PORTOFOLIO

Prolaps Uteri

Disusun oleh :
dr. Meli Ardianti Muchtaridi

Pendamping
Dr.Hj. Helmanizar

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

PUSKESMAS PASAR IKAN
KECAMATAN TELUK SEGARA
KOTA BENGKULU
2017
Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta : dr. Meli Ardianti Muchtaridi

No. ID dan Nama Peserta: Puskesmas Pasar Ikan

Topik : Prolaps Uteri

Tanggal Kasus : 30 Mei 2017

Nama Pasien : Ny.Y(78 tahun) Nomor RM : 13.2xx

Tanggal Presentasi : Juli 2017 Pendamping : dr. Hj. Helmanizar

Tempat Presentasi : Ruang pertemuan Puskesmas Pasar Ikan

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien perempuan usia 78 tahun datang dengan keluhan adanya benjolan yang
keluar dari vagina yang dirasakan kurang lebih 3 tahun terakhir.
Tujuan : Mengidentifikasi penyebab, perjalanan penyakit, gejala, diagnosis dan tata
laksana awal dari prolaps uteri.
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
Bahasan : Pustaka
Cara : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Nama : Ny.Y No. Reg: 13.2xx

Pasien
Nama Klinik : Puskesmas Pasar Ikan Telp : - Terdaftar sejak : 2016

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien datang dengan keluhan timbul benjolan pada lubang kemaluan sejak 3 tahun yang
lalu. Pertama-tama ia tidak merasa terganggu karena benjolan tersebut kecil tetapi lama-
 kelamaan sebesar kurang lebih seperti bola kasti. Selama sebulan ini, pasien merasa
terganggu oleh benjolan tersebut, sehingga pasien memeriksakan diri ke Puskesmas
Pasar Ikan. Pasien mengaku benjolan tersebut tidak sakit, dapat bertambah besar
terutama sesudah batuk dan mengejan, tetapi dapat mengecil lagi apabila ia tiduran atau
berbaring, benjolan tersebut juga dapat dimasukkan lagi ke lubang kemaluan, benjolan
dirasakan lembek dan terlihat berwarna kemerahan.
Pasien juga mengeluhkan seperti ada yang mengganjal di daerah kemaluannya.
Pasien mengaku BAB lancar, sedangkan ia mengatakan BAK semakin sering dan tidak
puas. Tidak terdapat keluhan nyeri perut dan pasien mengatakan pernah mengalami
perdarah sedikit-sedikit seperti flek-flek. Pasien mengaku pernah melahirkan 8 orang
anak secara normal tetapi ia mengatakan tidak pernah ada kesulitan pada saat
melahirkan. Batuk lama disangkal oleh pasien. Pasien sering mengangkat beban berat.
Pasien mengaku sudah menopause sejak usia 50 tahun.

2. Riwayat Pengobatan : belum pernah berobat untuk penyakit ini sebelumnya

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Riwayat trauma (-), Riwayat batuk-batuk lama (-)
riwayat operasi (-) Riwayat hipertensi dan DM (-)
4. Riwayat Obstetrik Ginekologi

a. Riwayat Perkawinan dan Kehamilan Dahulu.

Menikah 1 kali, umur saat menikah 20 tahun, usia pernikahan 58 tahun

Kehamilan: P8A0
Kehamilan 1: Tahun 1960, bayi laki-laki, spontan pervaginam, BBL ?, PBL ?, di
rumah oleh bidan, hidup.
Kehamilan 2: Tahun 1962, bayi laki-laki, spontan pervaginam, BBL ?, PBL ?, di
rumah oleh bidan, hidup.
Kehamilan 3: Tahun 1964, bayi laki-laki, spontan pervaginam, BBL ?, PBL ?, di
rumah oleh bidan, hidup.
Kehamilan 4: Tahun 1966, bayi perempuan , spontan pervaginam, BBL ?, PBL ?, di
rumah oleh bidan, hidup.
Kehamilan 5: Tahun 1968, bayi perempuan, spontan pervaginam, BBL ?, PBL ?, di
rumah oleh bidan, hidup.
Kehamilan 6: Tahun 1970, bayi perempuan, spontan pervaginam, BBL ?, PBL ?, di
rumah oleh bidan, hidup
Kehamilan 7: Tahun 1972, bayi perempuan, spontan pervaginam, BBL ?, PBL ?, di
rumah oleh bidan, hidup
Kehamilan 8: Tahun 1974, bayi perempuan, spontan pervaginam, BBL ?, PBL ?, di
rumah oleh bidan, hidup

