Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN POST
PARTUM SPONTAN

OLEH:

HANIS RICALDO (2018-12-054)

RONNA (2018-12-0-35)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANSINT CAROLUS


PROGAM STUDI PROFESI SARJANA KEPERAWATAN
JAKARTA

2020
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sint Carolus
Jl. Salemba Raya No. 41 Jakarta
ProgramProfesi S1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

I. Pengkajian :
Identitas : - Nama (inisial)/ Umur : Ny. S / 22 Tahun
- Tgl. Masuk Rumah Sakit : 21-09-2020
- Tgl Pengkajian : 21-09-2020
- Diagnosa Medik : Post Partumhari ke-7

Kasus
Seorang ibu berusia 22 tahun, melahirkan anak pertama 7 hari yang lalu,
riwayat persalinan dengan luka episiotomi datang ke klinik bersalin mengeluh
nyeri perut bagian bawah, badan terasa panas bahkan menggigil serta tidak
nafsu makan. Selain itu juga mengeluh nyeri pada lipat paha sebelah kiri,
edema dan sukar untuk digerakkan serta tampak kemerahan.Pada pemeriksaan
didapatkan hasil TD 120/80 mmHg, suhu 39ᵒC, Nadi 90x/menit, pernafasan
22x/menit.Pada pemeriksaan palpasi uterus tegang,pada pemeriksaan inspeksi
tampak vulva memerah dan bengkak pada bekas luka episotomi, lochea berbau.

RIWAYAT KEPERAWATAN (DATA FOKUS/DS)


1. Pola Persepsi Kesehtaan Dan Pemeliharaan Kesehatan
Kedaan sebelum sakit:
Klien mengatkan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya dan pasien mengatakan
setelahpersalinan 7 hari yang laluklienmerasanyeridibagianlipat paha sebelah
kirisaatbergerakdanberaktivitas, Selama pascapersalinanbaru hari ini pasien kontrol
kembali ke puskesmaskarenapasienmerasatidaknyaman (nyeri)
Keadaan saat ini:
Klien datang ke R. IGD Puskesmas,
keluhanpadasaatinikliensaatinimerasanyeridibagianlipat paha sebelah
kiridanterlihatsulituntukmobilisasi, klienhanyaberbaring di tempattidursaja. \

2. Pola Nutrisi Metabolik


Kedaan sebelum sakit:
Klien mengatakanselamasaathamiltidak ada pantangan dalam makan dan minum,
makan 3x sehari habis 1 porsi dengan lauk tetapi klien mengatakan selama ini jarang
mengkonsumsi sayur. Pasien mengatakan minum dalam sehari air putih 7-8 gelas
Keadaan saat ini:
Klienmengatakansetelahmelahirkanmerasatidaknafsumakan, klien mengatakan makan
hanya 2 x sehari, danitupuntidakhabis 1 porsipenuh, mual (+) muntah (-) nyeri ulu hati
(-), klien mengatkan minum air putih 7 gelas/hari, pasien mengatakan selama
kehamilan mengalami kenaikan BB 2-3 kg

3. Pola Seksual Dan Reproduksi


Keadaan saat ini:
Klien mengatakan bahwa padakehamilannya inimembuatperubahanpadapola
seksualnya. Sehingga klien jarang melakukan hubungan seksual dengan Suaminya.

4. Aktifitas Dan Latihan


Klien mengatakan aktifitas selamapascamelahirkandibantu oleh ibu klien (orang tua
kandung klien). Klienmengatakansulituntukberaktivitaskarenamerasanyeri,
kliensulituntukaktivitassecaramandiri,
klienterlihatdibantuibunyauntukberjalanketikainginkekamarmandidirumahnya.

5. Pola Istirahat Tidur


Kedaan sebelummelahirkan :
Klien mengatakan sebelum melahirkan tidak ada masalah dalam pola tidur, klien tidur
setiap hari selama 7-8 jam. Pasien mengatakan jarang untuk tidur siang.
Keadaan saat ini:
Pada waktu pascamelahirkanklien kurang tidur/ istirahat karena tidak nyaman dengan
posisi tidurnya, sehingga klien hanya tidur malam 23.00- 04.00 WIB, sedangkan tidur
siang klien jarang-jarang. Ketika dirumah klien susah tidur. Klien tidur malam dari jam
23.00- 05.00 WIB. Klien sering terbangun pada malam hari karena adanya luka post
episiotomi pada perineum.

