ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

Pada Ny. Y G I P0 A0 hamil 40 minggu, Inpartu Kala I Fase Aktif dengan Preeklamsi
Ringan Di Ruang VK Bersalin RSUD Raja ahmad habib

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 08 okt 2018 Nama Mahasiswa :
Jam : 09.30 WIB NIM :
No RMK : 1-03-78-22

A.    SUBYEKTIF
1.      Identitas
a.    Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Bt 8 atas
b.    Identitas Penanggung Jawab/ Suami
Nama : Tn. A
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Bt 8
2.      Keluhan Utama
Ibu merasa hamil 9 bulan, mengeluh mules-mules sejak kemarin (Tanggal 6-10-
18). Pada pukul 09.00 (tanggal 7-10-18) ibu merasa mulesnya bertambah sering,
kuat dan teratur. Ibu mengatkan keluar lendir darah pukul 17.00 (tanggal 7-10-18).

3.      Riwayat Perkawinan

a.  Kawin : 1 kali
b.  Usia : 28 tahun
c.  Lamanya : 1 tahun
d. Istri dari suami : pertama

4.      Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a. Riwayat obstetri
1)  Menarche : 14 tahun
2)  Siklus haid : 28 hari
3)  Lamanya : 7 hari
4)  Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
5)  Gangguan : tidak ada
6)  HPHT : 01-06-2017
7)  TP : 08-03-2018
8)  UK : 40 minggu
b. Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami Penyakit pada alat kelaminnya seperti
keputihan yang kuning dan berbau, tidak pernah mengalami perdarahan diluar
haid dan tidak pernah menderita tumor atau kanker.

5.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan sebelumnya tidak pernah hamil.
6.      Riwayat kesehatan
a. Ibu mengatakan selama hamil ini menderita penyakit tekanan darah tinggi.
b. Dari pihak suami dan keluarga juga tidak ada yang menderita penyakit apapun
seperti tekanan darah tinggi, asma, jantung, TBC, kencing manis

7.      Riwayat Kehamilan

a.  Trimester I
ANC : 1 kali
Keluhan : terlambat haid, mual, muntah
Nasehat : tes kencing hasil positif, menjelaskan kondisi ibu bahwa
ibu sedang hamil, menjelaskan cara mengurangi keluahan.
Terapi : vosea, antacid, prelamin
b. Trimester II
ANC : 2 kali
Keluhan : tidak ada
Nasehat :Menganjurkan minum tablet fe, menjelaskan cara mengkonsumsi
tablet fe, memberitahu tanda bahaya kehamilan
Terapi : fe, kalk
c.  Trimester III
ANC : 1 kali
Keluhan : pusing
Nasehat : menjelaskan tanda bahaya kehamilan, menjelaskan tanda
persalinan
Terapi : Fe, kalk
B.     OBJEKTIF
1.      Pemeriksaan umum
a.  Keadaan umum : Baik
b.  Kesadaran : composmentis
c.  Tinggi badan : 158 cm
d.  Berat badan : 65 kg
e.  LILA : 25 cm
f.  TTV
TD : 140/100 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,7 o C

2.      Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi
1)  Kepala : Persebaran rambut merata, tidak ada ketombe, rambut
rontok, kepala tidak ada lesi, tidak ada odema
2)  Muka : Tampak simetris, tidak ada oedema, tidak ada cloasma
gravidarum, tidak pucat.
3)  Mata : sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis.
4)  Hidung : Tampak simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak
ada pernafasan cuping hidung.
5)  Mulut : Tampak simetris, tidak pucat, bibir lembab, lidah bersih,
ada caries pada gigi, gusi tidak berdarah.
6)  Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran.
7)  Leher : tampak simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar
tiroid dan vena jugularis
 8)  Dada : Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, payudara
simetris, puting susu menonjol, tampak hiperpigmentasi
aerola mammae.
9)  Perut :Tampak membesar ke depan, tidak tampak striae, tampak
linea nigra, tidak ada bekas luka operasi.
10)  Ekstremitas atas : Tampak terpasang infus, tidak oedema, tidak cianosis.
11)  Ekstremitas bawah : Tidak terpasang infus, tampak oedema, tidak cianosis
12)  Genitalia : Tidak ada varises, tampak lendir bercampur darah,
13)  Anus : Tidak ada hemoroid

