Anda di halaman 1dari 62

TRAUMA MAKSILOFASIAL

TRAUMA MAKSILOFASIAL
• Jaringan lunak : vulnus, kontusio jaringan
• Jaringan keras : fraktur
• Hal terkait : cedera otak traumatik
ANATOMI TENGKORAK KEPALA
• Tengkorak kepala seorang dewasa terdiri dari
22 tulang

• 8 tulang dari neurokranium*: frontal, 2


parietal, 2 temporal, oksipital, etmoid,
sfenoid

• 14 tulang dari splangnokranium+ yang


menyokong wajah/muka: mandibular, 2
zigoma, 2 maksila, vomer, 2 palatina, 2 nasal,
2 konka nasal dan 2 lakrimal

* Neurokranium : pelindung otal


+ Splangnokranium : berasal dari lengkung faring
Karakteristik tertentu
Prosesus alveolaris dari maksila melekat / mengikat pada gigi bagian
atas, di sebut dengan maxillay arch. Maksila melekat dengan tulang
zigoma di lateralnya  ZMC
Sinus-sinus wajah

Peran sinus dalam traumatologi wajah


 air bag penyerap energi eksternal
Kejadian patah tulang wajah traumatik
Tipe Patahan Pada Tulang Wajah

• Naso-Orbital-Ethmoid (NOE)
• Nasal  kartilago
• Dasar orbita  maksila
• Zygomaticomaxillary Complex (ZMC)  karena erat, garis patahan seringkali
berkelanjutan 2 tulang
• LeFort maksila bilateral, syarat simetris & menyeberang
- LeFort I
- LeFort II
- LeFort III
• Mandibula
• Panfasial  1/3 atas (frontal), 1/3 tengah, 1/3 bawah (mandibular)
Midface fractures
• Fraktur kompleks naso-orbito-
etmoid
• Fraktur nasal
• Fraktur maksila —Le Fort I, II, III
• Fraktur kompleks zigoma-maksila
(fraktur ZMC): fraktur yang garis
patahannya melintasi tulang zigoma,
maksila dan rima orbita
• Tulang maksila dan zigoma merupakan
struktur utama pembangun rangka
wajah,  gaya traumatika yang
mengenai wajah seringkali sebabkan
patahan bersambung
FRAKTUR NASO-ORBITO-
ETMOIDALIS (NOE)
Patah NOE adalah patahan kompleks di
bagian tulang –tulang :
1. Frontal (basis sinus frontalis)
2. Nasal
3. Maksila sisi superomedial
4. Lakrimal
5. Etmoid
6. Sfenoid
FRAKTUR DASAR ORBITA /
BLOW-OUT FRACTURE
• Patah 1 atau lebih tulang yang mengelilingi rongga
mata
• Ketika benda eksternal membawa gaya / energi
mengenai wajah bagian atas termasuk mata, gaya /
energi dihantarkan ke dalam rongga mata
 tulang tertipis dalam rongga mata akan melengkung dan/atau
pecah untuk menyerap besaran energi trauma
• Atap dan dinding belakang berbatasan rongga
kranium: TEBAL
• Medial orbita kompleks basis kranium : TEBAL
• Gaya / energi terbanyak ke lateral dan sisi medial dasar
orbita

Gravitasi,
Lebih tipis
FRAKTUR KOMPLEKS ZIGOMA-
MAKSILA
• Zygomatico-maxillary
Complex (ZMC)
• Tripod fracture
• Gaya/energi dari depan
mengenai eminensia malar
(tonjol pipi)
• Karena maksila dan zigoma
bertetangga erat, energi
diteruskan dan garis
patahan berlanjut
FRAKTUR MAKSILA Le FORT
Pada tahun 1901, dr. René Le
Fort menerbitkan penelitiannya
• Diambil dari nama Rene LeFort Étude expérimentale sur les
• Subject dari kepala mayat yang terkena benturan kuat full- fractures de la mâchoire
frontal. supérieure

• Mengindentifikasi garis-garis yang lemah pada wajah dimana


kebanyakan retakan terjadi

Syarat : bilateral, simetrisasi, menyeberang midline


Gambar pola
patahan
LeFort I, II, III Horizontal Pyramidal Transverse
FRAKTUR MANDIBULA
FRAKTUR PANFASIAL

1/3 atas (upper face)

1/3 tengah (mid face)

1/3 bawah (lower face)


ANATOMI SARAF:
(N. fasialis, motorik)
ANATOMI SARAF WAJAH
(N. trigeminus, sensorik)
Ophthalmic
branch

