S DENGAN POST
PARTUM SPONTAN
OLEH:
RONNA (2018-12-0-35)
2020
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sint Carolus
Jl. Salemba Raya No. 41 Jakarta
ProgramProfesi S1
I. Pengkajian :
Identitas : - Nama (inisial)/ Umur : Ny. S / 22 Tahun
- Tgl. Masuk Rumah Sakit : 21-09-2020
- Tgl Pengkajian : 21-09-2020
- Diagnosa Medik : Post Partumhari ke-7
Kasus
Seorang ibu berusia 22 tahun, melahirkan anak pertama 7 hari yang lalu,
riwayat persalinan dengan luka episiotomi datang ke klinik bersalin mengeluh
nyeri perut bagian bawah, badan terasa panas bahkan menggigil serta tidak
nafsu makan. Selain itu juga mengeluh nyeri pada lipat paha sebelah kiri,
edema dan sukar untuk digerakkan serta tampak kemerahan.Pada pemeriksaan
didapatkan hasil TD 120/80 mmHg, suhu 39ᵒC, Nadi 90x/menit, pernafasan
22x/menit.Pada pemeriksaan palpasi uterus tegang,pada pemeriksaan inspeksi
tampak vulva memerah dan bengkak pada bekas luka episotomi, lochea berbau.
6. Pola Eliminasi
Kedaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan BAB 1x sehari setiap pagi, tidak ada keluhan dalam BAB. Pasien
BAK 5-6x sehari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan pada saat BAK.
Keadaan saat ini:
Klien mengatakan BAB 1x sehari. Pasien mengatakan sejak hamil mengalami sering
BAK 10-11x sehari, tidak ada keluhan saat BAK.
7. Pola Persepsi
Klien percaya apabila mematuhi therapi pengobatan ia akan sembuh. Klien mengeluh
nyeri, skala nyeri 8. nyeri timbul saat klien bergerakdan nyeri hilang saat dilakukan
teknik relaksasi. Nyeri pada bagian perineum, nyeri hilang timbul ± 2-3 menit, cekit-
cekit dan perih.
Kebersihan rambut : bersih, tidak ada ketombe, dan rambut tidak rontok
Mukosabibir : lembab
Pupil : isokor
Sklera : tidakikterik
Leher : hiperpigmentasi
Akralterabadingin, rentang gerak bebas, Refleks patella +/+, tidak ada edema, ada
varises di paha kiri dan kana, homan sign negatif.
Riwayat Kelahiran
B. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
HB: 11.8 gr/dl, Ht :34,3%, Lekosit : 16.000/ul, Trombosit : 195.000/ul
C. Terapy dan Obat-obatan yang diberikanuntukpulang 14/09/2020.
Clindamisyn 2 x 200 mg
Ketorolac 2×30mg
O:
- Klien mengatakantidakmerasanyaman.
- Klien tampak klien mengatakan nyeri pada perineum akibat
episiotomi skala 8, ketika bergerak nyerinya seperti cekit-
cekit dan perih.
DO :
DIAGNOSA KEPERAWATN
Rencana
tindakan
Hasil yang diharapkan
Meliputi :
Tangga Diagnosa Tindakan Tgl Implementasi Nama Evaluasi
l Keperawatan, dan
Tindakan Jam jelas
Observatif,
Penyuluhan,
Pelaksanaan
Program Dokter
21/09/ Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji adanya 07.00 1. Mengkaji adanya perubahan suhu Hanis S:
penyebaran infeksi b.d selama 7 jam diharapkan infeks itidak perubahan S:
2020
Peningkatan Ronn Pasien mengatakan
menyebar dengan kriteria hasil : suhu. O :observasittv, suhu 38.1°C a bengkak berkurang
organisme, paparan
organisme pathogen. Luka episiotomi sembuh dengan R/ 2. Mengobservasikondisi episiotomi Nyeri berkurang
sempurna dan tidak ada tanda-tanda Peningkatan S:
Ronn O:
infeksi. suhu sampai 08.00 O :lukajahitantampakkemerahan, a
- bengkak menurun 38,3º C pada adabengkak. Kemerahan tampak
Hanis berkurang
- kemerahan menurun 2-10 hari 3. Menganjurkanpasienuntukmencucitanga
- nyeri berkurang setelah n Suhu tubuh menurun
38°C
- Demam menurun melahirkan S
Tanda-tanda vital dalam batas normal, sangat 09.00 :klienmengatakanmauuntukcucitangana TTV
Hanis
terutama suhu (36-37º C) menandakan gar infeksitidakbertambahparah TD : 120/80 mmHg
Ronn
infeksi. O :klienterlihatmauuntukcucitangan
2. Observasi 4. Mencatatjumlahdanbaulocheaatauperuba a N : 88x/menit
kondisi han yang abnormal. RR : 20x/menit
episiotomi O :locheamasihberbautidakenak.