b.      Palpasi
1)   Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
2)   Mammae : tidak teraba benjolan, ASI belum Keluar
3)   Abdomen :
a)  Leopold I : Tinggi Fundus Uteri 3 jari dibawah Prx (29cm)
Pada fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong).
b)  Leopold II : Pada bagian sisi kiri perut ibu teraba bagian
memenjang dan keras (punggung kiri) dan bagian sisi kanan perut ibu teraba
bagian kecil janin
c)  Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras dan
melenting ( presentasi kepala)
d)  Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk PAP (divergen) 3/5
TBJ : (TFU-11x155) = 2790 gram

c.       Auskultasi
DJJ : 152 x/menit
Puntum maximum : terdengar jelas dan teratur pada perut ibu di bawah pusat
bagian kiri
d.    Perkusi tidak dilakukan

e.    Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (08-10-3018)
Albumin : 1+
Hemoglobin : 12,4 g/dl

f.    Pemeriksaan Dalam Vagina ( Pukul 09.30 )

Keadaan Vagina : tampak bloody show, tidak ada odema, tidak ada
varises, tidak ada tanda-tanda infeksi
Pembukaan : 7 cm
Effisment : 75%
Ketuban : positif
Presentasi : Kepala
Denominator : UUK
Hodge : II
Bagian terkecil janin : tidak teraba

C.   ASSESMENT
GI P0 A0 Hamil 40 minggu, Inpartu Kala I Fase Aktif dengan Preeklamsi Ringan, Janin
Tunggal Hidup Intra Uteri, Punggung Kiri, Presentasi Kepala.

D.    PENATALAKSANAAN
No TINDAKAN RASIONALISASI EVALUASI
1 Memberitahu hasil Hak –hak pasien untuk Informasi sudah
pemeriksaan kepada ibu memperoleh informasi disampaikan pada ibu
dan keluarga bahwa untuk kondisi dan dan keluarga bahwa :
keadaan janin baik dan keadaan apa yang dia KU : baik
keadaan ibu sedang alami (Sarwono, 2008) KS : composmentis
mengalami Preeklamsi
 Ringan yaitu suatu TD: 140/100 mmHg
kondisi dimana tekanan N : 80 x/menit
darah ibu tinggi dan RR : 22 x/menit
jelaskan kepada ibu DJJ : 152 x/menit
bahwa ibu sebentar lagi His : 4 x 10I 40 II
akan melahirkan. VT (09.30) ϕ 7 cm,
ket(+)
2 Memberikan asuhan Banyak hasil
sayang ibu pada pasien, menunjukan apabila
yaitu: ibu diperhatikan &
a.       memberikan dukungan diberikan dukungan Ibu nampak tenang
moril & motivasi pada selama proses
ibu dalam menghadapi persalinan, ibu akan
persalinan merasa aman, nyaman,
& persalinan dapat
berlangsung lebih baik
(Enkin, et all, 2000)
b.      memberikan makanan Makanan dan asupan
dan minuman untuk cairan yang cukup Ibu telah minum the
menambah tenaga ibu. selama persalinan akan hangat dan makan kue
memberikan lebih kering.
banyak energy dan
mencegah dehidrasi.
Dehidrasi
mempelambat
kontraksi
dan membuat kontraksi
menjadi tidak teratur
c.       Menganjurkan ibu sehingga kurang
untuk berbaring miring
 kiri efektif. (APN,2008) Ibu mengerti dan
berbaring miring dapat bersedia berbaring
mencegah berat uterus miring.
menekan vena cava
inferior dan
mempercepat proses
kemajuan persalinan
(APN, 2008).

3 Kolaborasi dengan Pemeriksaan Darah sudah diambil

dokter dalam laboratorium rutin dan infuse RL telah
pengambilan darah dan adalah Hb, hematokrit, dipasang
urine untuk pemeriksaan urine lengkap (ilmu
rutin laboratorium serta kebidanan sarwono)
pemasangan infuse
4 Observasi kemajuan Observasi kemajuan Partograf sudah
persalinan persalinan untuk terlampir
memastikan bahwa ibu
dan bayinya
mendapatkan asuhan
yang aman, adekuat
dan tepat waktu serta
membantu mencegah
terjadinya penyulit
yang dapat mengancam
keselamatan jiwa ibu
dan bayi (APN,2008)
5 Menyiapkan peralatan Pastikan bahwa semua Peralatan partus set
persalinan, yaitu : peralatan dan bahan- dan peralatan bayi
bahan tersedia dan
           Partus set berfungsi dengan bai, sudah disiapkan,
          Heating set semua peralatan dalam
          Peralatan bayi partus set harus steril
          Karet tali pusat APN,2008)
          Oksitosin, lidocain,
betadine,
          Spuit 3 cc dan 5 cc

