ASUHAN KEPERAWATAN NY.

R POST PARTUM SPONTAN

DI RUANG MELATI RSUD dr SOEDIRAN MANGUN SUMARSO
WONOGIRI KABUPATEN WONOGIRI

Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktek Klinik Stase keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :
YULI DWI ASTUTI,S.Kep
2023131003

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS SAINS, TEKNOLOGI DAN
KESEHATAN
UNIVERSITAS SAHID SURAKARTA
2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN NY. R P1A1 POST PARTUM SPONTAN DI
RUANG MELATI RSUD dr SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

PENGKAJIAN
Nama Mahasiwa : Yuli Dwi Astuti

Tanggal Masuk : 20-11- 2023 jam 12.45

Tanggal Pengkajian : 21-11-2023 jam 12.00
Data Umum Keshatan
1. Nama Klien : Ny. E
Alamat : Ngadirojo
Umur : 25 th
Pendiidkan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Diagnosa Medis : P1A1 Post Partum Spontan
Penanggung Jawab
Nama : TN.S
Alamat : Ngadirojo
Umur : 26 th
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dengan pasein : Suami
2. Keluhan Utama : Pasien mengatakan terasa tidak nyaman pada daerah jalan lahir yang
terdapat jahitan episiotomi
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Saat pengkajian pasien post partus spontan hari ke 1, didapatkan hasil tekanan
darah 124/80 mmhg, N 84 x/mnt, S : 36.5 C, Rr 20 x/mnt, pasien mengatakan
 terasa tidak nyaman pada daerah jalan lahir yang terdapat jahitan episiotomi, terasa
nyeri jika dibuat berjalan, nyeri terasa perih, skala 2, hilang timbul, pasien
mengatakan tidak nyaman jika berjalan, perut seperti menggantung, pasien tampak
meringis sakit ketika berjalan, pasien mengatakan bingung tentang cara perawatan
luka episiotomi.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan selama hamil rutin periksa kehamilan, dan melakukan
imunisasi sesuai jadwal yang telah ditentukan, tidak mempunyai alergi terhadap
obat – obatan maupun makan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya ada yang memiliki riwayat penyakit
hipertensi yaitu Ibu pasien
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
Anak ke/ Kehamilan Persalinan Anak
Tahun UK Tipe persalinan Penolong Penyulit JK BB
10 mgg Abortus Dr. SpoG Tidak - -
13-10-
2022 berkembang

