ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

“R” GIP00000

DENGAN KALA I FASE AKTIF

DENGAN PANGGUL SEMPIT

DI RUMAH SAKIT ANWAR MEDIKA

Nama Rumah Sakit Nomor RM : 120695

Anwar Medika Nama : Ny. R
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pengkajian Asuhan Kebidanan dan Tanggal masuk dirawat : 06-05-2015
Kandungan Jam Masuk : 09.00 WIB
Tanggal pengkajian : 06-05-2015
Dokter yang merawat : Cara Masuk :
Bidan/Perawat Primer : Kamar Bersalin

A. Data Subyektif (S)

1. Keluhan Utama :
Ibu merasakan mules-mules sejak 6 jam yang lalu, keluar lendir dan darah, nyeri
menjalar dari bawah perut sampai pinggang, gerakan janin aktif.
2. Riwayat Menstruasi :
Umur menarche : 15 tahun, lamanya haid 5 hari, jumlah darah haid 3x ganti pembalut
Haid terakhir : 30-7-2014 Perkiraan Partus : 06-05-2015
Tidak dismenorhoe
3. Riwayat Perkawinan : Ya Kawin : 1 kali
Kawin 1 : umur 20 tahun dengan suami : 1 umur 23 tahun
4. Riwayat Hamil ini : Trimester 1 : ibu merasakan mual, muntah di pagi hari
Trimester 2 : ibu merasakan gerakan janin sejak usia kehamilan
20 minggu
Trimester 3 : ibu merasakan nyeri epigastrium

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak memiliki penyakit menurun (Diabetes
Mellitus, Penyakit Jantung, Gemelli, Hipertensi) dan tidak memiliki penyakit menular
(TBC, Alergi, IMS)

6. Riwayat Ginekologi
 Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit sifilis, kanker kandungan, infeksi virus,
myoma.
7. Pola makan/minum/eliminasi/istirahat/psikologi
Pola makan : 3 kali/hari
Pola minum : 8 gelas/hari
Pola eliminasi : BAK : 2 kali/hari, warna jernih, BAK terakhir jam : 1 jam yang lalu
BAB : 1 kali/hari
Pola istirahat : tidur : 6 jam/hari, tidur terakhir jam : 22.00 WIB
Psikososial : ibu mengatakan bahwa persetujuan untuk tindakan persalinan berada
ditangan suaminya.
B. Data Obyektif (O)
1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum :
Keadaan umum baik Kesadaran composmentis Berat badan/tinggi
badan : 40 kg/ 145 cm
Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,7C,
Pernafasan : 18x/menit
2. Pemeriksaan Fisik :
 Mata : tidak ada pandangan kabur, konjungtiva tidak pucat.
 Dada dan axila : puting susu menonjol, adanya areola hiperpigmentasi,
kolostrum sudah keluar.
 Abdomen : adanya linea alba, linea nigra dan striae albican. Tidak ada bekas
operasi
a. Leopold I : TFU = 32 cm, TBJ = 3.255 gram, gerakan janin aktif,
b. Leopold II : DJJ = 145 x/menit teratur, letak punggung kanan,
c. Leopold III : presentasi kepala, sudah masuk pintu atas panggul,
d. Leopold IV : bagian terendah masuk PAP 1/5, his 5x 10’ 45”
Panggul : Distansia cristarum = 24cm Lingkar panggul = 75 cm
Distansia spinarum = 17cm
Konjungata eksterna = 18 cm
VT : Ø 10 cm, eff 100%, HI, Ket +, UUK Kiri depan.
Ekstermitas : tangan dan kaki tidak odem, adanya refleks patella.
e. Pemeriksaan Penunjang :
Darah : Hb 11 gr% Urin reduksi : (-)
USG : janin aktif Urin protein : (-)
C. Analisis (A)
Diagnosis Kebidanan dan Masalah
Pada Ny. “R” GIP00000 UK 40 minggu, Tunggal, Hidup, Let.Kep, Intrauterine, Jalan Lahir
Tidak Normal, Keadaan Umum Ibu Baik Dengan Panggul Sempit.
D. Penatalaksanaan (P)
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu
2. Pemantauan partograf melewati garis waspada indikasi secsio caesarea
3. Melakukan pemberian cairan infus
4. Melakukan pemberian dowler kateter untuk pengosongan kandung kemih
5. Melakukan Informed Consent kepada Ibu untuk secsio ceasarea
6. Kolaborasi dengan Dokter Obgyn untuk secsio ceasarea
 7. Melakukan asuhan bayi baru lahir