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

S : Ibu mengatakan perutnya semakin mules-mules, kuat dan lama serta ada
rasa dorongan kuat ingin meneran

O :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 150/100 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,7 0 C
DJJ : 150 x/menit
His : 5 x 10I .45 II
VT : Porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban
negative, kepala Hodge III+
Blass : Kosong

A : GI P0 A0 Hamil 40 minggu, Inpartu Kala I fase Aktif dengan Preeklamsi

Ringan, Janin Tunggal Hidup Intra Uteri, Presentasi Kepala

P :
No TINDAKAN RASIONALISASI EVALUASI
1 Memberitahu hasil Mengetahui hasil Informasi telah
pemeriksaan kepada ibu pemeriksaan disampaikan dan ibu
dan keluarga bahwa merupakan salah satu siap untuk melahirkan
keadaan ibu dan janin hak pasien (APN,2008)
baik, dan pembukaan
sudah lengkap
2 Persiapan diri penolong Pencegahan infeksi Celemek sudah
: sangat penting dalam dipasang, jam tangan
a.       pakai celemek menurunkan kesakitan sudah dilepas dan
b.      melepas dan dan kematian ibu dan tangan sudah dicuci
menyimpan semua bayi baru lahir, upaya
perhiasan yang dipakai, dan keterampilan untuk
cuci tangan dengan melaksanakan prosedur
sabun dan air bersih pencegahan infeksi
mengalir kemudian secara baik untuk
keringkan dengan mencegah resiko
handuk yang bersih dan terjadinya infeksi
kering (APN,2008)
3 Pakai sarung tangan Sarung tangan dapat Sarung tangan sudah
DTT dan masukkan membantu menghindari dipasang, oksitosin
oksitosin kedalam spuit terjadinya infeksi yang sudah dimasukkan
(pastikan tidak terjadi diakibatkan kuman, dalam spuit dan ke
kontaminasi pada alat dalam partus set
suntik)

