ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN KASUS DM+GANGREN

Di  ruang kenanga RSUD Ciamis

Pengkajian                  : 25-10-2015                                Jam     : 07.00

Tanggal masuk           : 24-10-2015                                No.reg            :10217673
Ruang                          : Anggre Diagnosa masuk         : DM+Gangren
                                                
I.                IDENTITAS
Nama Pasien   : Ny. X                                   
Umur               : 55 tahun                               
Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia                    
Agama            : Islam                                    
Pendidikan       : SMP
Pekerjaan         : Ibu rumah tangga                
Alamat            : Panjalu

Identitas penanggung jawab

Nama                            : Tn J
Umur   : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat  : Panjalu
Agama  : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan   : wiraswasta
Hubungan dengan klien : Anak Klien
II.              RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1.     Keluhan utama/alas an masuk rumah sakit:
a.      Alasan MRS:
Kadar gula meningkat dan terdapat luka di kaki kirinya.
b.     Keluhan utama:
Klien mengatakan nyeri pada kaki yang luka.
2.     Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengatakan terdapat luka pada kaki sebelah kiri dan nyeri setelah
melakukan aktivitas sejak 2hari yang lalu dengan skala nyeri 7.  Kemudian oleh
keluarga dibawa ke IGD RSUD Ciamis dan kemudian di rawat di ruang anggrek.
3.     Riwayat kesehatan yang lalu:
Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, gondok,
Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi sejak umur 40 tahun
(sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di Puskesmas.  Klien juga
mengalami gangren sejak sekitar 4 tahun yang lalu. Sakit yang bisa dialami klien
hanyalah demam biasa atau pilek yang biasanya sembuh dengan membeli obat
dari warung
4.     Riwayat Kesehatan Keluarga:
Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh
keluarga klien, maupun penyakit jantung.

III.            KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

a.      Breath (pernafasan)
Pernafasan 36 X/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan terpasang NGT,
discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Suara nafas tidak ada stridor, vesikuler
pada lapang paru.

b.     Blood (Kardiovaskuler)
Nadi 118 X/mnt, reguler kuat;TD : 140/90 mmHg, Suara Jantung S1S2 tanpa
suara tambahan, mur-mur/split (-),  Kulit Pucat, CRT 2 menit.
 c.      Brain (Persyarafan)
GCS 3 (M 1 V 1 E 1), Refleks pupil (+) isokhor, gelisah, koordinasi gerak
tidak terkaji.

d.     Bowel (Pencernaan)
Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, nafas bau
aseton, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-) skibala tidak
teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+) tidak meningkat.
b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.

e.      Bladder (Perkemihan)
Distensi kandung kemih (-), Produksi urine 1400 cc/24 jam, warna kuning jernih.
Terpasang kateter

f.      Bone (Muskuloskeletal)
Kekuatan otot tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas ekstremitas
tidak ditemukan, Kemampuan bergerak tidak beraturan kuat.

g.     Skin (Integumen)

BB saat masuk 53 kg, TB 149 Cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus (-),

spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi  (-) oedema (-) 

IV.            PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosa Medis: DM+Gangren

Pemeriksaan Laboratorium:
Tanggal 24 oktober 2012
Hb             : 15, 6 mg%               
PCV          : 0,48 ( 0,38 – 0,42)
Leukosit    : 4.5000 (< 100.000)
Trombosit : 387
Glukosa     : 651 mmol
SGOT        : 31
 Kreatinin   : 1,56

Analisa Darah
pH             : 7,429 (7,35 – 7,54)
pCO2         : 18,9 mmol    (25 – 45 mmol)
pO2            : 10,8 mmol    ( 80 – 104 mmol)
HCO3        : 12,2 mmol    (21 – 25 mmol)
O2 sat        : 98,3 %

Elektrolit :
K               : 6,45 mEq                  (3,8 – 5,0 mEq)
Na             : 115 mEq                   (136 – 144 mEq)
Cl              : 105 mEq                   (105 – 120 mEq)

Urinalisis
Eritrosit 3 – 4, Leukosit 5 – 6,  Epitel 9 – 11, Kristal - , Kuman (+)