6. Pola Eliminasi
Kedaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan BAB 1x sehari setiap pagi, tidak ada keluhan dalam BAB. Pasien
BAK 5-6x sehari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan pada saat BAK.
Keadaan saat ini:
Klien mengatakan BAB 1x sehari. Pasien mengatakan sejak hamil mengalami sering
BAK 10-11x sehari, tidak ada keluhan saat BAK.

7. Pola Persepsi
Klien percaya apabila mematuhi therapi pengobatan ia akan sembuh. Klien mengeluh
nyeri, skala nyeri 8. nyeri timbul saat klien bergerakdan nyeri hilang saat dilakukan
teknik relaksasi. Nyeri pada bagian perineum, nyeri hilang timbul ± 2-3 menit, cekit-
cekit dan perih.

A. Pemeriksaan Fisik (DO)


1. Tanda – tanda vital :

Kesadaran composentis, GCS 15 , tekanan darah 120/80mmHg, RR 22x/ menit, suhu


39⁰C , nadi 90x/menit, naditerabalemah, irama teratur, cap. refill> 3 detik.

TB : 155cm, BB : 53kg, IMT : 22,08 kg/m2

2. Kepala dan leher

Kebersihan rambut : bersih, tidak ada ketombe, dan rambut tidak rontok

Kulit kepala : bersih


Hidrasi kulit : tidak ada dehidrasi

Mukosabibir : lembab

Palpebra : tidak ada edema

Konjungtiva : tidak anemis

Pupil : isokor

Reflex cahaya : +/+

Sklera : tidakikterik

Gigi Geligi : utuh

Lidah : bersih, tidak kemerahan Tonsil : T1

Leher : hiperpigmentasi

Edema ekstremitas : tidakada

3. Thorax dan Payudara


Inspeksi : Bentuk thorax simetris, pernapasan dada, tidak menggunakan otot bantu

pernapasan, areola warna coklat, puting susu menonjol, tidak lecet.


Palpasi : Payudaraterabapenuh, keluarkolostrumdariputingsaat areola di tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : suara napas vesicular, ronchi (+/+), wheezing (-/-) , Rales (-/-)

4. Abdomen dan Uterus


Inspeksi : Bentuk simetris, bayangan dan benjolan vena tidak ada. Terdapat strie

pada linea nigra


Auskultasi : peristaltik usus 10 x/menit
Palpasi : nyeri tekan abdomen tidak ada, uterus terabategang, Tinggi Fundus
uterus 1 jari diatas pusat, diastesis recti teraba jari.
Perkusi : tympani
5. Ekstremitas

Akralterabadingin, rentang gerak bebas, Refleks patella +/+, tidak ada edema, ada
varises di paha kiri dan kana, homan sign negatif.

6. Kandung kemih : teraba kosong

7. Genetalia dan Anus


Lochea berbauKeluar darah sedikit ± 40 cc , luka episiotomi masih
basahdantampakkurangbersih, adakemerahan,ada edemapada perineum,tidak ada nanah
dan tidak ada perdarahanaktif, jenis jahitan jelujur., jumlah jahitan dalam dan luar tidak
dikaji.

Riwayat Kelahiran

NO Umur Usia Jenis Tempat Komplikasi penol Keadaan bayi Nifas


ibu Kehamilan Persalinan Persalinan ong
1 22 39 minggu Spontan puskesmas Tidak ada bidan Sehat panjang Tidak ada
Thn 48cm, berat 2900 masalah
gr, JK laki-laki, menyusui
anak langsung
menangis saat
lahir

B. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
HB: 11.8 gr/dl, Ht :34,3%, Lekosit : 16.000/ul, Trombosit : 195.000/ul
C. Terapy dan Obat-obatan yang diberikanuntukpulang 14/09/2020.
Clindamisyn 2 x 200 mg
Ketorolac 2×30mg

II. Patoflowdiagram :Sesuai pasien


ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. S: Peningkatan Resiko tinggi


Klien mengatakan masih keluar darah organisme, paparan penyebaran infeksi

dari jalan lahir seperti menstruasi organisme pathogen.


O:
Adanya kemerahan dan nyeri tekan pada
perineumterdapat luka episiotomi,
keadaan vulva kotor, keluar lochea rubra
± 40 cc,cairan berwarna merah, Hb:11,80
gr%, suhu: 39ºC.
2. S: Trauma perineum Ketidaknyamananpasca
pascapersalinan partum
- klienmengatakantidakmerasanyaman.