4 melakukan pemeriksaan Memakai sarung tangan Pemeriksaan dalam

dalam dengan agar terhindar dari telah dilakukan dan
menggunakan sarung kontaminasi dengan ibu mengetahui hasil
tangan steril dan
 memberitahu ibu bahwa darah dan cairan tubuh pemeriksaan.
pembukaan sudah
lengkap
5 periksa DJJ saat setelah Untuk menilai dan DJJ : 150 x/menit
kontrkasi mengambil tindakan
yang sesuai, jika DJJ
tidak normal, periksa
DJJ dilakukan pada saat
relaksasi supaya
hasilnya dalam batas
normal (120-160 x/m)
(APN,2008)
6 Membimbing dan Meneran secara Ibu mengerti dan
mengajarkan ibu cara berlebihan dapat bersedia bersedia
mengedan yang baik, menyebabkan ibu sulit menurut apa yang
seperti : untuk bernafas sehingga dianjurkan
a.       membantu ibu terjadi kelelahan yang
mencari posisi yang tidak perlu dan
nyaman meningkatkan resiko
b.      menganjurkan ibu terjadinya asfiksia pada Ibu mengedan dengan
untuk meneran bayi sebagai akibat baik dengan posisi
mengikuti dorongan turunnya pasokan litotomi dan
ilmiah oksigen melalui beristirahat diantara
c.       waktu meneran placenta ( Enkin,et,all his
pandangan keperut 2000)
tangan dipaha
kemudian tarik nafas
terus ejankan seperti
orang BAB (kearah
 pantat)
7 Persiapan pertolongan Melindungi perineum Kepala telah lahir
kelahiran bayi saat dan mengendalikan
kepala didepan vulva, keluarnya kepala bayi
ibu dipimpin meneran secara bertahap dan
saat ada his. Ketika hati-hati dapat
kepala berada mengurangi regangan
didiameter 5-6 cm berlebihan(robekan)
didepan vulva, lindungi pada vagina dan
perineum dengan perineum (APN,2008)
tangan kanan dilapisi
kain dan tangan kiri
menahan kepala agar
tidak terjadi defleksi
yang kuat.
8 Cek lilitan tali pusat Setelah kepala bayi Tidak ada lilitan tali
dan tunggu kepala lahir, periksa leher bayi pusat
melakukan putaran apakah terlilit oleh tali
faksi luar pusat( APN, 2008)
9 Memegang kepala bayi Melahirkan bahu bayi Bahu depan dan bahu
secara biparietal untuk secara berhati-hati belakang telah lahir
melahirkan bahu, secara biparental untuk dan tidak ada distosia
menekan kepala kearah dapat memudahkan bahu
bawah dan lateral tubuh penolong untuk
bayi hingga bahu depan melahirkan bahu bayi.
melewati simpisis dan (APN,2009)
menggerakkan kepala
keatas dan lateral tubuh
bayi sehingga bahu
 bawah/belakang lahir.
10 Saat bahu posterior Melahirkan badan dan Pukul 11.40 bayi lahir
lahir, geser tangan tungkai dengan cara seluruhnya
kearah perineum dan sanggah susur bertujuan
sanggah bahu serta untuk mengendalikan
lengan atas bayi, tangan kelahiran siku, tangan,
atas untuk menelusuri badan dan tungkai bayi
dan memegang bahu, saat melewati perineum
siku dan lengan bagian agar tidak terjadi
atas. Lanjutkan rupture yang berlebihan
penulusuran dan
memegang bayi
kebagian punggung,
bokong, dan kaki.
Letakkan bayi diatas
kain yang telah
disiapkan pada perut
ibu.
11 Mengeringkan bayi dan Mencegah hipotermi Bayi segera menangis
memberi kehangatan dan mengetahui apakah dengan Apgar Skore
serta melakukan terjadi kelainan dan 10
penilaian segera bayi dapat menentukan JK = perempuan
baru lahir yaitu : apakah tindakan segera yang BB= 3800 gram
menangis, bergerak harus dilakukan untuk PB=51 cm
aktif dan warna kulit menyelamatkan bayi Anus= positif (+)
kemerahan
12 Melakukan palpasi Palpasi Abnominal Palpasi telah
abdominal segera setelah bayi lahir dilakukan dan tidak
untuk memastikan Janin ada janin kedua.
tunggal, tidak ada bayi
 lain dalam Uterus
(APN,2008)

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

S : Ibu mengatakan perutnya masih mules

O :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Kontraksi uterus : Baik
Blass : Kosong

A : P2A0 Manajemen Aktif Kala III

P :
N TINDAKAN RASIONALISASI EVALUASI
O
1 Melakukan manajemen Oksitosin merangsang Ibu sudah
aktif kala III : fundus uteri untuk mengetahui dan
a.       memberitahu ibu bahwa berkontraksi denagn bersedia disuntik
akan segera disuntik kuat dan efektif oksitosin dan
oksitosin sehingga dapat oksitosin sudah
b.      segera (dalam 1 menit) memantu pelepasan disuntikkan
setelah bayi lahir) suntik plasenta dan
oksitosin 10 Unit IM 1/3 mengurangi
paha atas bagian luar kehilangan darah
(APN, 2008)