V.              PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1.      Atur posisi tidur pasien senyaman mungkin
2.     Rawat luka secara steril
3.     Anjurkan px untuk olahraga ringan di sekitar tempat tidur
4.     Anjurkan untuk mematuhi program diit yg di tentukan
5.     Observasi:  TTV, skala nyeri, tanda-tanda infeksi
6.     Anjurkan teknik distraksi relaksasi pada px
7.     Kolaborasi dg tim medis dalam pemberian terapi
8.     Kolaborasi dg tim gizi dalam pemberian diit seimbang

TERAPI:
Infus: RL 20 tetes/mnit
Injeksi
 -cefotaxim 3x1gr IV
 metronidozole 3x500mg IV
 ketorolac 3x30mg IV
Oral:
 -metformin 1x1 tablet
 -piralen 3x1 tablet
 PENDUKUMENTASIAN ANALISA DATA

Nama  :Ny.X

Umur   :55 tahun

ANALISA DATA

DATA KEMUNGKINAN MASALAH

PENYEBAB
Ds: klien mengatakan DM Gangguan rasa
nyeri di sekitar luka. nyaman nyeri
Do:-k/u: lemah
-klien tidak dapat Ulkus
melakukan tindakan u/
mengurangi nyeri
-adanya keringat Penurunan vaskularisasi
dingin
-TTV:          
TD: 150/80 iskemik jaringan
S:36⁰C        
N:88x/menit
RR:36x/menit nyeri

Ds: klien mengatakan DM Kerusakan integritas

terdapat luka yang sulit jaringan
sembuh pada kaki Hiperglikemi
kirinya.
Do:- k/u cukup
-Terdapat luka ulkus pada Aterosklerosis
kaki kirinya
-Luka tampak terbalut
 kasa steril Penurunan
vaskularisasi

Ischemic

Kerusakan jaringan

Gangren

Kerusakan integritas
jaringan

PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama  :Ny.X

Umur   :55 tahun

No. Reg: 10217673

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1 25-10-2012 Ganguan rasa nyaman
( nyeri )berhubungan dengan
iskemik jaringan ditandai
dengan:
Ds: klien mengatakan nyeri di
 sekitar luka.
Do:-k/u: lemah
-klien tidak dapat
melakukan tindakan u/
mengurangi nyeri
-adanya keringat dingin
-TTV:     
TD: 150/80
S:36⁰C        
N:88x/menit
RR:36x/menit

2 25-10-2012 Kerusakan integritas jaringan

b/d adanya gangren ditandai
dengan:
Ds: klien mengatakan terdapat
luka yang sulit sembuh pada
kaki kirinya.
Do:- k/u cukup         
-Terdapat luka ulkus pada kaki
kirinya
      -Luka tampak terbalut kasa
steril
PENDOKUMENTASIAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama  :Ny.X

Umur   :55 tahun

No. Reg: 10217673

N DIAGNOSA TUJUA KRITERI INTERV RASIONAL TT

O KEPERAW N A ENSI D

ATAN STANDA

RT

1 Ganguan Jangka -k/u 1. BHSP 1.Tercipta

rasa nyaman pendek: membaik 2. hubungan
( nyeri )berh Setelah - klien Observasi terapeutik antara
ubungan dilakuka
dapat TTV perawat dan klien
dengan n
melakuka 3. Kaji 2.Mengetahui
iskemik tindakan
n metode tingkat, keadaan
jaringan keperaw
atau frekuensi, perkembangan
ditandai atan
tindakan dan reaksi klien
dengan: selama
untuk nyeri 3.mengetahui
Ds: klien 6jam
mengatasi yang berapa berat
mengatakan nyeri
nyeri di berkuran atau dialami nyeri yang

