BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS DENGAN POST SECTIO CAESAREA
INDIKASI PREEKLAMSI BERAT
DI RSUD SOLOK

No. RM : 115030

Tanggal Pengkajian : 27 Oktober 2015

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.N
Umur : 36 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Nama Suami : zulfikar umar
Umur Suami : 40 Tahun
Alamat : Burok
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa Medis : Post SC dengan indikasi PEB
Tanggal Masuk RS : 24 Oktober 215

2. Keluhan Utama
Klien 36 tahun datang ke ruangan nifas RSUD Solok pada tanggal 27 oktober
2015, klien kiriman dari Poned dengan diagnosa G2P0A1H0, PEB + Gemeli didapatkan
KU sedang, Kesadaran CM, TD 170/100, N 82 x/menit, P 26 x/menit, suhu 36,5, protein
urine +2, urine 200 cc sewaktu. Nyeri bekas SC (+)
 3. Riwayat Persalinan Dan Kelahiran

No Tipe Persalinan BB waktu lahir Keadaan Bayi waktu lahir Umur Sekarang

1 Meninggal 1 hari
2 Sectio cesaria 1810 gr Sehat 1 hari
3 Sectio cesaria 1800 gr Sehat 1 hari

4. Data Bayi Saat Ini

Bayi dilahirkan secara SC pada tanggal 27 Oktober 2015 dengan diagnosa
G2P1A1H2, keluhan PEB + gemeli dengan berat badan bayi pertama 1810 gr , PB: 46
cm A/S : 5/6 jenis kelamin perempuan dan anak kedua 1800 gr, PB : 46 cm, jenis
kelamin perempuan, Afgar skor 5/6.
5. Keadaan Psikologis Ibu
Perasaan terhadap kehamilan sekarang, Ibu merasakan senang dan sangat
menunggu kelahiran anaknya karena ini merupakan kehamilan kedua setelah sebelumnya
mengalami keguguran. Perasaan suami terhadap kehamilan istrinya suami juga sangat
senang dengan kehamilan istrinya dan sangat menanti kelahiran anaknya, dan
mengharapkan anaknya nanti sehat.
6. Riwayat KB
Pasien mengatakan tidak ada pakai KB Karna sekarang baru anak kedua, Klien
sekarang terpasang spiral, karna klien mengeluh susah melakukan persalinan karna
indikasi SC + PEB
7. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan selama kehamilan yang pertama mengalami peningkatan tekanan
darah.
8. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak mengalami penyakit bawaan dari anggota keluarga yang
lain.

9. Riwayat Ginekologi
 - Menarche usia : 15 Tahun
- Siklus Menstruasi : Teratur
- Karakterristik mens : biasa
- G2P1A1H2
- HPHT : Lupa
- Keluhan selama kehamilan : Trimester I : Mual muntah
Trimester II : Tidak Ada
Trimester III : Sering merasakan sakit saat
berjalan, Udem pada ekstermitas
10. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : sedang
 BB : 68,3 kg
 TB : 152cm
 TD : 170/100 mmHg
 N : 82 x/ mnt
 RR : 26 x/mnt
 Suhu :36,5 C
b. Kepala
Tidak ada benjolan, pertumbuhan rambut merata dan tidak ada nyeri tekan.
c. Mata
 konjungtiva : pucat
 Sklera : tidak ikterik
d. Telinga : simetris, bersih, pendengaran Jelas
e. Hidung : bersih tidak ada pembengkakan, tidak bernafas dengan cuping hidung
f. Mulut : tidak ada sianosis mukosa mulut kering, gigi karies, lidah berwarna
merah muda, refleks menelan baik, refleks mengunyah,
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjer tiroid, tidak ada pelebaran vena jugularis,
pergerakan leher normal.
h. Thorak : Bentuk dada bulat, mamae simetris, putting menonjol, Asi belum lancar
i. Abdomen : Terdapat linia atau garis2 itam, TFU 2 jari di bawah pusat, terdapat luka
pos sc, masih pakai perban, klien mengatakan perut terasa nyeri, nyeri trasa
tertusuk2, skla nyeri 6, lama nyeri setiap 2 x/ menit
j. Genitalia : masih ada keluar lokea alba,berwarna merah
 k. Ekstremitas atas : gerak (+), jumlah jari lengkap, tidak ada kelainan, reflek grasping
(+)
Ekstremitas bawah :gerak (+) jumlah jari lengkap, tidak ada kelainan, reflek plantar
(+)

l. Punggung dan bokong : pembengkakan/ cekungan tidak ada, tidak ada kelainan,
anus(+)
m. Kulit : warna kulit saomatang, kulit sedikit kering,