2 a.       Menjepit tali pusat Menjepit dan Tali pusat telah

dengan klem minimal 2-3 memotong tali pusat dijepit dan
 cm dari pusat bayi, agar memustuskan dipotong
melakukan urutan tali hubungan bayi
pusat mulai dari klem dengan placenta
kearah ibu dan menjepit
klem kedua, 2 cm dari
klem pertama(kearah ibu)
b.      Memotong tali pusat
diantara 2 klem dengan
cara memegang tali pusat
dengan satu tangan dan
melindungi bayi dari
gunting
c.       Mengganti handuk bayi
yang basah dengan yang Mengganti handuk Bayi telah
kering. basah dengan handuk diberikan selimut
yang kering untuk yang kering
mencegah hipotermi
3 Segera menyusukan bayi Melakukan IMD agar Bayi sudah
kepada ibu dapat memberikan didekatkan
sentuhan kulit dari kepada ibu dan
ibu kebayi yang dapat bayi dapat
menambah ikatan menyusu
batin antara ibu
kebayi yang dapat
mengurangi rasa
kesakitan ibu serta
dapat mencegah
hipotermi pada bayi
(APN,2008)
4 a.       Pindahkan klem penjepit Segera melepaskan Placenta lahir
 pada tali pusat sekitar 5-10 placenta yang telah lengkap beserta
cm dari vulva terpisah dari dinding selaputnya pada
b.      Melakukan peregangan uterus akan mencegah pukul 11.45
tali pusat terkendali (PTT) kehilangan darah WITA
dengan cara tegangkan tali yang
pusat dengan tangan kanan
dan tangan kiri menekan
uterus secara dorso cranial
saat ada kontraksi, kearah
bawah secara berhati-hati
c.       Kemudian meliat tanda-
tanda pelepasan placenta
seperti tali pusat
memanjang, keluar
semburan darah dan uterus
membundar
d.      Setelah placenta lahir
berada di depan vulva,
lahirkan placenta dengan
kedua tangan mencekap
placenta lalu putar
placenta searah jarum jam
hingga selaput ketuban
terpilin seluruhnya dan
pastikan tidak ada placenta
yang tertinggal
5 Melakukan masasse uterus Massase uterus untuk Masasse telah
selama 15 detik dengan memastikan uterus dilakukan,
cara meletakkan telapak tetap berkontraksi kontraksi uterus
tangan diatas fundus uteri sehingga tidak terjadi baik, fundus
 dan melakukan masasse perdarahan teraba keras
dengan gerakan memutar
searah jarum jam

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Hari / Tanggal : Jum’at, 08 Maret 2013
Jam : 12.00 WITA

S : Ibu mengatakan lega dan masih merasa mules.

O :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 140/100 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 24x/menit
T : 36,7 o C
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : Baik
Blass : kosong
Perdarahan : ± 250 cc

A : PI A0 Pemantauan kala IV dengan Rupture Uteri

P :
N TINDAKAN RASIONALISASI EVALUASI
O
1 Beritahu ibu akan Agar menyatukan Heacting sudah
 dilakukan penjahitan kembali jaringan tubuh dilakukan pada
rupture perineum dan (mendekatkan) dan mukosa vagina
melakukan penjahitan mencegah kehilangan dengan jahitan
pada luka bekas rupture darah yang tidak perlu jelujur
perineum (APN,2008)
2 Membersihkan ibu dan Untuk menjaga Ibu dan tempat
tempat persalinan serta kebersihan dan bersalin sudah
peralatan bekas pakai kenyamanan ibu adalah bersih
(dikontaminasi) dan          Membersihkan ibu
memberikan rasa nyaman pada bagian yang terkena
kotor
          Membantu ibu
mengenakan popok dan
gurita serta baju ibu
          Membersihkan tempat
bersalin dengan larutan
klorin 50 o/o dan air bersih
          Memberikan rasa
nyaman pada ibu untuk
mobilisasi bertahap
3 Menganjurkan ibu cara Masase uterus untuk Ibu mengerti cara
masase yaitu dengan memastikan uterus tetap masase uterus dan
telapak tangan pada perut berkontraksi sehingga fundus teraba
ibu dengan gerakan tidak terjadi perdarahan keras
melingkar hingga uterus (APN,2008)
berkontraksi(fundus
menjadi keras)
4 Merendam alat bekas Mencegah terjadinya Semua alat telah
pakai dalam larutan infeksi (APN,2010) disterilkan
klorin 0,5 o/o selama 10
 menit lalu dengan air
sabun bilas dengan air
bersih dan mengalir,
setelah itu sterilkan alat
partus dalam aotuclap
selama 20 menit
5 Melakukan pemantauan Pemantauan 2 jam pasca Pemantauan sudah
selama 2 jam post partum persalinan sangat penting dilakukan selama
yaitu tiap 15 menit dalam sebab sebagian besar 2 jam post partum
1 jam pertama pasca kesakitan dan kematian dan hasilnya baik
persalinan dan setiap 30 disebabkan oleh
menit dalam 1 jam kedua perdarahan dan eklamsia
pasca persalinan serta infeksi sehingga
perlu dipantau ketat.
(APN,2008)
6 Melengkapi partograf Mengumpulkan informasi Partograf telah
tentang kemajuan dilengkapi
persalinan dengan
mendeteksi adanya
masalah dalam
persalinan(APN,2008)