LAPORAN MINI-CEX (MINI CLINICAL EXAMINATION) 4

Nama : Shafri Nahdi

NIM : 10711223
Stase : Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Tempat : Bangsal Cempaka RSUD Sragen
Penilai : dr. Rahman, Sp.OG

A. Identitas
Nama Ibu
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 67 tahun
Alamat : Ngepung Sidokerto, Plupuh, Sragen
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SD
Mondok di bangsal : Cempaka
Nomer CM : 469853

B. Anamnesis
Diberikan oleh : Ny. K
Keluhan Utama : Nyeri pada jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien P1A0 usia 67 tahun datang dengan keluhan
nyeri pada bagian jalan lahir, nyeri dirasakan sejak ± 2 bulan yang lalu, dan merasakan tidak
nyaman di daerah kemaluan. Pasien mengaku seperti ada benjolan di kemaluannya. Keluhan
disertai nyeri perut bagian bawah. Pasien mengaku tidak mampu menahan buang air kecil dan
ketika buang air kecil terasa sakit. Pasien tidak memiliki gangguan buang air besar. Pasien
memiliki kebiasaan mengangkat beban berat.
A. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat keluhan serupa disangkal
- Riwayat operasi disangkal
- Riwayat batuk kronik disangkal
- Riwayat trauma jalan lahir disangkal
- Riwayat penyulit saat persalinan disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat penyakit konstipasi disangkal

B. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluhan serupa disangkal
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal

C. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali. Suami sudah meninggal.

D. Riwayat Obstetrik
Gravida : 0 Para : 1 Abortus : 0

No Keadaan kehamilan, Umur Keadaan anak Tempat perawatan

persalinan, dan nifas sekarang

Anak ke – 1 Laki-laki, 3000gram, 46 tahun Baik

pervaginam, di dukun

E. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Lama mentruasi : 6-7 hari
Siklus haid : 30 hari
Darah haid : normal, 3-4 kali ganti pembalut dalam sehari
Rasa sakit saat menstruasi : disangkal
HPHT : 18 tahun yang lalu
Nafsu makan : baik
Mictio : tidak mampu menahan BAK, BAK terasa sakit
Defecatio : normal

F. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
KU : Baik , Composmentis
Vital Sign : TD : 160/80 mmHg Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 35,5 C
Berat Badan : 46 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gizi : Kesan cukup
Kepala : Normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : tidak ada pembesaran limfonodi, tidak ada peningkatan JVP
Buah dada dan puting susu : dalam batas normal
Thorax
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, tidak ditemukan Bising
Paru-paru
Inspeksi : Retraksi dada tidak didapatkan, pengembangan dada kanan sama
dengan dada kiri, simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru, batas pengembangan paru 2 jari
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, tidak didapatkan suara tambahan
Abdomen
Hati : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Anggota gerak : Tidak didapatkan oedem di seluruh ekstremitas refleks fisiologis
didapatkan seluruh ekstremitas

G. Status Ginekologi
Inspeksi :
Pertumbuhan rambut pubis dalam batas normal
Vulva : kulit tidak eritema, tidak terdapat bekas luka, tampak porsio serviks dan
seluruh uterus di luar vulva.
Klitoris : tidak membesar, tidak terdapat tanda-tanda peradangan.
Uretra : dalam batas normal, discharge (-), tanda-tanda radang (-)

Pemeriksaan Dalam :
Tenang, Nampak uterus keluar dari introitus vagina, serviks atrofi, permukaan licin.

H. Pemeriksaan Laboratorium
- Hb : 13,0 g/dL
- Eritrosit : 4,35 juta/uL
- Hematokrit : 37,8%
- Lekosit : 11,40 ribu/uL
- Trombosit : 274 ribu/uL
- CT : 2,00 menit
- BT : 2,00 menit
- Golongan darah : O
- SGOT : 26 U/I
- SGPT : 10 U/I
- HbsAg : negative
I. Diagnosis
P1A0 usia 67 tahun dengan prolaps uteri

J. Tindakan
Operatif : Histerektomi pervaginal
Antibiotik : Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam, Cefixim 2x500mg
Analgesik : Injeksi Ketorolac 3x30mg, As. Mefenamat 3x500mg
Sohobion 1x1

K. Prognosis
Dubia ad bonam