-klien tampak klien mengatakan nyeri


pada perineum akibat episiotomi skala 8,
ketika bergerak nyerinya seperti cekit-
cekit dan perih.

O:

- klien tampak meringis kesakitan

- pasien tampak gelisah

- adalukajahitan di perineum (bekas


episiotomy)

- TD 120/80 HR : 90x/mnt RR : 22x/mnt

- intensitas nyeri berat


No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas

1 Resiko tinggi penyebaran infeksi b.d Peningkatan organisme, paparan Hanis


organisme pathogen. Ronna
DS :
Klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir seperti
menstruasi
DO :
Adanya kemerahan dan nyeri tekan pada perineum terdapat luka
episiotomi, keadaan vulva kotor, keluar lochea rubra ± 40 cc,cairan
berwarna merah, Hb:11,80 gr%, suhu: 39ºC.

2 KetidaknyamananPasca Partum b.d Trauma Perineum Hanis


PascaPersalinan
Ronna
DS :

- Klien mengatakantidakmerasanyaman.
- Klien tampak klien mengatakan nyeri pada perineum akibat
episiotomi skala 8, ketika bergerak nyerinya seperti cekit-
cekit dan perih.

DO :

- Klien tampak meringis kesakitan


- Pasien tampak gelisah
- Ada luka jahitan di perineum (bekas episiotomy)
- TD 120/80 HR : 90x/mnt RR : 22x/mnt
- Intensitas nyeri berat

DIAGNOSA KEPERAWATN

Nama / Umur : NyS/ 22th


Ruang / Kamar : C /302
RENCANA KEPERAWATAN
Nama / Umur : NyS/ 22th
Ruang / Kamar : C /302

Rencana
tindakan
Hasil yang diharapkan
Meliputi :
Tangga Diagnosa Tindakan Tgl Implementasi Nama Evaluasi
l Keperawatan, dan
Tindakan Jam jelas
Observatif,
Penyuluhan,
Pelaksanaan
Program Dokter
21/09/ Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji adanya 07.00 1. Mengkaji adanya perubahan suhu Hanis S:
penyebaran infeksi b.d selama 7 jam diharapkan infeks itidak perubahan S:
2020
Peningkatan Ronn Pasien mengatakan
menyebar dengan kriteria hasil : suhu. O :observasittv, suhu 38.1°C a bengkak berkurang
organisme, paparan
organisme pathogen. Luka episiotomi sembuh dengan R/ 2. Mengobservasikondisi episiotomi Nyeri berkurang
sempurna dan tidak ada tanda-tanda Peningkatan S:
Ronn O:
infeksi. suhu sampai 08.00 O :lukajahitantampakkemerahan, a
- bengkak menurun 38,3º C pada adabengkak. Kemerahan tampak
Hanis berkurang
- kemerahan menurun 2-10 hari 3. Menganjurkanpasienuntukmencucitanga
- nyeri berkurang setelah n Suhu tubuh menurun
38°C
- Demam menurun melahirkan S
Tanda-tanda vital dalam batas normal, sangat 09.00 :klienmengatakanmauuntukcucitangana TTV
Hanis
terutama suhu (36-37º C) menandakan gar infeksitidakbertambahparah TD : 120/80 mmHg
Ronn
infeksi. O :klienterlihatmauuntukcucitangan
2. Observasi 4. Mencatatjumlahdanbaulocheaatauperuba a N : 88x/menit
kondisi han yang abnormal. RR : 20x/menit
episiotomi O :locheamasihberbautidakenak.
A:
seperti 5. Mengajarkanpadakliententangcara
adanya 10.00 perawatan luka perineum. Infeksi prosedur
invasive (efisiotomy)
kemerahan, 0: pasien tampak mengerti beleum teratasi
nyeri tekan 6. Kolaborasiuntuk pemberian antibiotik : Ronn P:
yang clindamisin 2 x 1 tab. a
13.00 Rencana tindakan 1, 3,
berlebihan Hanis 4, 5, 6 dilanjutkan
dan eksudat
yang
berlebihan. Ronn
14.00 a
R/ Dapat
menunjukkan Hanis