Maxillary branch

Mandibular branch
PENATALAKSANAAN:
EVALUASI & KELOLA ABCDE
• Evaluasi jalan napas apakah bebas atau
ada sumbatan (oleh bekuan darah atau
debris): seringkali perlu dilakukan
pengisapan (suction), intubasi
endotrakheal , bahkan
krikotiroidotomi/trakeotomi. Oksigenasi
pada pasien yang tampak sesak hanya
efektif bilamana jalan napas sudah
dipastikan bebas.
• Evaluasi cedera tulang belakang servikal,
terutama yang menampakkan kesan
adanya deformitas dan/penurunan
kesadaran.
• neck / collar splint rigid sampai risiko
tersebut dapat disingkirkan secara klinis
(tidak ada jejas pada leher, tidak ada
kelemahan motorik/sensorik alat gerak)
maupun radiologis.
PENATALAKSANAAN:
EVALUASI & KELOLA ABCDE
• Ukur laju nafas per menit, apakah
ada gejala sesak, bagaimana
simetrisitasnya.
• Berikan oksigen sesuai indikasi
• Siapkan chest tube dan WSD bila
ada indikasi mengarah kepada
trauma toraks
PENATALAKSANAAN:
EVALUASI & KELOLA ABCDE
• Resusitasi cairan bilamana terjadi renjatan
• Pengendalian perdarahan aktif: saat melakukan evaluasi perdarahan dapat dikendalikan
sementara dengan manuver penekanan, sampai memungkinkan dilakukan
ligasi/elektrokauter sumber perdarahan.
PENATALAKSANAAN:
EVALUASI & KELOLA ABCDE
Dengan mengamati gejala & tanda klinis,
kita prediksi berapa volum cairan hilang
lalu substitusi cairan dengan volum tepat

SKOR TENIS

Skor kecil dalam tenis:


0 – 15 – 30 – 40 - Game

kateter

Target hari 1
0,5 – 1 mL/kgBB/jam

Klasifikasi Renjatan Hipovolemia


PENATALAKSANAAN:
EVALUASI & KELOLA ABCDE
• Kesadaran dan fungsi neurologis : skala koma Glasgow atau AVPU
• Exposure : cari jejas lain di seluruh area tubuh, atasi/stabilisasi
Resusitasi

• Resuscitation (n.)  an action to return abnormal process to its


normal and physiological condition.
• Resusitasi jalan nafas: buang-hisap (suction) periodik, pipa
orotrakeal/endotrakeal
• Resusitasi nafas: oksigenasi, WSD, ventilator
• Resusitasi sirkulasi: kontrol perdarahan, terapi cairan jumlah besar
sampai hemodinamik stabil (laju dan isi nadi, tekanan darah)
STABIL
Evaluasi Fisis Lanjutan &
Pemeriksaan Penunjang
Evaluasi lanjutan
• Evaluasi sekunder : head-to-toe, front-to-back
• Evaluasi lokal: cedera jaringan lunak, fraktur maksilofasial
• Anamnesis (allo-) sambil
simultan lakukan
prosedur
• A - allergic
• M - medication
• P – past illness
• L – last meal
• E – events leading to injury

- Vektor dan arah


- Kecepatan
- Alat proteksi
Prinsip pemeriksaan fisis klinis
• Jangan menambah morbiditas (primum non nocere /
firstly, do no harm) saat melakukan palpasi dan
eksplorasi deformitas untuk mengidentifikasi adanya
fraktur, cedera saraf, dll
Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan pencitraan / radiologis dilakukan setelah keadaan
umum memungkinkan.
• Jangan lupa untuk menyertakan pemeriksaan radiologis untuk
evaluasi tulang belakang servikal.
Timing rekonstruksi

• Tindakan rekonstruksi dilakukan hanya setelah keadaan


umum pasien memungkinkan, bila keadaan-keadaan yang
mengancam nyawa dapat diatasi, dan bila kondisi pasien
layak bius
Timing rekonstruksi
• Rekonstruksi ideal bila dilakukan dalam rentang waktu 8 jam
pascatrauma
• Tetap diingat prinsip Millard “apapun yang perlu ditunda, masih
dapat ditunda dan dikerjakan di kesempatan lain”
• Daerah wajah memiliki keuntungan sangat kaya vaskularisasi,
sehingga penundaan penutupan dapat diundurkan sampai 2 x 24 jam
pascatrauma (delayed closure)
Prinsip rekonstruksi
• Debridement jaringan mati dan benda asing (debris), pencucian dengan larutan
fisiologis sampai benar-benar bersih. Ingat prinsip: dilution is the solution for
pollution
• Setiap debris dan kerak bekuan darah yang melekat pada kulit wajah disikat sampai
terlepas kemudian wajah dicuci dengan larutan fisiologis sampai bersih; hal ini
untuk mencegah adanya tattoase berupa bintik-bintik hitam pada wajah di kemudian
hari
• Mengembalikan kondisi jaringan seanatomis mungkin
• Rekonstruksi fraktur, cedera saraf, cedera duktus bilamana ada (akan dibahas
tersendiri)
Mencuci luka pada wajah