sekitar luka. g. menguran pasien. dialami pasien

Do:-k/u: gi nyeri . 4. 4.pemahaman

lemah Jangka - Tidak Jelaskan pasien tentang

-klien panjang: ada pada klien penyebab nyeri

tidak dapat Setelah yang terjadi akan
keringat tentang
melakukan dilakuka mengurangi
tindakan u/ n dingin sebab- ketegangan
mengurangi tindakan -TTV sebab pasien dan
nyeri keperaw dalam timbulnya memudahkan
-adanya atan pasien untuk
batas nyeri
keringat selama diajak
normal. 5.Ciptaka
dingin 1x24 bekerjasama
n
-TTV:      jam dalam melakukan
lingkunga
TD: nyeri tindakan.
n yang
150/80 hilang. 5.Rangasang
tenang.
S:36⁰C      yang berlebihan
6.Ajarkan
    dari lingkungan
N:88x/ teknik
akan
menit distraks
memperberat rasa
RR:36x/ dan
nyeri
menit relaksasi
6. Teknik
7.Lakuka
distraksi dan
n massage
relaksasi dapat
dan
mengurangi rasa
kompres
nyeri yang
luka
dirasakan pasien.
dengan
7. massage dapat
BWC saat
meningkatkan
rawat luka
vaskulerisasi dan
8.
pengeluaran pus
Kolaboras
sedangkan BWC
i dg tim
sebagai
medis
desinfektan yang

dapat
memberikan rasa

nyaman

8.Mempercepat

proses

penyembuhan       

           
2 Kerusakan Jangka -k/u baik 1. BHSP 1.Menciptakan
integritas pendek: -Gangren 2.Kaji hubungan
jaringan b/d Setelah hilang(jari keadaan terapiotik antara
adanya
dilakuka ngan luka perawat dg klien
gangren
n dapat 3.Lakuka 2.Mengetahui
ditandai
tindakan pulih n derajat luka
dengan:
keperaw kembali) perawatan 3.Mencegah
Ds: klien
atan -Tidak ada luka terjadinya/meluas
mengatakan
selama tanda2 secara nya infeksi
terdapat luka
1x24 infeksi steril. 4.Mempercepat
yang sulit
sembuh pada jam luka 4.Kolabor proses

kaki kirinya. gangren asi dg tim penyembuhan

Do:- k/u membai medis dlm

cukup     k. pemberia
-Terdapat luka n terapi
gangren pada Jangka
kaki kirinya panjang:
      -Luka
Setelah
tampak
dilakuka
terbalut kasa
n
steril
tindakan
keperaw

atan

selama

3x24

jam

jaringan

yg

terkena

gangren

e dapat

pulih

kembali.
PENDOKUMENTASIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama  :Ny.X

Umur   :55 tahun

No. Reg: 10217673

NO NO. TGL/JAM TINDAKAN TTD

DX

1 I 25-10-2015 1. Menyapa klien dan

09.00 menanyakan keluhan klien

09.15 2. Mengkaji tingkat nyeri yg di

09.30 rasakan klien

3. Memberikan penjelasan tentang

penyebab nyeri kepada klien

09.45 4. Menganjurkan keluarga klien

11.00 u/ menunggu di luar

 12.00 5. Mengajarkan teknik distraks

dan relaksasi

6. Merawat luka dan melakukan

massase pada luka

7. Mengkur TTV

8. Berkolaborasi dg tim medis

dalam pemberian terapi antalgin

2 II 25-10-2015 1. Menyapa klien dan

09.00 menanyakan keluhan klien

09.10 2.Mengkaji keadaan luka

3.Melakukan perawatan luka

09.20 secara steril

4.Melaksanakan advis dokter

10.00 -inj insulin 3x10 IU/SC

-inj cefriaxone 3x1gr/IV

-Metronidazol 3x500mg
PENDOKUMENTASIAN EVALUASI

Nama  :Ny.X

Umur   :55 tahun

No. Reg: 10217673

NO NO. DX TGL/JAM EVALUASI TTD

1 I 25-10-2015 S: klien mengatakan nyeri masih

12.00 terasa

O: -k/u membaik

-keringat dingin masih ada

-TTV: TD:130/80

S: 36⁰C

N:88 x/menit

RR: 24 x/menit

A: Masalah belum teratasi

26-10-2015 P: Renpra dilanjutkan

08.00 I: -Perawatan luka dan massase luka

-Pemberian analgesik(penghilang

nyeri)

E: Nyeri berkurang

R: Masalah teratasi sebagian

2 II 25-10-2015 S:Klien mengatakan terdapat luka

12.00 yang sulit sembuh pada kaki kirinya

O:- k/u cukup

-terdapat luka gangren pada kaki

kirinya

-skala nyeri:3

A: Masalah  belum teratasi

P:Renpra dilanjutkan

I:-Kaji keadaan luka

-Lakukan perawatan luka secara

steril

-Kolaborasi dg tim medis

E:Masalah teratasi sebagian

R:Renpra dilanjutkan