LAPORAN MINI-CEX (MINI CLINICAL EXAMINATION) III

Nama : Pinky Airistya W.S.

NIM : 11711106
Stase : Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Tempat : Bangsal Cempaka RSUD Sragen
Penilai : dr. Ismail Joko Sutresno, Sp.OG (K)

A. Identitas
Nama Ibu
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 54 tahun
Alamat : Sendang Duren RT 16 Somomorodukuh, Plupuh, Sragen
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Tanggal masuk : 19 Januari 2016
Mondok di bangsal : Cempaka
Nomer CM : 451896
Nama Suami
Nama Suami : Tn. CS
Umur : 45 tahun
Alamat : Sendang Duren RT 16 Somomorodukuh, Plupuh, Sragen
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani

B. Anamnesis
Diberikan oleh : Ny. T
Keluhan Utama : Rasa mengganjal di kemaluan
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien P5A0 usia 54 tahun mengaku merasakan
tidak nyaman di daerah kemaluan sejak satu tahun yan lalu. Pasien mengaku seperti ada benjolan
di kemaluannya. Awalnya benjolan yang dirasakan pasien berukuran sedang dan ketika dicoba
didorong benjolan tersebut dapat masuk kembali namun 2 bulan terakhir ini benjolannya yang
keluar semakin besar dan ketika didorong dapat masuk namun keluar kembali dan dirasakan
sangat mengganjal. Keluhan disertai nyeri perut bagian bawah. Pasien mengaku tidak mampu
menahan buang air kecil dan ketika buang air kecil terasa sakit. Pasien tidak memiliki gangguan
buang air besar. Pasien memiliki kebiasaan mengangkat beban berat.

A. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa disangkal
- Riwayat operasi disangkal
- Riwayat batuk kronik disangkal
- Riwayat trauma jalan lahir disangkal
- Riwayat penyulit saat persalinan disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat penyakit konstipasi disangkal

B. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluhan serupa disangkal
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal

C. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali. Dengan suami sekarang 20 tahun.
D. Riwayat Obstetrik
Gravida : 0 Para : 5 Abortus : 0

No Keadaan kehamilan, Umur sekarang Keadaan anak Tempat perawatan

persalinan, dan nifas

Anak ke – 1 Laki-laki , BBL ?, 34 tahun Baik

pervaginam, di dukun
Anak ke – 2 Laki-laki , BBL ?, 1 minggu Meninggal dunia
pervaginam, di dukun
Anak ke - 3 Laki-laki , BBL ?, 27 tahun Baik
pervaginam, di dukun
Anak ke - 4 Perempuan, , BBL ?, 20 tahun Baik
pervaginam, di dukun
Anak ke - 5 Laki-laki , BBL ?, 19 tahun Baik
pervaginam, di dukun

E. Riwayat menstruasi
Menarche : 15 tahun
Lama mentruasi : 7 hari
Siklus haid : 30 hari
Darah haid : normal, 3-4 kali ganti pembalut dalam sehari
Rasa sakit saat menstruasi : disangkal
HPHT : 10 tahun yang lalu
Nafsu makan : baik
Mictio : tidak mampu menahan BAK, BAK terasa sakit
Defecatio : normal

F. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
KU : Baik , Composmentis
Vital Sign : TD : 160/100 mmHg Nadi : 84x/menit
 RR : 22x/menit Suhu : 35,5 C
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 149 cm
Gizi : Kesan cukup
Kepala : Normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : tidak ada pembesaran limfonodi, tidak ada peningkatan JVP
Gigi geligi : dalam batas normal
Buah dada dan puting susu : dalam batas normal
Thorax : Cor : IC tidak terlihat, IC tidak kuat angkat, Batas jantung kesan tidak melebar,
bunyi S1-S2 murni reguler, bising (-).
: Pulmo : tidak ada retraksi dada, pengembangan dada kanan dan kiri sama,
simetris dada kanan dan kiri, fremitus sama kanan dengan kiri, sonor seluruh
lapang paru, suara dasar vesikuler (+), Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen : Supel (+), BU (+) N, nyeri tekan perut regio bawah, timpani (+) hepar dan lien
tak teraba.
Extremitas : edema (-/-), varises (-/-), reflek patella (+/+)

G. Status Ginekologi
Inspeksi : pertumbuhan rambut pubis dalam batas normal
: Vulva : kulit tidak eritema, tidak terdapat bekas luka, tampak porsio serviks dan
seluruh uterus di luar vulva.
: Klitoris : tidak membesar, tidak terdapat tanda-tanda peradangan.
: Uretra : dalam batas normal, discharge (-), tanda-tanda radang (-)

H. Pemeriksaan Laboratorium
- Hb : 14,5 g/dL
- Eritrosit : 4,35 juta/uL
- Hematokrit : 37,8%
 - Lekosit : 11,40 ribu/uL
- Trombosit : 274 ribu/uL
- CT : 2,00 menit
- BT : 2,00 menit
- Golongan darah : O
- SGOT : 26 U/I
- SGPT : 10 U/I
- HbsAg : negatif

I. Diagnosis
P5Ao usia 54 tahun dengan prolaps uteri totalis

J. Tindakan
Histerektomi pervaginal

K. Prognosis
Dubia ad bonam