Berapa kali periksa hamil : Pasien mengatakan selama hamil teratur memeriksakan
kehamilan hingga 9 x ke dokter kandungan
Masalah saat kehamilan : Pasien mengatakan ketika hamil merasakan mual pada
trimester 1 saja, semua makanan dimakan tidak ada pantangan.
5. Status Obstetrik : Nifas hari ke 1 P1A1
Tanggal persalinan : 20-11-2023 jam 18.44
WIB Penolong Persalinan : dr. SpOG
Kondisi Bayi : Bayi lahir hidup spontan jam 18.44, ,menangis kuat, gerak aktif, kulit
kemerahan, tidak ada caput succedaneum, anus (+),cacat (-)
Jenis Kelamin : Laki- laki BB : 3.300 gram, PB Lahir : 49 cm, LK : 33 cm, LD : 32
cm, Apgar Score : 7/8/9
Pendarahan : ± 100 cc
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
Pasien dengan G2P0A1, HPHT : 13-02-2023, HPL : 20/11/2023, mengatakan datang
ke RSUD dr Soediran MS Wonogiri atas rujukan bidan desa inpartu G2PoA1 dng
KPD 10 jam ,pada tanggal 20-11-2023 jam 12.45 dengan keluhan kenceng –
kenceng a i r k e t u b a n r e m b e s s e j a k 1 0 j a m y a n g l a l u .
 pemeriksaan pada pasien diklinik bidan desa didapatkan G2P0A1 dengan umur
kehamilan 39+ 3 minggu inpartu kala 1 fase laten, pemeriksaan didapatkan TD
138/83 mmgHg, Nadi 84 x/menit, Suhu 36.6 C, Rr : 20 x/menit, SPO2 97 %. pasien di
rujuk ke RSUD dr Soediran M S Wonogiri jam 11.00.
7. Riwayat Persalinan Sekarang : post partum spontan 20-11-2023 jam 18.44 WIB
8. Riwayat KB : Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan
9. Rencana KB : Pasien rencana akan melakukan KB IUD
10. Riwayat ginekologi : pasien mengatakan tidak mepunyai riwayat penyakit seperti
miom, kista atau kanker di area rahim.
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. BB/TB : 65 Kg / 155 cm
4. Tanda Vital : TD : 124/80 mmhg, N 84 x/mnt, S : 36.5 C, Rr 20 x/mnt
5. Kepala : Bentuk kepala meshocepal, rambut berwarna hitam, penyebaran merata,
kulit kepala bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa/benjolan
6. Mata : Bentuk simetris kanan - kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor 3mm/3mm, reflek terhadap cahaya positif (+/+), tidak menggunakan
alat bantu penglihatan.
7. Hidung : Bentuk simetris kanan dan kiri, septum tidak deviasi serta tidak ada polip,
tidak ada penumpukan cairan, darah dan secret di hidung. Tidak ada nyeri tekan,
serta tidak teraba adanya massa/benjolan.
8. Mulut : Mulut bersih, tidak ada stomatitis, tidak terdapat pendarahan pada gusi,
mukosa bibir lembab.
9. Telinga : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran serumen dan
darah, tidak ada gangguan pendengaran, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
10. Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid dan pembengkakkan
kelenjar getah bening, tidak terjadi peningkatan distensi vena jugularis (JVP)
11. Dada
a) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V mid clavicula kiri, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : Suara jantung pekak, batas jantung tidak melebar.
 Auskultasi : Bunyi jantung I (lup) terdengar di ICS IV Linea Sternum dan bunyi
jantung II (dub) terdengar di ICS II Linea Sternum, reguler serta tidak terdengar
bunyi jantung tambahan.
b) Paru
Inspeksi : Ekspansi dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding
ada, tidak ada lesi, serta tidak tampak penggunaan alat bantu pernafasan.
Palpasi : Vocal premitus sama kanan kiri, tidak terdapat nyeri tekan, serta tidak
teraba adanya massa/benjolan.
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru.
12. Payudara : Tidak terdapat luka/lecet, aerola mammae mengalami hiperpigmentasi,
bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, serta tidak teraba adanya
massa, aerola berwarna coklat kehitaman, tidak ada lesi atau scar.
13. Putting susu : Bentuk simetris kanan dan kiri, puting susu menonjol, areola
hiperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan.
14. Laktasi : Pasien tampak menyusui anaknya, pasien mengatakan ASI nya lancar,
Pasien mengatakan sudah melakukan IMD di Ruang Bersalin.
15. Abdomen
a) Inspeksi ; Tidak terdapat luka.
b) Auskultasi : Peristaltic 13 x/ menit
c) Palpasi : Kandung kemih teraba kosong
d) Involusi Uterus : Positif
Fundus uterus : TFU 2 jari bawah
pusat, Kontraksi : Baik (keras)
Posisi : Ditengah
e) Diastasis Rektus Abdominalis : tidak terkaji
16. Perineum dan Genital
Vagina :Tidak terdapat luka/nyeri

Intregitas kulit : Integritas kulit baik

Edema : Tidak terdapat edema

Memar : Tidak terdapat memar

Hematom : Tidak terdapat hematom

 Perineum : Pasien mengatakan ada jahitan episotomi didaerah jalan lahir,
terdapat jahitan di perineum tidak ada tanda REEDA (Redness, Echymosis,
Discharge, Approximation) tidak ada.
Kebersihan : Genetalia cukup bersih
17. Lochea
Jumlah : ± 50 cc
Warna :
Rubra/merah Konsistensi :
Cair
Bau : Khas (amis)
18. Hemoroid : Pasien mengatakan tidak mengalami ambien, tidak terdapat benjolan
di anus yang keluar
19. Ekstremitas
a) Ekstremitas atas
Inspeksi : Tidak tampak adanya oedema pada kedua
tangan Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, capillary refill 2 detik.
b) Ekstremitas bawah (edema, varises, tanda human)
Inspeksi : Kaki simetris kanan-kiri, tidak tampak adanya oedema pada
pada kedua kaki, tidak terdapat varises
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Kekuatan otot : Dextra
5 5
Sinistra 5 5

