit pucat.
Rencana Asuhan
Keperawatan
SLKI
(perfusi perifer L. 02011)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan perfusi
perifer meningkat dengan kriteria hasil :
 warna kulit pucat menurun
 pengisian perifer membaik
 kelemahan otot menurun
 tekanan darah sistolik membaik
 tekanan darah diastolic membaik
SIKI
(perawatan sirkulasi I. 02079)
Observasi
 periksa sirkulasi perifer ( mis. Nadi perifer,
edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle
brachial index)
 identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis.
Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan
kadar kolesterol tinggi)
 monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak
pada ekstremitas)
terapeutik
 hindari pemasangan infus atau pengambilan
darah vena pada area keterbatasan perfusi.
 Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi
Edukasi
 Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
(mis. Melembabkan kulit kering)
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
 27 Risiko Infeksi b/d penyakit kronis (Pencegahan infeksi I. 14539)
Februari Setelah dilakukan intervensi keperawatan Observasi
(Diabetes Mellitus)
2023 selama 3 x 24 jam, maka tingkat infeksi  Monitor tanda dan gejala infeksi
menurun, dengan kriteria hasil: Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
• Demam menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
• Kemerahan menurun dengan pasien
• Nyeri menurun  Pertahankan teknik aseptik
Edukasi
• Bengkak menurun
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
• Kadar sel darah putih membaik  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan

27 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi

Februari fisik b/d tindakan selama 3 x 24 jam diharapkan mobilitass  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
2023 amputasi fisik meningkat : lainnya
 Nyeri menurun
 Identifikasi toleransi fisik melakukan
 Kekuatan otot meningkat
pergerakan
 Gerakan terbatas menurun
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
 Kelemahan fisik menurun
sebelum mobilisasi fisik
 Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik:
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
 Fasilitasi melakukan pergerakan ,jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus di
lakukan (mis .Duduk di tempat tidur)
 E. Catatan Perkembangan

No. Tanggal & IMPLEMENTASI Tanggal & EVALUASI

DX pukul pukul
Kep.
27/02/2022 27/02/2022
10.00 WIB  Memeriksa sirkulasi perifer 10.00 WIB S:
Nadi perifer: 106 x/ menit  Keluarga klien mengatakan badan lemas &
Tidak terdapat edema memiliki riwayat DM
Pengisian kapiler : > 2 detik O:
Warna kulit: pucat  HB: 10,8 g/dl
Suhu : 36,5 o C  CRT > 2 detik
 Mengidentifikasi faktor risiko gangguan  Nadi perifer : 106 x / menit
10.15 WIB
sirkulasi  Tidak terdapat edema
10.30 WIB  Memonitor panas, kemerahan, nyeri  Kulit pucat
atau bengkak pada ekstremitas  Suhu 36,5 o C
 Tidak terdapat kelemahan otot
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Memeriksa sirkulasi perifer
- Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
ekstremitas
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah
vena pada area dengan keterbatasan perfusi
- Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
2. 27/02/2023 27/02/2023 S : keluarga klien mengatakan terdapat luka di kaki bagian
10.40 WIB  Memonitor tanda dan 10.40 WIB sebelah kiri menghitam dan berbau
gejala infeksi O:
10.00 WIB  Mencuci tangan sebelum - terdapat luka di kaki
dan sesudah kontak dengan sebelah kiri
- Tidak terdapat
 pasien peningkatan suhu tubuh
 Mempertahankan teknik - Tidak terdapat perdarahan
10.40 WIB aseptik terbuka
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
- Pertahankan teknik aseptik
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cra mencuci tangan yang benar
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan

3. 27/02/2023  Memonitor kondisi umum 27/02/2023 S:

11.00 WIB selama melakukan 11.00 WIB - Keluarga klien mengatakan sulit untuk bergerak
mobilisasi - Keluarga klien mengatakan aktifitas terganggu
 Memonitor tingkat nyeri & GP 2x1 O:
hari - Terdapat luka amputasi di kaki sebelah kanan
 Memonitor tanda-tanda vital - Terdapat luka di kaki sebelah kiri
TD: 133/71 mmHg
- TD : 133/71 mmHg
- N: 106x/menit
N: 106x/menit - RR : 25x/menit
RR : 25x/menit - S : 36,5 oC
S : 36,5 o C A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi

1 28/02/2023  Memeriksa sirkulasi perifer
10.00 WIB  Monitor panas, kemerahan,
nyeri atau bengkak pada
ekstremitas
 Pemasangan infus di
lengan kanan klien
 Menginformasikan tanda
dan gejala darurat yang
harus dilaporkan (rasa sakit
yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya sensasi
rasa)
2. 28/02/2023  Memonitor tanda dan
11.00 WIB gejala infeksi.
 Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan
klien
 Mempertahankan teknik
aseptik.
 Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
 Menganjurkan
meningkatkan asupan
- Memonitor tingkat nyeri & GP 2x1 hari
- Monitor TTV
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
28/02/2023 S: klien mengatakan badan sedikit lemah , serta faham jika
10.00 WIB terdapat tanda dan gejala darurat akan melaporkannya kepada
perawat jaga seperti rasa sakit yang tidak kunjung membaik
saat istirahat, dan hilangnya sensasi rasa.
O:
- Klien tampak sedikit lemah
- Klien tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- HB : 10,8 g/dl
A: masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
28/02/2023 S: klien mengatakan tidak ada merasakan badan
11.00 WIB menggigil,bernanah dan tidak ada pembengkakan di area luka.
O:
- Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 o C
- Terdapat luka di kaki sebelah kiri
- Leukosit : 31,44 103 µL
- Klien tampak paham dengan tanda dan gejala infeksi
yang dijelaskan.
A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi Dilanjutkan
 cairan
3. 28/02/2023  Monitor kondisi umum 28/02/2023 S: keluarga klien mengatakan sering melatih klien dengan cara
12.00 WIB selama mobilisasi 09.00 WIB menggerakkan anggota tubuh pasien seperti makan,minum
 Memonitor tingkat nyeri & dan melatih duduk di tempat tidur
O:
GP pagi sore
- Terdapat luka amputasi di kaki sebelah kanan
 Melakukan ROM dengan - Terdapat luka di kaki sebelah kiri
menggerak anggota tubuh - Terdapat luka di balut perban
 Melatih kekuatan otot dan - TD: 130/70 mmHg
fisik - HR: 100 x menit
- T: 36,5
- RR: 24 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

3.