5. Riwayat Haid
a. Menarche pada umur 14 tahun, siklus teratur, lamanya 4 hari.
b. Riwayat nyeri waktu haid hingga tidak dapat bekerja: disangkal.
c. Menopause pada usia 50 tahun

6. Riwayat penggunaan KB :
Pasien menggunakan KB AKDR setelah melahirkan anak ke delapan, dan sudah dicabut
saat ibu berusia 44 tahun.
 7. Riwayat Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti ini

8. Riwayat Pekerjaan : Pasien seorang ibu rumah tangga

9. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien seorang ibu rumah tangga, sehari-hari
sering melakukan aktivitas berat, seperti memompa air dan menggendong cucu. Pasien
tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak ada riwayat berbaganti-ganti pasangan.
Lain-lain:

Tanda Vital :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 84 x/mnt
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nafas : 18 x/mnt
Suhu : 36,70C

Status Generalisata :
Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis
Kepala Kepala : Bentuk bulat simetris, tidak ada deformitas, rambut lebat warna hitam, tidak
mudah dicabut, penonjolan ubun-ubun besar tidak ada
Mata : mata cekung tidak ada, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokhor, diameter pupil 2 mm, refleks cahaya +/+
Telinga : deformitas (-) nyeri (-) sekret(-)
Hidung : deformitas (-) nyeri (-) sekret(-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Dada :
Paru I : normochest, simetris kiri kanan, retraksi dinding dada tidak ada
Pa : stem fremitus kiri = kanan, kesan normal
Pk : sonor di seluruh lapangan paru
A : napas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Jantung I : Iktus tidak terlihat
Pa : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
 Pe : batas jantung dalam batas normal
A : Bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada
Abdomen I : simetris (kecuali regio inguinal dextra yang selanjutnya dijelaskan pada
status lokalisata)
Pa : supel, nyeri tekan ( - ), turgor kulit baik
Pe : Timpani
A : bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan ginekologi:

Inspeksi : tampak jaringan uterus keluar di depan dinding vagina pada

vulva tidak ditemukan adanya benjolan, keputihan, atau luka,
pada introitus vagina tidak ditemukan keputihan, darah atau
perlukaan.

Palpasi : benjolan (+) konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)

Inspekulo : tidak dilakukan

Diagnosis Kerja : Prolapsus uteri

Diagnosis Banding :
Daftar Pustaka :
1. Wikjosastro H, Saifuddin B, Rachimhadi, Triatmo. Penyakit Lain Pada Alat Kandungan.
2006. Edisi ketiga. Cetakan kedelapan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodiharjo:
Jakarta.

2. Anhar K, Fauzi A. Kasus Prolaps Uteri di Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Selama Lima Tahun (1999-2003) [Thesis]. [Palembang]: Universitas Sriwijaya; 2003.
3. Better Health. Prolapsed Uterus. 2014 Sept [Cited 2015 Nov 6] Available from:
https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/conditionsandtreatments/prolapsed-uterus
4. Soejoenoes A, Junizaf. Kelainan Letak Alat-alat Genital. In: Anwar M, Baziad A, Prabowo
P, editors. Ilmu Kandungan. 3rd ed. Jakarta: P.T. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;
2011. p. 340-57.
5. Doshani A, Teo R, Mayne CJ, Tincello DG. Uterine Prolapse. Clinical Review 2007.
 [database on the NCBI]. [Cited 2015 Nov 8]; 335:819-823. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2034734/pdf/bmj-335-7624-cr-00819.pdf

