ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E
DI POLI BEDAH RSUD SEKARWANGI KABUPATEN SUKABUMI

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik

Keperawatan Medikal Bedah Pada Program Profesi Ners

Oleh:

RATU ARISTA TRI HARYATI

C1AC21101

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
2022
 Asuhan Keperawatan Pada Ny.E
Di Ruang Poli Bedah RSUD Sekarwangi Kabupaten Sukabumi

Tanggal : 24 Mei 2022

A. Pengkajian
1. Biodata
Nama : Ny. E
Umur : 47 tahun
Alamat : Kec. Cibadak
Dx : Post op Appendicitis acute

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : klien mengeluh nyeri pada luka operasi
b. Riwayat penyakit saat ini : klien mengatakan masih merasakan nyeri pada luka
post op appendicitis, nyeri dirasakan seperti di sayat, nyeri tarasa dibagian perut
bawah kanan skala nyeri 3 (0-10) nyeri yang dirasakan tidak berlangsung lama
c. Riwayat penyakit dahulu dan gaya hidup :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes.
d. Riwayat penyakit keluarga :
Klien mengatakan tidak ada keluarga nya yang menderita penyakit hipertensi dan
penyakit menular.

3. Pola Aktivitas Sehari-Hari

No Pola Aktivitas Kebiasaan dirumah Keluhan

1 Nutrisi Tak
- Makan 3x1 porsi
- Minum 6x100 ml
2 Eliminasi Tak
- BAB 2x/hari kuning
 - BAK 5x/hari
3 Pola Tidur Tak
- Tidur siang 1-2 jam
- Tidur malam 21.00-05.00
4 Aktivitas/mobilitas fisik Mandiri Tak
5 Personal Hygiene Tak
- Mandi 2x1
- Gosok gigi 2x1
- Keramas 2x1 minggu

4. Pemeriksaan Fisik
A. Kesadaran : Compos mentis
B. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5⁰C
BB : 62 kg
TB :154 cm

C. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Respirasi: bentuk dada simetris, suara nafas vesikuler, RR : 20x/menit
2) Sistem Kardiovaskuler: irama jantung reguler, bunyi jantung lup dup, akral
hangat, CRT < 2 detik, TD: 130/80 mmHg N: 82x/menit
3) Sistem Digestive: mulut bersih, mukosa bibir kering, gigi bersih, lidah tidak
ada kelainan
4) Sistem Endokrin: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening
5) Sistem Urinaria: tidak terpasang kateter
6) Sistem Integumen: warna kulit normal, tidak ada oedem, terdapat luka bekas
operasi di bagian perut sebelah kanan bawah
 7) Sistem Muskuloskeletal : Ekstremitas atas: jari kanan dan kiri lengkap, tangan
kanan dan kiri simetris, tidak ada luka. Ekstremitas bawah: jari kanan dan kiri
lengkap, kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada luka

D. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : appendicitis Nyeri akut
- Klien mengatakan 
masih mengeluh nyeri operasi
pada daerah luka 
operasi Kerusakan jaringan
- Klien mengatakan 
nyeri seperti di sayat Ujung saraf terputus

DO : Nyeri akut
- Klien tampak
meringis
- Skala nyeri 3 (0-10)
- TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
N : 82x/menit
S : 36,5⁰C
- BB : 56 kg
- TB : 155 kg
2 DS : Pasca bedah Resiko Infeksi
- Klien mengatakan 
luka operasi masih Luka insisi
nyeri 
Terputusnya kontinuitas
DO : jaringan
 - Terdapat jaitan 
pada luka operasi Jaringan kontak dengan
- Luka tampak dunia luar
kemerahan 
Tempat masuknya
mikroorganisme

Resiko Infeksi

E. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d Tindakan Operasi
2. Resiko Infeksi

Catatan Perkembangan

WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIE) Nama & TTD

Perawat
24 Mei S : Klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi
2022 O:
Pukul 09.00 - Klien tampak meringis
- TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
N : 82x/menit Ratu
S : 36,5⁰C
- BB : 56 kg
- TB : 154 cm
A : Nyeri, resiko infeksi
P : Manajemen nyeri
I:
Pukul 09.10 melakukan relaksasi nafas dalam,
melakukan tindakan perawatan luka
 - Nyeri berkurang
E : Masalah teratasi sebagian

Mengetahui

Pembimbing lahan pembimbing akademik