DILUTION is the SOLUTION for POLLUTION

Povidon iodin: berwarna,


risiko alergi, risiko toksik
untuk beberapa jenis
jaringan
Irigasi Luka Dengan NaCl 0,9 %

• High flow, high volume  jet lavage


• (35 mL syringe + jarum 18G atau 19G
= 7 Psi)
• 200-250 mL/sq.inch = 30-40 mL/cm2
luas penampang pajanan luka

Pencucian luka ekstensif menurunkan risiko infeksi


sampai 50%
Smith MR, Walker A. Barking up the wrong tree? A survey of dog bite
wound management. Emerg Med J. 2003;3:253-255.
Luka wajah
• Luka direka ulang membentuk
elips dengan sumbu panjang
sesuai garis lipatan kulit Langer
(garis maya pada kulit di mana
pada garis tersebut ketegangan
minimal)  parut lebih halus
dan samar
Luka wajah
• Pembalutan wajah dalam suasana lembab
• Di daerah jauh dari orifisium  kain tulle antibiotik, kasa absorben
• Luka di dekat orifisium  perawatan terbuka (dengan salep
antibiotik)
• Bila balutan tertutup, sekresi dan cairan dari orifisium akan terserap oleh
balutan sehingga balutan cepat jenuh dan rentan infeksi
Medikamentosa
• Berikan profilaksis Anti-Tetanus
• Luka bersih dengan imunisasi aktif terhadap tetanus dilengkapi < 5 tahun
terakhir  tidak perlu
• Luka bersih dengan imunisasi aktif lengkap sudah lama > 5 tahun atau status
imunisasi tak diketahui  Tetanus Toksoid (TT) 0,5 cc IM
• Luka kotor dengan imunisasi aktif lengkap < 10 tahun terakhir  Tetanus
Toksoid (TT) saja 0,5 cc IM
• Luka kotor dengan imunisasi aktif lengkap sudah lama > 10 tahun atau status
imunisasi tak diketahui  Anti Tetanus Serum (ATS) 1500 IU IM dan Tetanus
Toksoid (TT) 0,5 cc IM

• Antibiotik sesuai indikasi

• Antinyeri
Tata kelola fraktur tulang wajah
Inspeksi
• Inspeksi sistematis ”top-down”
• Jangan luput melakukan pemeriksaan lesi dan deformitas pada
area kepala yang tersembunyi: misalnya di daerah yang tertutup
rambut, daerah telinga, dan lain-lain
• Umumnya, pada kondisi akut penderita akan menampakkan kesan
edema pada wajah, seringkali harus dilakukan pemeriksaan fisis
ulang dalam 3-5 hari setelah kejadian saat edema mulai berkurang
Telekantus – fraktur NOE

• Kantus medialis normal berada dalam


1 garis vertikal dengan tepi ala nasal
• Jarak antar kantus medialis normalnya
< lebar sumbu horizontal mata
• Seringkali ditemukan jarak antara
kantus medialis kedua bola mata yang
lebih jauh daripada normal
(telekantus) karena deformitas atau
edema pada pangkal hidung

 fraktur kompleks naso-orbito-etmoidalis


(NOE).
Deviasi sumbu & septum nasal
• Bila deformitas pada
pangkal hidung tidak
disertai telekantus,
kemungkinan yang patut
diwaspadai adalah
fraktur nasal saja.
• Kecurigaan fraktur
nasal akan semakin
kuat jika pada hidung
didapatkan adanya
epistaksis, deviasi
sumbu hidung dan/atau
deviasi septum nasal
Depresi eminensia malar –
fraktur maksila, ZMC
Eminensia
• Umumnya lengkung dan tonjolan pipi malar

(eminensia malar) sulit dievaluasi pada


saat akut karena tersamar edema
• Pemeriksa melakukan pengamatan
dalam proyeksi sumbu mento-oksipital
kepala penderita
• Kesan rata atau pun depresi dari malar
iminensia  fraktur maksila atau
kompleks zigoma-maksila (ZMC)
Evaluasi diplopia & distopia

• Diplopia : double vision  yang dialami pasien


• pembentukan bayangan tidak sempurna
akibat ketidaksejajaran 2 sumbu
penglihatan

• Evaluasi diplopia = pemeriksaan binokular


(harus 2 mata)  objek di titik baca penderita

• Setiap kondisi di mana kedua bola mata tidak


sejajar dalam 1 sumbu mata disebut distopia
Evaluasi gerak bola mata

• Penderita duduk, kepala diam/difiksasi


pada dahi, diminta mengikuti gerak jari ke
8 penjuru (atas-bawah, kiri-kanan, Terhambat ke
diagonal-diagonal) arah kranial