trauma
berlebihan Hanis
pada jaringan Ronn
parenial dan a

atau
terjadinya
komplikasi
yang
memerlukan
evaluasi
intervensi
lebih lanjut.
3. Anjurkan
pada pasien
untuk
mencuci
tangan
sebelum dan
sesudah
menyentuh
genital.
R/ membantu
mencegah/
menghalangi
penyebaran
infeksi.
4. Catat jumlah
dan bau
lochea atau
perubahan
yang
abnormal.
R/ Lochea
normal
mempunyai
bau amis,
lochea yang
purulen dan
bau busuk
menunjukkan
adanya
infeksi.
5. Ajarkan pada
klien tentang
cara
perawatan
luka
perineum.
R/
Meningkatka
n
pengetahuan
klien tentang
perawatan
vulva.
6. Kolaborasi
untuk
pemberian
anti biotik
R/ Mencegah
infeksi dan
penyebaran
kejaringan
sekitar.

22/09/ KetidaknyamananPasc Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi 07.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Hanis S:
a Partum b.d Trauma lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
2020 selama 7 jam Ronn Pasien mengatakan
Perineum karakteristik, nyeri
pasienmerasanyamandapatmembaikdeng durasi, S : pasien mengatakan nyeri di pada a nyeri berkurang dari
PascaPersalinan
frekuensi, bagian perineum, nyeri hilang timbul ± skala nyeri 8 menjadi
an kriteria hasil :
kualitas, 2-3 menit, cekit-cekit dan perih, skala
1. Pasien melaporkan nyeri berkurang intensitas nyeri 8 intensitas berat 5
nyeri O : pasien tampak meringis, gelisah,
skala nyeri 3 Pasien mengatakan
R/ untuk sulit tidur, skala nyeri 8, intensitas berat,
2. Pasien tidak tampak meringis mengambil N 98 bisa rileks saat di
3. wajahtamapkrileks tindakan dan ajarkan teknik napas
terapi apa 2. Mengidentifikasi pengetahuan tentang dalam untuk
4. Tanda-tanda vital normal (tekanan 08.00
yang harus nyeri. mengatasi nyeri
darah 110/ 70 mm Hg. Nadi 80x/ menit) S : pasien mengatakan tidak tau tanda- Ronn
dilakukan tanda nyeri
a O:
O : pasien tampak mengerti setelah
2. Identifikasi
dijelaskan tanda-tanda nyeri Hanis Skala nyeri menurun
pengetahuan
3. Menjelaskan penyebab dan pemicu dari 8 menjadi 5
tentang nyeri
nyeri
R/ untuk
09.00 S : pasien mengatakan mengerti setelah Intensitas nyeri sedang
mengetahuai
dijelaskan
pemahaman
O : pasien tampak mengerti setelah Pasien tampak tenang
pasien
dijelaskan tanda dan pemicu nyeri Hanis
tentang apa TTV:
4. Mengajarkan teknik non farmakologi
itu nyeri Ronn
napas dalam
3. Jelaskan TD 120/80 mmHg, N
S : pasien mengatakan mengerti a
penyebab 80x/meit,S 36,5°C,
O : pasien dapat mengulang apa yang
dan pemicu 10.00
telah di ajarkan RR 20x/menit.
nyeri
Pasien tampak tenang
R/ untuk
5. Mengkolaborasi pemberian analgetik
mengetahuai
Ketorolac 2×30mg
pemahaman Ronn A:
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
pasien a
D : pasien tampak tenang
tentang apa KetidaknyamananPasc
itu nyeri Hanis a Partum Trauma
11.00
4. Ajarkan
Perineum
teknik non
PascaPersalinan
farmakologi sebagian teratasi
R/untuk
mengurangi Ronn
rasa nyeri a
5. Kolaborasi
pemberian Hanis
analgetik P:
R/untuk
Rencana tindakan 1, 3,
mengurangi
4, 5, 6 dilanjutkan atau
nyeri dengan
dimodifikasi
tindakan
farmakologi.
Discharge planning

1. Edukasi ibu untuk menjaga kebersihan diri


a. Membersihkan daerah vulva dari depan kebelakang setelah buang air kecil,
b. Menggantikan pembalut 2 kali sehari
c. Ajarkan ibu cuci tangan
d. Hindari menyentuh daerah luka episiotomy
2. Edukasi hubungan suami istri
3. Jelaskan pentingnya kontrasepsi dan keluarga berencana