Keterangan
0: Paralisis sempurna
1: Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
2: Gerakan otot penuh, melawan gravitasi dengan topangan
3: Gerakan yang normal melawan gravitas
4: Gerakan penuh yang normal, melawan tahanan minimal
5: Kekuatan penuh, gerakan ke segala arah
20. Pola Eliminasi
a) Bowel
Sebelum sakit: Pasien mengatakan biasanya klien BAB 1 x dalam sehari, saat
pagi hari, dengan konsistensi lembek, warna kuning, tidak ada darah dengan bau
khas.
 Selama sakit: Pasien mengatakan BAB sebelum melahirkan.
b) Bladder
Sebelum sakit: Pasien mengatakan sering BAK 8 x /hari, dengan warna kuning
jernih, tidak nyeri, tidak terdapat darah.
Selama di RS : Pasien mengatakan pagi kecing sudah 1 x.
21. Istirahat
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit saat dirumah tidur ± 7-8 jam
perhari. pasien mengatakan terasa segar saat bangun tidur.
b) Selama sakit : Pasien mengatakan tidur selama ± 6-7 jam perhari, tidak ada
gangguan tidur
22. Kenyamanan
Pasien mengatakan tidak nyaman terasa tidak nyaman pada daerah jalan lahir yang
terdapat jahitan episiotomi
Palliative : nyeri jalan lahir
Qualitatif : perih
Region : perineum
Scale : skala nyeri 2
Time : hilang timbul
23. Mobilisasi dan Latihan
Pasien mengatakan aktivitas dibantu keluarga
Sebelum Sakit Saat Sakit
Kemampuan perawatan diri
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/Minum  
Mandi  
Toileting  
Berpakaian  
Mobilitas di tempat tidur  
Berpindah  
Ambulasi / ROM  
Keterangan : 0 : mandiri, 1 : dibantu alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu alat dan
oranglain, 4 : tergantung total
24. Nutrisi dan Cairan
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan selama kehamilan mau makan 3 x sehari
dengan nasi lauk, dan buah. Pasien mengatakan minum sehari ± 5 – 6 gelas
 b. Saat sakit : pasien makan porsi rumah sakit habis ¾ porsi, Diet TKTP. Pasien
mengatakan minum habis ± 5-6 gelas perhari
25. Keadaan Mental
a. Adaptasi Psikologis : Pasien mengatakan tidak terganggu dengan lingkungan
rumah sakit.
b. Penerimaan terhadap bayi : Pasien mengatakan senang bayi lahir dengan selamat
dan sehat.
c. Kemampuan mental : Pasien tidak memperlihatkan tanda-tanda post partum
blues, tidak ada perubahan mood. Pasien mengatakan bingung tentang cara
merawat jahitan di jalan lahir.
Pemeriksaan Penunjang
a. Program Terapi tanggal 20/11/2023
Nama obat Dosis Rute Indikasi
Cefixime 2 x 200 mg Oral Antibiotik spektrum luas, aktif terhadap
gram negatif maupun gram positif
Vit C 2 x 50 mg Oral Memenuhi kebutuhan vitamin dan mineral
pada ibu menyusui
Asam Mefenamat 3 x 500 mg Oral Analgetik ,untuk meredakan myeri ringan
sampai sedang

b. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 20/11/2023

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai normal Interpretasi
Hemoglobin 13.2 Gr/dl 11.5-16.0
Hematokrit 37.8 % 37.0-47.0
Lekosit 12.820 /ul 4.000-10.000
Eritrosit 4.33 /ul 3.80-5.80
Trombosit 212.000 /ul 150.000-440.000
Gol darah B
RDW-CV 11,3 % 11,5-14,5
Eosinifil 1 % 1-3
Neutrofil % 80 % 44 - 77
Kimia
SGOT 22 u/i <31
SGPT 15 u/i < 32
Imuno- serologi
HBsAg Non Non
Reaktif Reaktif
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan tidak nyaman terasa 1. Lochea jumlah 50 cc, warna rubra,
tidak nyaman pada daerah jalan lahir konsistensi cair, bau khas
yang terdapat jahitan episiotomi 2. Terdapat jahitan di perineum tidak
Palliative : nyeri dibuat jalan
ada tanda REEDA (Redness,
Qualitatif : perih
Echymosis, Discharge,
Region : perineum
Approximation) tidak ada.
Scale : skala nyeri 2 3. Pasien tampak meringis sakit
Time : hilang timbul ketika berjalan
2. Pasien mengatakan tidak nyaman jika 4. TFU 2 jari bawah pusat, kontraksii
berjalan, perut seperti menggantung
keras, posisi di tengah
3. Pasien mengatakan bingung tentang
5. Pemeriksaan laboratorium tanggal
cara merawat jahitan di jalan lahir.
07/10/2023 didapatkan leukosit
4. Pasien mengatakan mengalami ambien,
12.820/ul
tidak terdapat benjolan di anus yang
6. TD : 124/80 mmhg, N 84 x/mnt,
keluar
5. Pasien mengatakan terasa tidak nyaman S :36.5 C, Rr 20 x/mnt
pada daerah jalan lahir yang terdapat
jahitan episiotomi
 ANALISA DATA

No Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi Problem

1. Selasa DS : Pasien mengatakan tidak Trauma Ketidaknyaman
21/11/2023 nyaman terasa tidak nyaman pada perineum selama nan pasca
daerah jalan lahir yang terdapat persalinan dan partum
jahitan episiotomi kelahiran
Palliative : nyeri jalan lahir
Qualitatif : perih
Region : perineum
Scale : skala nyeri 2
Time : hilang timbul
Pasien mengatakan tidak nyaman
jika berjalan, perut seperti
menggantung.
Pasien mengatakan bingung
tentang cara merawat jahitan di
jalan lahir.
Pasien mengatakan tidak ada
benjolan di anus yang keluar.
DO :

- Terdapat jahitan di
perineum tidak ada tanda
REEDA (Redness,
Echymosis, Discharge,
Approximation) tidak ada.
- Lochea jumlah 50 cc, warna
rubra konsistensi cair,bau khas
- Pasien tampak meringis
sakit ketika berjalan
- TFU 2 jari bawah pusat,
Kontraksi keras, posisi di tengah
2. Selasa DS : Pasien mengatakan terasa ketidakefektifan Risiko infeksi
21/11/2023 tidak nyaman pada daerah jalan pertahanan tubuh
lahir yang terdapat jahitan primer
episiotomi
DS :

- Lochea jumlah 50 cc, warna

rubra, konsistensi cair, bau
khas
- Terdapat jahitan di perineum
tidak ada tanda REEDA
(Redness, Echymosis,
Discharge, Approximation)
tidak ada.
- Pemeriksaan laboratorium
tanggal 07/10/2023
didapatkan leukosit
12.820/ul
- TD : 124/80 mmhg,
- N 84 x/mnt,

- S : 36.5 C,

- Rr 20 x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidaknyamanan pasca pertum berhubungan dengan trauma perineum selama

persalinan dan kelahiran (D.0075)
2. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakefektifan pertahanan tubuh primer
(D.0142).
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Keperawatan

1. Ketidaknyamanan pasca pertum Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam Perawatan Pasca Persalinan (I.07225)
berhubungan dengan trauma perineum status kenyaman pasca partum meningkat dengan Observasi
selama persalinan dan kelahiran (D.0075) kriteria hasil: 1. Monitor tanda-tanda vital
- Keluhan tidak nyaman menurun
2. Monitor keadaan lokea (mis.
- Meringis menurun Warna, jumlah, bau, dan bekuan)

- Pemulihan perineum meningkat 3. Periksa perineum atau robekan (kemerahan,

edema, ekimosis, pengeluaran, penyatuan
jahitan)
4. Monitor nyeri

Terapeutik

5. Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi

secara optimal
Edukasi

6. Jelaskan pemeriksaan pada ibu dan bayi

secara rutin
7. Ajarkan cara perawatan perineum yang
tepat
8. Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara
nonfarmakologis (mis. Teknik
distraksi, imajinasi)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Keperawatan
2. Resiko infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Pencegahan Infeksi (I.14539)
ketidakefektifan pertahanan tubuh primer 24 jam diharapkan klien tidak terdapat tanda –
Observasi
(D.0142). tanda infeksi dengan kriteria hasil (L.14137) :
1. Perhatikan tanda dan gejala infeksi lokal
1. Kebersihan tangan meningkat
dan sistemik
2. Nafsu makan meningkat
Terapeutik
3. Tanda infeksi (Rubor, tumor, dolor, kalor,
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
functio .laesa) tidak ada
dengan pasien dan lingkungan klien
4. Kadar sel darah putih normal (4000-10.000)
Edukasi