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. “R” No RM : 120695

Umur : 27 tahun Jenis Kelamin :
Tanggal : 06 Mei 2015
Perempuan
Tanggal/ Jam Diagnosa Catatan Perkembangan (SOAP)
Jam : 11.00 P10001 post secsio S : - Ibu mengatakan masih terasa lemah,
WIB caeserea jam ke I tetapi sudah bergerak kekiri dan kekanan.
- Ibu mengatakan nyeri luka bekas
operasi sudah berkurang, perut
kembung dan belum bisa flatus.
O : - K/U membaik
- Tensi : 120/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 37,4C
- Pernafasan : 20 x/menit
- Payudara membesar, putting susu
menonjol, pengeluaran ASI lancar.
- Abdomen :
a. Kembung
b. Terdapat luka bekas operasi
 dibawah pusat secara vertikal ±
15 cm ditutup kasa steril dan
hipavik, tidak perdarahan, tidak
ada tanda-tanda infeksi,
kebersihan disekitar luka cukup
baik.
c. Tinggi fundus uteri 2 jari
dibawah pusat, kontraksi uterus
baik.
- Genetalia : baik, kebersihan cukup.
- Urin : tampung 300 cc
A : P10001 post secsio caesarea hari I
Masalah : nyeri luka operasi
P : Penatalaksanaan
- Memberi diet bubur halus
- Mengobservasi TTV, tiap 6 jam dan
keluhan pasien
- Mengobservasi tanda-tanda infeksi
- Mengobservasi penurunan fundus
uteri dan pengeluaran pervaginam
- Memberi terapi sesuai advis dokter
- Motivasi ibu untuk menjaga
kebersihan diri dan lingkungan
- Motivasi ibu untuk melakukan
mobilisasi tahap selanjutnya
- memberi dukungan mental spiritual
- Melibatkan keluarga dan suami
dalam memnuhi kebutuhan pasien
Jam : 14.00 P10001 post secsio S : - Ibu mengatakan sudah merasa lebih
WIB caesarea jam ke II baik, sudah bisa bergerak ke kiri.
- Ibu mengatakan nyeri pada luka
bekas operasi sudah berkurang,
perut tidak kembung, dan sudah bisa
flatus.
O : KU membaik
Tensi : 110/ 70 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
 Suhu : 36, 5°C
Pernafasan : 20x/ menit
- Payudara membesar, putting susu
menonjol, pengeluaran ASI lancar.
- Abdomen :
a. Tidak kembung
b. Terdapat luka bekas operasi
dibawah pusat secara vertikal ±
15 cm ditutup kasa steril dan
hipavik, tidak perdarahan, tidak
ada tanda-tanda infeksi,
kebersihan disekitar luka cukup
baik.
c. Tinggi fundus uteri 2 jari
dibawah pusat, kontraksi uterus
baik.
- Genetalia : baik, kebersihan cukup
- Urin : tampung 300 cc
A : P10001 post secsio caesarea hari I
Masalah : nyeri luka operasi
P : Penatalaksanaan
- Memberi diet bubur halus
Mengobservasi TTV
- Mengobservasi tanda-tanda infeksi
- Mengobservasi penurunan fundus
uteri dan pengeluaran pervaginam
- Memberi terapi sesuai advis dokter
- Motivasi ibu untuk menjaga
kebersihan diri dan lingkungan
- Motivasi ibu untuk melakukan
mobilisasi tahap selanjutnya