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Prolaps Uteri
2. Identifikasi etiologi dan faktor resiko dari prolaps uteri
3. Penanganan prolaps uteri.
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
Subjektif :
- Benjolan pada lubang kemaluan sejak 3 tahun SMRS. Pertama-tama ia tidak
merasa terganggu karena benjolan tersebut kecil tetapi lama-kelamaan sebesar
kurang lebih seperti bola kasti. Selama sebulan ini, pasien merasa terganggu oleh
benjolan tersebut, sehingga pasien memeriksakan diri ke Puskesmas Pasar Ikan.
Pasien mengaku benjolan tersebut tidak sakit, dapat bertambah besar terutama
sesudah batuk dan mengejan, tetapi dapat mengecil lagi apabila ia tiduran atau
berbaring, benjolan tersebut juga dapat dimasukkan lagi ke lubang kemaluan,
benjolan dirasakan lembek dan terlihat berwarna kemerahan.
- Pasien juga mengeluhkan seperti ada yang mengganjal di daerah kemaluannya.
- Pasien mengaku BAB lancar.
- BAK dirasakan sering dan tidak puas.
- Pasien mengaku pernah keluar darah satu bulan yang lalu namun darah yang
keluar hanya flek-flek.
- Pasien mengaku pernah melahirkan 8 orang anak secara normal tetapi ia
mengatakan tidak pernah ada kesulitan pada saat melahirkan.
- Batuk lama disangkal oleh pasien.
- Pasien sering mengangkat beban berat.
- Pasien mengaku sudah menopause sejak usia 50 tahun.

Objektif :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 84 x/mnt
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nafas : 18 x/mnt
Suhu : 36,70C

Pemeriksaan ginekologi:

Inspeksi : tampak jaringan uterus keluar di depan dinding vagina pada vulva tidak
ditemukan adanya benjolan, keputihan, atau luka, pada introitus vagina tidak ditemukan
keputihan, darah atau perlukaan.

Palpasi : benjolan (+) konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)

Inspekulo : tidak dilakukan

Assesment :
Diagnosis prolaps uteri dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan
ginekologi. Dari anamnesis didapatkan bahwa pada pasien ini datang dengan keluhan
timbul benjolan pada lubang kemaluan sejak 3 tahun yang lalu. Pertama-tama ia tidak
merasa terganggu karena benjolan tersebut kecil tetapi lama-kelamaan sebesar kurang
lebih seperti bola kasti. Selama sebulan ini, pasien merasa terganggu oleh benjolan
tersebut. Benjolan tersebut tidak sakit, dapat bertambah besar terutama sesudah batuk
dan mengejan, tetapi dapat mengecil lagi apabila ia tiduran/berbaring, benjolan
tersebut juga dapat dimasukkan lagi ke lubang kemaluan, benjolan dirasakan lembek
dan terlihat berwarna kemerahan.
Pasien mengaku BAB lancar, sedangkan ia mengatakan BAK terasa sering dan tidak
puas. Tidak terdapat keluhan nyeri perut dan perdarah sedikit-sedikit seperti flek-flek.
Pasien mengaku pernah melahirkan 8 orang anak secara normal tetapi ia mengatakan
tidak pernah ada kesulitan pada saat melahirkan. Batuk lama disangkal oleh pasien.
Pasien sering mengangkat beban berat. Pasien mengaku sudah menopause sejak usia
50 tahun.

Gejala klinik sangat berbeda dan bersifat individual. Ada penderita dengan prolaps
cukup berat tidak menunjukkan keluhan apapun. Sebaliknya, ada yang dengan prolaps
ringan, tapi keluhannya banyak.

Pemeriksaan yang dianjurkan dalam penegakkan diagnosis (Fredmann dan Little,

1961) yaitu dengan penderita dalam posisi jongkok dan diminta untuk mengejan,
kemudian dengan telunjuk jari menentukan apakah porsio uteri dalam posisi normal
atau sudah sampai introitus vagina atau keseluruhan serviks sudah keluar dari vagina.
Selanjutnya, dalam posisi berbaring diukur panjang serviks.

Lima stadium prolaps menurut Doshani A. dkk5:

Stadium 0: Tidak ada prolaps.