3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

4. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

5. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka

6. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian antibiotik
 IMPLEMENTASI

No Dx. Kep Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

Formatif
1. 2 21/11/2023 Melakukan cuci tangan sebelum kontak S: - yuli
dengan
09.00 O : Perawat melakukan cuci tangan dengan
pasien menggunakan handrub hundrub
2. 1 21/11/2023 Memeriksa tanda – tanda vital S : pasien mengatakan mau di ukur tensinya yuli

09.05 O : TD : 124/80 mmhg, N : 95 x/mnt, S : 36.5 C,

Rr 20 x/mnt

09.10 Melakukan monitoring keadaan lokhea S : pasien mengatakan ganti softek 1 kali

O : Lochea jumlah 50 cc, warna rubra, konsistensi

cair, bau khas

09.15 S : Pasien mengatakan terasa tidak nyaman pada

Melakukan monitor tanda REEDA daerah jalan lahir yang terdapat jahitan episiotomi
O : Tanda REEDA (-)
No Dx. Kep Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Formatif
09.20 Menganjurkan menyusui anaknya dengan benar yuli
S : pasien mengatakan mengerti dan paham
ketika menangis
O : Pasien tampak menyusui anaknya dengan
benar

09.25 Menganjurkan untuk pemeriksa ibu dan S : Pasien mengatakan mengerti dan paham
bayi secara rutin O : Pasien mengangguk tanda mengerti

09.30 Mengajarkan cara perawatan perineum yang

S : Pasien mengatakan mengerti dan
tepat Dengan menjaga kelembaban dan
paham O : Pasien mengannguk tanda
mebersihkan luka setelah mandi
mengerti

09.35 Mengajarkan tehnik nafas dalam

S : Pasien mengatakan setelah belajar tarik nafas
dalam Nyeri berkurang
O : Pasien tampak rilek
3. 2 09.40 Melakukan monitor tanda dan gejala infeksi S : pasien mengatakan tidak nyaman pada jalan yuli
lahir anak
O : Tanda REEDA pada perineum (-)

S : Pasien mengatakan mengerti dengan tanda dan

09.45 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
gejala infeksi
O : Pasien tampak dapat mengulang kembali

penjelasan yang diberikan perawat

No Dx. Kep Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Formatif
09.50 Mengajarkan cara mencuci tangan dengan S : Pasien mengatakan paham yuli
benar
O : Pasien tampak mampu mempraktekkan cuci
tangan dengan benar

09.50 Mengajarkan cara memeriksa kondisi

S : Pasien mengatakan paham
luka dengan mencuci tangan dulu
sebelum memegang luka O : Pasien tampak dapat mengulang
kembali penjelasan yang diberikan perawat

09.55 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi S : Pasien mengatakan mau makan makanan
dari RS O : Pasien tampak menghabiskan ¾
porsi makan

10.00 Mencuci tangan setelah kontak dengan pasien S:-

dan lingkungan pasien
O : Perawat melakukan cuci tangan
 EVALUASI

Hari/Tanggal/Jam Dx. Kep Evaluasi Paraf

Sumatif
Selasa 1 DS : Pasien mengatakan terasa tidak nyaman pada daerah jalan lahir yang terdapat yuli
21/11/2023 jahitan episiotomi
17.00 Pasien mengatakan sudah latihan nafas dalam

DO : Tanda REEDA (-), pasien tampak berlatih nafas dalam dengan benar, pasien
mampu menyebutkan cara perawatan jahitan di perineum
A : Masalah ketidaknyamanan teratasi

P : Hentikan intervensi
Selasa 2 DS : pasien mengatakan mengerti dengan tanda dan gejala infeksi yuli
21/11/2023
DO : Pasien tampak mampu menyebutkan beberapa penjelasan yang diberikan
17.10
perawat, tanda infeksi (Rubor, tumor, dolor, kalor, functio .laesa) tidak ada, :
A : Masalah resiko infeksi teratasi

P : Hentikan intervensi