11. Pemeriksaan Penunjang

a. USG
b. Laboratorium
Billirubin direct : 0,31
SGOT : 70,6
SGPT : 35,6
Protein : 4,88
Albumin : 2,66
LDH : 953
Globulin : 2,22
12. TERAPI YANG DIPEROLEH
 IV RL 20 tts/i
 Ceftriaxone 2x1
 Gentamisin 2x1
 AS. mefenamet 3x1
 Vit C 3X1
 Dopament 3x250 mg
 MGSO4 40%

13. DATA FOKUS

DATA OBJEKTIF :

 TD : 110/80 mmHg
 N : 85 x/ mnt
 RR : 22 x/mnt
 Suhu :37 C
 IV RL
 Ceftriaxone 2x1
 Gentamisin 2x1
 AS. mefenamet 3x1
  Vit C 3X1
 Metronidazol 3 x1
 Wajah klien tampak meringis
 klien tampak melindungi bekas SC
 skala nyeri 7
 klien tampak menangis setelah keluar dari Kamar OK
 Klien tampak cemas
 Tampak bekas SC diperban

DATA SUBJEKTIF

 Pasien mengatakan nyeri pada bagian bekas operasi

 Pasien mengatakan nyeri hampir setiap 20 menit sekali
 Klien mengeluh cemas

XIII. Analisa Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Data Objektif

 TD : 110/80 mmHg
 N : 85 x/ mnt Insisi pembedahan Nyeri
 RR : 22 x/mnt janin
 Suhu :37 C
 Wajah klien tampak meringis
 klien tampak melindungi bekas SC
 skala nyeri 7

Data Subjektif
 Pasien mengatakan nyeri pada bagian
bekas operasi
 Pasien mengatakan nyeri hampir setiap
20 menit sekali

Data Objektif
 TD : 110/80 mmHg
 N : 85 x/ mnt Proses penyembuhan Resiko infeksi
 RR : 22 x/mnt Luka
 Suhu :37 C
 Wajah klien tampak meringis
 klien tampak melindungi bekas SC
  Tampak bekas SC diperban

Data Subjektif
 Pasien mengatakan nyeri pada bagian
bekas operasi
 Pasien mengatakan nyeri hampir setiap
20 menit sekali

Cemas
Data Objektif Kurang Pengetahuan
 Wajah klien tampak meringis
 klien tampak melindungi bekas SC
 skala nyeri 7
 klien tampak menangis setelah keluar
dari Kamar OK
 Klien tampak cemas
 Tampak bekas SC diperban

Data Subjektif
 Pasien mengatakan nyeri hampir setiap
20 menit sekali
 Klien mengeluh cemas

XIV. Diaknosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan Insisi pembedahan

2. Resiko infeksi berhubungan dengan proses penyembuhan luka SC
3. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses persalinan

XV. Intervensi Keperawatan

Diagnosa keperawatan NOC NIC

Nyeri berhubungan 1. Pain level 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan Insisi 2. Pain control, secara komprehensif
pembedahan 3. comfort level termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
kriteria hasil: frekuensi, kualitas dan faktor
1. Mampu mengontrol presipitasi
nyeri (tahu penyebab 2. Observasi reaksi nonverbal
nyeri dari ketidaknyamanan
2. Mampu 3. Bantu pasien dan keluarga
menggunakan tehnik untuk mencari dan
nonfarmakologi menemukan dukungan
untuk mengurangi 4. Kontrol lingkungan yang
nyeri, mencari dapat mempengaruhi nyeri
bantuan) seperti suhu ruangan,
3. Melaporkan bahwa pencahayaan dan kebisingan
nyeri berkurang 5. Kurangi faktor presipitasi
dengan nyeri
menggunakan 6. Kaji tipe dan sumber nyeri
manajemen nyeri untuk menentukan intervensi
4. Mampu mengenali 7. Ajarkan tentang teknik non
nyeri (skala, farmakologi: napas dala,
intensitas, frekuensi relaksasi, distraksi, kompres
dan tanda nyeri) hangat/ dingin
5. Menyatakan rasa 8. Berikan analgetik untuk
nyaman setelah nyeri mengurangi nyeri
berkurang ( Kolaborasi )
6. Tanda vital dalam 9. Tingkatkan istirahat
rentang norma 10. Berikan informasi tentang
7. Tidak mengalami nyeri seperti penyebab nyeri,
gangguan tidur berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
 ketidaknyamanan dari
prosedur
11. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Cemas berhubungan 1. Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan
dengan kurang 2. Anxiety level kecemasan)
pengetahuan tentang 3. Coping 1. Gunakan pendekatan yang
proses persalinan Kriteria Hasil : menenangkan
1. Klien mampu 2. Nyatakan dengan jelas
mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku
mengungkapkan gejala pasien
cemas 3. Jelaskan semua prosedur
2. Mengidentifikasi, dan apa yang dirasakan
mengungkapkan dan selama prosedur
menunjukkan tehnik 4. Temani pasien untuk
untuk mengontol cemas memberikan keamanan dan
3. Vital sign dalam batas mengurangi takut
normal 5. Berikan informasi faktual
Postur tubuh, ekspresi mengenai diagnosis,
wajah, bahasa tubuh dan tindakan prognosis
tingkat aktivitas 6. Libatkan keluarga untuk
menunjukkan berkurangnya mendampingi klien
kecemasan 7. Instruksikan pada pasien
untuk menggunakan tehnik
relaksasi
8. Dengarkan dengan penuh
perhatian
9. Identifikasi tingkat
kecemasan
10. Bantu pasien mengenal
 situasi yang menimbulkan
kecemasan
11. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Kelola pemberian obat anti
cemas
Resiko infeksi - status imun - bersihkan lingkungan
berhubungan dengan - pengetahuan: setelah dipakai pasien
proses penyembuhan mengontrol infeksi - batasi pengunjung bila perlu
luka SC - kontrol resiko infeksi - instruksi pada pengunjung
kriteria hasil untuk cuci tangan saaat
- klien bebas dari tanda berkunjung dan setelah
dan gejala infeksi berkunjung
- menunjukkan - cuci tangan sebelum dan
kemmpuan untuk sesudah tindakan
mencegah timbulnya - pertahankan lingkungan
infeksi aseptik selama pemasangan
- menunjukkan prilaku alat
hidup sehat - tingkatkan intake nutrisi
- berikan terapi antibiotik
inspeksi kondisi luka