 Stadium I: Bagian terbawah (distal) uteri prolaps > 1 cm di atas himen.
Stadium II: Bagian terbawah (distal) uteri prolaps 1 cm di proksimal atau distal
himen.
Stadium III: Bagian terbawah (distal) uteri prolaps > 1 cm di bawah himen tetapi
menonjol kurang dari 2 cm total panjang vagina.
Stadium IV: Uteri prolaps sepenuhnya (lebih dari 2 cm dari total panjang vagina).

Klasifikasi menurut Soejoenoes A. dkk4:

1. Desensus uteri, uterus turun, tetapi serviks masih dalam vagina.

2. Prolaps uteri tingkat I, uterus turun dengan serviks uteri turun paling rendah sampai
introitus vagina.
3. Prolaps uteri tingkat II, sebagian besar uterus keluar dari vagina.
4. Prolaps uteri tingkat III atau prosidensia uteri, uterus keluar seluruhnya dari vagina,
disertai dengan inversio vaginae.

Prolaps uteri pada dasarnya merupakan keadaan dimana uterus kehilangan penyokongnya.
Faktor-faktor resiko terjadinya prolaps uteri yaitu usia, obesitas, multipara, persalinan per-
vaginam, dan konstipasi. Bisa juga karena variabel-variabel saat persalinan seperti
makrosomia dan kala II yang panjang, peningkatan tekanan abdominal, dan menopause.

Pada kasus ini dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan, pasien
didiagnosis dengan prolaps uteri grade IV.

Penanganan prolaps uteri bersifat individual terutama pada mereka yang mempunyai
keluhan. Penanganan prolaps uteri dapat dibagi atas dua, yaitu penanganan konservatif dan
operatif.

Tindakan konservatif diambil biasanya bila pasien tidak memungkinkan dilakukan

tindakan operatif, pasien dalam keadaan hamil atau bila penderita menolak untuk dilakukan
operasi. Tindakan konservatif yang dapat dilakukan yaitu:

1. Latihan otot-otot dasar panggul (senam Kegel) tujuannya untuk menguatkan otot-
otot dasar panggul.
Prolaps uteri tingkat I dan II dapat dibantu dengan latihan otot dasar panggul,
 tetapi latihan ini harus dilakukan dengan benar dan dalam waktu yang cukup lama
untuk memberikan hasil. Latihan ini dapat dilakukan berbaring, duduk atau berdiri.
Idealnya dilakukan lima atau enam sesi setiap hari saat pasien masih mempelajari
latihan ini. Setelah pasien memiliki pemahaman yang baik tentang cara untuk
melakukan latihan, tiga sesi setiap hari sudah cukup.
2. Pemasangan Pesarium
Pengobatan dengan pessarium sebetulnya hanya bersifat paliatif, yakni
menahan uterus di tempatnya selama pessarium tersebut dipakai. Oleh karena jika
pessarium diangkat, timbul prolaps lagi. Meskipun bukti yang mendukung
penggunaan pessarieum tidak kuat, mereka digunakan oleh 86% dari ginekolog
dan 98% dari urogynaecologists. Prisip pemakaian pessarium ialah bahwa alat
tersebut membuat tekanan pada dinding vagina bagian atas, sehingga bagian dari
vagina tersebut besereta uterus tidak dapat turun dan melewati vagina bagian
bawah. Pessarium yang paling baik untuk prolaps genitalia ialah pessarium cincin,
terbuat dari plastik. Jika dasar panggul terlalu lemah dapat digunakan pessarium
Napier.
Indikasi penggunaan pessarium:
o Kehamilan.
o Bila penderita belum siap untuk dilakukan operasi.
o Sebagai terapi tes, menyatakan bahwa operasi harus dilakukan.
o Penderita menolak untuk dioperasi.
o Untuk menghilangkan gejala yang ada, sambil menunggu waktu
operasi dapat dilakukan.

