LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama :A

Umur : 3 tahun 10 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Padang

Agama : Islam

Nomor MR : 855324

ANAMNESIS (Alloanamnesis dari ibu kandung)

Telah dirawat seorang pasien perempuan berusia 3 tahun 10 bulan sejak

tanggal 18 November 2017 di Ruang Rawat Inap High Care Unit RSUP Dr. M.

Djamil Padang dengan:

Keluhan Utama:

Sesak nafas semakin meningkat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Perut membuncit sejak usia 1 bulan, semakin lama semakin buncit

 Tampak kuning sejak usia 1.5 bulan, semakin lama semakin kuning

awalnya kuning disadari pada mata lalu menyebar ke seluruh tubuh

 Sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak semakin

meningkat 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas tidak disertai

kebiruan
  Demam 1 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak tinggi, tidak mengigil,

tidak berkeringat.

 Riwayat BAB berwarna seperti dempul saat usia 3 bulan. Saat ini BAB

warna dan konsistensi biasa

 Pasien telah dibawa berobat ke Sp.A 1 minggu yang lalu dan yang

terakhir 3 hari sebelum masuk rumah sakit oleh karena sesak nafas.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Telah dikenal menderita kista hepar sejak 3 tahun yang lalu, dan dibawa

berobat ke RSCM namun sampai saat ini tidak pernah kontrol lagi.

Pasien juga dikenal menderita atresia bilier dan dianjurkan operasi kasai

di RSUP M Djamil namun orang tua menolak dan tidak pernah kontrol.

 Saat ini anak rutin mengkonsumsi urdafalk, sirup apialis, vit K,

spironolactone, calsium. Obat dibeli sendiri oleh orang tua

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan

pasien.

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan

 Riwayat Kelahiran

Masa kehamilan : Cukup bulan

Partus : Sectio Caesarea

Ditolong oleh : Dokter

Berat badan lahir : 3200 gram

Panjang badan lahir : 52 cm

 Keadaan saat lahir : langsung menangis kuat

 Riwayat Makan

ASI : 0 bulan – 24 bulan

Susu formula : -

Bubur susu :-

Nasi tim : 8 bulan-12 bulan

Nasi biasa : 12 bulan – sekarang

Frekuensi 3x sehari menghabiskan 1 porsi.

Kesan: kualitas dan kuantitas cukup.

 Riwayat Imunisasi

BCG :-

DPT :-

Polio :-

Hepatitis B : 0 bulan

Campak :-

Kesan : riwayat imunisasi dasar tidak lengkap.

 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

 Pertumbuhan gigi pertama: usia 9 bulan

 Perkembangan psikomotor:

o Tengkurap : 4 bulan

o Duduk : 7 bulan

o Berdiri : 10 bulan

o Berjalan : 13 bulan
 o Bicara : 13 bulan

Kesan: riwayat pertumbuhan dan perkembangan normal.

 Identitas Orang Tua

Ibu Ayah

Nama Rismareni Kamil

Umur 42 tahun 44 tahun

Pendidikan terakhir D3 S2

Pekerjaan Perawat Polisi

Perkawinan I I

Penyakit Tidak ada Tidak ada

 Saudara kandung

Jenis Kelamin Umur Keterangan

1 Laki-laki 10 tahun Sehat

2 Laki-laki 8 tahun Sehat

3 Laki-laki 5 tahun Sehat

4 Perempuan 3 tahun Pasien

 Riwayat Higiene dan Sanitasi Lingkungan

Rumah : permanen

Sumber air minum : sumur gali

BAB : jamban dalam rumah

Sampah : dibakar

Pekarangan : cukup luas

 Kesan : higiene dan sanitasi lingkungan kurang baik

A. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Sadar

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 110 kali/menit

Pernapasan : 54 kali/menit

Suhu : 36.8°C

Berat Badan : 18 kg

Panjang Badan : 90 cm

BB/U : 112%

TB/U : 87.3%

BB/TB : 138%

Status Gizi : Obesitas

Anemis : Ada

Sianosis : Tidak ada

Ikterus : Ada

Edema : Tidak ada

Kulit : Teraba hangat, turgor kembali cepat, warna gelap kehijauan

Kepala

Bentuk : Normocephal, bulat, simetris, lingkar kepala 48 cm

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.

Mata : konjungtiva anemis, sklera ikterik.

Pupil isokor, reflek cahaya +/+

Hidung : Napas cuping hidung ada.

Telinga : Tidak ditemukan kelainaan

Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah, sianosis tidak ada.

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.

Leher : JVP 5-2 cmH2O

Thorak

Paru-paru

 Inspeksi : Retraksi ada, normochest, simetris kiri dan kanan saat

statis dan dinamis,.

 Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri.

 Perkusi : Sonor.

 Auskultasi : Bronkovesikuler, ronkhi ada, wheezing tidak ada

Jantung

 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.

 Palpasi : Iktus kordis teraba di 1 jari medial LMCS RIC V, thrill (-)

 Perkusi :

Batas atas : RIC II

Batas kanan : linea sternalis dextra

Batas kiri : 1 jari medial LMCS V

 Auskultasi : Irama teratur, bising (-)

Abdomen

 Inspeksi : Distensi ada, venektasi ada

  Palpasi : Hepar dan lien sukar dinilai

 Perkusi : Undulasi positif, shifting dullness positif

 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Punggung : Tidak ada kelainan.

Genitalia : A1 M1 P1

Ekstremitas : Clubbing finger positif di keempat ekstremitas, edema

pretibial +/+, akral hangat, CRT< 2 detik, Reflex

fisiologis positif, Reflex patologis negatif

HIPOTESIS

- Asites ec sirosis hepatis

- Kolestasis

- Failure to thrive

- Anemia

MORE INFORMATION

a. Pemeriksaan Laboratorium

- Hb : 6 g/dl

- Ht : 52 %

- Leukosit : 22.180/mm3

- Trombosit : 248.000 /mm3

- Hitung jenis : 0/2/0/81/14/3

- Eritrosit : 3.5 juta/mm3

- MCV : 14.8 fl

- MCH : 18.8 pq
 Kesan: Anemia sedang mikrositik hipokrom

Leukositosis

- AGD

Ph/PCO2/PO2/HCO3-/BeEcf/SpO2 : 7.31/45/47/22.6/-3.7/80%

Kesan : Hipoksemia

DON’T KNOW

 Pemeriksaan labor lengkap (SGOT,SGPT, albumin, globulin, bilirubin

direk, bilirubin indirek, alkali fosfatase, gama-GT, LDH, ureum, kreatinin,

elektrolit)

 Serologi (Hbsag, anti HCV)

 Rontgen thorax

 USG abdomen

PROBLEM SOLVING

 Sementara puasa

 O2 6-7 liter/menit simple mask

 IVFD KaEN 1B 85 cc/kgbb/hr -> 16 tts/menit macro

 Urdafalk 3 x 100 mg PO

 Spironolacton 25 mg single dose

 Vit K 1 x 5 mg PO