A:
seperti 5. Mengajarkanpadakliententangcara
adanya 10.00 perawatan luka perineum. Infeksi prosedur
invasive (efisiotomy)
kemerahan, 0: pasien tampak mengerti beleum teratasi
nyeri tekan 6. Kolaborasiuntuk pemberian antibiotik : Ronn P:
yang clindamisin 2 x 1 tab. a
13.00 Rencana tindakan 1, 3,
berlebihan Hanis 4, 5, 6 dilanjutkan
dan eksudat
yang
berlebihan. Ronn
14.00 a
R/ Dapat
menunjukkan Hanis
trauma
berlebihan Hanis
pada jaringan Ronn
parenial dan a
atau
terjadinya
komplikasi
yang
memerlukan
evaluasi
intervensi
lebih lanjut.
3. Anjurkan
pada pasien
untuk
mencuci
tangan
sebelum dan
sesudah
menyentuh
genital.
R/ membantu
mencegah/
menghalangi
penyebaran
infeksi.
4. Catat jumlah
dan bau
lochea atau
perubahan
yang
abnormal.
R/ Lochea
normal
mempunyai
bau amis,
lochea yang
purulen dan
bau busuk
menunjukkan
adanya
infeksi.
5. Ajarkan pada
klien tentang
cara
perawatan
luka
perineum.
R/
Meningkatka
n
pengetahuan
klien tentang
perawatan
vulva.
6. Kolaborasi
untuk
pemberian
anti biotik
R/ Mencegah
infeksi dan
penyebaran
kejaringan
sekitar.
22/09/ KetidaknyamananPasc Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi 07.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Hanis S:
a Partum b.d Trauma lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
2020 selama 7 jam Ronn Pasien mengatakan
Perineum karakteristik, nyeri
pasienmerasanyamandapatmembaikdeng durasi, S : pasien mengatakan nyeri di pada a nyeri berkurang dari
PascaPersalinan
frekuensi, bagian perineum, nyeri hilang timbul ± skala nyeri 8 menjadi
an kriteria hasil :
kualitas, 2-3 menit, cekit-cekit dan perih, skala
1. Pasien melaporkan nyeri berkurang intensitas nyeri 8 intensitas berat 5
nyeri O : pasien tampak meringis, gelisah,
skala nyeri 3 Pasien mengatakan
R/ untuk sulit tidur, skala nyeri 8, intensitas berat,
2. Pasien tidak tampak meringis mengambil N 98 bisa rileks saat di
3. wajahtamapkrileks tindakan dan ajarkan teknik napas
terapi apa 2. Mengidentifikasi pengetahuan tentang dalam untuk
4. Tanda-tanda vital normal (tekanan 08.00
yang harus nyeri. mengatasi nyeri
darah 110/ 70 mm Hg. Nadi 80x/ menit) S : pasien mengatakan tidak tau tanda- Ronn
dilakukan tanda nyeri
a O:
O : pasien tampak mengerti setelah
2. Identifikasi
dijelaskan tanda-tanda nyeri Hanis Skala nyeri menurun
pengetahuan
3. Menjelaskan penyebab dan pemicu dari 8 menjadi 5
tentang nyeri
nyeri
R/ untuk
09.00 S : pasien mengatakan mengerti setelah Intensitas nyeri sedang
mengetahuai
dijelaskan
pemahaman
O : pasien tampak mengerti setelah Pasien tampak tenang
pasien
dijelaskan tanda dan pemicu nyeri Hanis
tentang apa TTV:
4. Mengajarkan teknik non farmakologi
itu nyeri Ronn
napas dalam
3. Jelaskan TD 120/80 mmHg, N
S : pasien mengatakan mengerti a
penyebab 80x/meit,S 36,5°C,
O : pasien dapat mengulang apa yang
dan pemicu 10.00
telah di ajarkan RR 20x/menit.
nyeri
Pasien tampak tenang
R/ untuk
5. Mengkolaborasi pemberian analgetik
mengetahuai
Ketorolac 2×30mg
pemahaman Ronn A:
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
pasien a
D : pasien tampak tenang
tentang apa KetidaknyamananPasc
itu nyeri Hanis a Partum Trauma
11.00
4. Ajarkan
Perineum
teknik non
PascaPersalinan
farmakologi sebagian teratasi
R/untuk
mengurangi Ronn
rasa nyeri a
5. Kolaborasi
pemberian Hanis
analgetik P:
R/untuk
Rencana tindakan 1, 3,
mengurangi
4, 5, 6 dilanjutkan atau
nyeri dengan
dimodifikasi
tindakan
farmakologi.
Discharge planning