Tindakan operasi yang dapat dilakukan yaitu:

1. Ventrofiksasi
Pada wanita yang masih tergolong muda dan masih menginginkan anak,
dilakukan operasi untuk uterus ventrofiksasi dengan cara memendekkan ligamentum
rotundum atau mengikat ligamentum rotundum ke dinding perut atau dengan cara
operasi Purandare.
2. Operasi Manchester
Pada operasi ini biasanya dilakukan amputasi serviks uteri, dan penjahitan
 ligamentum kardinale yang telah dipotong, di muka serviks dilakukan pula kolporafia
anterior dan kolpoperineoplastik. Amputasi serviks dilakukan untuk memperpendek
serviks yang memanjang (elo ngasio kolli). Tindakan ini dapat menyebabkan
infertilitas, abortus, partus prematurus, dan distosia servikalis pada persalinan. Bagian
yang penting dari operasi Manchester ialah penjahitan ligamentum kardinale di depan
serviks karena dengan tindakan ini ligamentum kardinale diperpendek, sehingga
uterus akan terletak dalam posisi anteversifleksi, dan turunnya uterus dapat dicegah.
3. Histerektomi vagina
Operasi ini tepat untuk dilakukan untuk prolaps uterus dalam tingkat lanjut,
dan pada wanita yang telah menopause. Setelah uterus diangkat, puncak vagina
digantungkan pada ligamentum rotundum kanan dan kiri, atas pada ligamentum
infundibulo pelvikum, kemudian operasi akan dilanjutkan dengan kolporafi anterior
dan kolpoperineorafi untuk mencegah prolaps vagina di kemudian hari.
4. Kolpokleisis (operasi Neugebauer-Le Fort)
Pada waktu obat-obatan serta pemberian anestesi dan perawatan pra/pasca
operasi belum baik untuk wanita tua yang seksualnya tidak aktif lagi dapat dilakukan
operasi sederhana dengan menjahit dinding vagina depan dengan dinding vagina
belakang, sehingga lumen vagian tertutup dan uterus terletak di atas vagina. Akan
tetapi, operasi ini tidak memperbaiki sistokel dan retrokel sehingga dapat
menimbulkan inkontinensia urinae. Obstipasi serta keluhan prolaps lainnya juga tidak
hilang.

Komplikasi

1. Keratinus mukosa vagina dan porsio uteri

Ini terjadi pada prosidensia uteri, dimana keseluruhan uterus keluar dari
introitus vagina.
2. Dekubitus.
Dekubitus dapat terjadi karena uterus yang keluar bergeseran dengan paha dan
pakaian. Keadaan ini dapat menyebabkan perdarahan sehingga perlu dibedakan
dengan penyakit keganasan, khususnya bila penderita sudah berusia lanjut.
3. Hipertrofi serviks uteri dan elongasio koli
Jika serviks uteri turun ke dalam vagina sedangkan jaringan penahan dan
 penyokong uterus masih kuat, karena tarikan ke bawah di bagian uterus yang turun
serta pembendungan pembuluh darah, serviks uteri mengalami hipertrofi dan menjadi
panjang pula. Hal yang terakhir ini dinamakan elongasio kolli.
4. Hidroureter dan hidronefrosis.
Gangguan miksi dan stress inontinence menyebabkan menyempitnya ureter
sehingga dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis.
5. Sering dijumpai infeksi saluran kencing dan kemandulan terutama pada prolaps yang
berat.
6. Hemoroid dan inkarserasi usus halis sering terjadi sebagai komplikasi prolaps. Yang
terakhir ini memerlukan tindakan operatif.

Pada Pasien ini dilakukan rujukan ke pusat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
untuk tata laksana lebih lanjut pada prolaps uteri. Sebelum pasien dirujuk, pasien diberikan
edukasi agar keluhan tidak semakin bertambah berat.

Plan :
Diagnosis klinis : Prolaps uteri grade IV

Manajemen :
Pasien dirujuk ke rumah sakit poli obstetrik dan ginekologi untuk mendapatkan tatalaksana
lebih lanjut

Edukasi :
Hindari hal hal yang menjadi faktor resiko ataupun memperberat penyakit seperti
mengedan, batuk, mengangkat beban berat dan aktivitas lainnya yang
meningkatkan tekanan di dalam perut
Jika tidak sedang beraktivitas perbanyak berbaring dengan posisi kaki dan panggul
lebih tinggi daripada badan
Konsumsi sayur, buah-buahan dan banyak minum karena kurangnya asupan
menjadi resiko konstipasi.
Hindari menahan BAK karena meningkatkan tekanan di dalam perut