XVI. Catatan Perawat

Hari/tgl Diagnosa Imlementasi Evaluasi

Sabtu 24 Nyeri berhubungan 1. Mengkaji nyeri lokasi, S : Klien mengeluh
Oktober 2015 dengan Insisi
karakteristik, durasi, masih nyeri
pembedahan
frekuensi, kualitas dan O : Klien tampak
faktor presipitasi masih meringis
2. Mengajarkan teknik A : Masalah Belum
nonvarmakologi, tarik teratasi
 nafas dalam P : Intervensi di
3. Mengukur tanda2 vital, lanjutkan 2,3,4,5,6
TD, suhu, Nadi, RR
4. Memasuk kan cairan
Lewat Intra Vena ( RL )
5. Injeksi bolus Vit C dan
Ceftriaxone, Gentamisin
AS. mefenamet .
( Kolaborasi )
6. Kolaborasi Pemberian
Antinyeri

Minggu 25 Nyeri berhubungan 1. Mengajarkan teknik S : klien mengatakan

Oktober 2015 dengan Insisi
nonvarmakologi, tarik tidak nyeri lagi
9.00 pembedahan
nafas dalam O : klien tampak
2. Mengukur tanda2 tenang
vital, TD, suhu, Nadi, A : Masalah teratasi
RR P: Intervensi di
3. Memasuk kan cairan hentikan
Lewat Intra Vena
( RL )
4. Injeksi bolus Vit C
dan Ceftriaxone,
Gentamisin AS.
mefenamet .
( Kolaborasi )
5. Kolaborasi
Pemberian Antinyeri (
Pronalges )

Minggu 25 Cemas berhubungan 1. mendekati pasien dan S : Klien mengeluh

Oktober 2015
dengan kurang menjelaskan prosedur nyaman Setelah
 pengetahuan tentang yang ada dikasih pengertian
proses persalinan 2. Menenangkan pasien O : Klien tampak
3. menemani pasien untuk tenang
memberikan keamanan A : Masalah teratasi
dan mengurangi takut I : intervensi
4. Berikan informasi dihentikan
faktual mengenai
diagnosis, tindakan
prognosis
5. Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
6. Instruksikan pada
pasien untuk
menggunakan tehnik
relaksasi
7. Dengarkan dengan
penuh perhatian
8. Identifikasi tingkat
kecemasan

Senin 26 Resiko infeksi 1. mencuci tangan S : klien mengatakan

Oktober 2015
berhubungan dengan sebelum dan sesudah nyaman setelah luka
proses penyembuhan tindakan di bersihkan
luka SC 2. Mengukur tanda – O : Klien tampak
tanda vital tenang, TTV dalam
3. Kolaborasi batas normal
Pemberian antibiotic A : Masalah Telah
cefriaxson dan teratasi
gentamixin P : Intervensi
4. Mempertahankan dihentikan
lingkungan aseptic
 selama pemasangan
alat
5. Perawatan luka
bekas SC dang anti
perban