• Seringkali bola mata tidak bebas bergerak


ke superior akibat tertahan otot rektus jepitan

inferior yang terperangkap  serpihan


fragmen fraktur dasar rongga orbita
• Setiap penderita yang mengalami diplopia
saat melihat ke arah atas, harus
diwaspadai kemungkinan otot rektus
inferior salah satu mata terjepit serpihan
fragmen fraktur dasar rongga orbita
Forced-duction test

• Evaluasi gerakan bola mata


pada penderita dengan
kesadaran menurun
• Bola mata penderita ditetes
Pantocaine, kemudian dengan
menggunakan pinset kecil yang
ujungnya dilapisi kapas halus bola
mata dijepit dan ditarik perlahan ke
arah 8 penjuru.
Evaluasi sensori wajah
• Antisipasi jepitan saraf sensoris pada foramen
keluarnya bisa ada fraktur
• Pemeriksaan sensasi wajah dilakukan secara
tajam dan halus. Pemeriksaan dilakukan dengan
penderita lebih baik memejamkan mata.

(foramen supraorbitalis)

(foramen infraorbitalis)

(foramen mentalis)
Evaluasi intraoral
• Pemeriksaan yang seksama meliputi evaluasi jejas/luka pada bibir,
mukosa pipi intraoral, lidah dan langit-langit mulut.
• Dicermati pula kelengkapan gigi-geligi apakah ada gigi yang
tanggal, karang gigi, impaksi, untuk kepentingan pemasangan
kawat antar-gigi (interdental wire, IDW).
Evaluasi oklusi
• Pemeriksaan oklusi
dapat dilakukan secara
subyektif dan obyektif
• Secara subyektif, tanya pada
penderita apakah pengatupan
gigi-geligi rahang atas dan bawah
nyaman seperti sebelum trauma
• Secara obyektif, periksa
kedudukan antara PM2-M1 rahang Klasifikasi Edward Angle
atas dengan M1 rahang bawah
saat penderita mengatupkan
kedua rahangnya.
Penunjang konfirmatif radiologis

• Foto polos kepala proyeksi postero-anterior dan posisi lateral

• Proyeksi Waters : mengkonfirmasi adanya fraktur tulang-tulang wajah 1/3


tengah
• Pada proyeksi anteroposterior susunan tulang-tulang wajah 1/3 tengah sulit
dievaluasi karena letaknya berhimpitan (superimposed) dengan tulang dasar
rongga tengkorak (basis kranium)

• ABC of bone radiology evaluation


• Alignment – kesegarisan sumbu dan outline tulang
• Bone structure – kontinuitas/keutuhan korteks tulang
• Cartilago – struktur dan posisi (intraartikular)
• Connective tissue – bayangan jaringan ikat/lunak di sekitar tulang
Parietal bone

Visualisasi tulang
pada proyeksi
AP/PA memberi
imaji tulang-tulang
wajah 1/3 tengah
tumpang tindih
Waters
(telungkup)

Reversed-Waters
(baring mendongak)
Foto radiologis lain
• Foto panoramik

• Foto sendi temporomandibular (TMJ)

• CT-scan 3D
RINGKASAN TAHAPAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis : riwayat trauma, penurunan kesadaran, perdarahan
2. Survai primer: A+servikal, B, C, GCS
3. Pemeriksaan fisik umum / status generalis
4. Pemeriksaan fisik khusus / status lokalis
 Inspeksi : jejas, luka, asimetri, distopia, telekantus, deviasi hidung, malar iminensia
 Pemeriksaan diplopia dan gerakan bola mata
 Pemeriksaan sensasi wajah
 Evaluasi intraoral dan oklusi
5. Pencitraan: kepala AP+lat, servikal, Waters, lain-lain atas indikasi
PENATALAKSANAAN FRAKTUR

• Indikasi tindakan operatif:


• Gangguan fungsi: diplopia, gangguan pergerakan bola mata,
maloklusi, hipoestesia di daerah wajah
• Gangguan estetik: deformitas yang jelas, asimetri wajah
PENATALAKSANAAN FRAKTUR

• Bukan sesuatu yang akut/darurat  operasi terencana


• Persiapan praoperatif: Pasien disiapkan untuk mencapai
kelayakan operasi (Hb yang adekuat, GCS > 10) serta higiene
rongga mulut yang baik
• Foto wajah penderita (dari kartu identitas, misalnya)
sebagai acuan untuk rekonstruksi.
Prinsip oklusi
Arch-bar • Dalam rekonstruksi fraktur tulang wajah, yang pertama
kali dilakukan adalah mengembalikan fungsi oklusi gigi-
geligi.
• Mengembalikan kesejajaran gigi-
geligi sesuai lengkung rahang
dengan menggunakan fiksasi
antargigi (interdental wiring, IDW)
dan arch-bar.
• Keuntungan tambahan dari fiksasi
ini adalah mencegah distraksi
fragmen-fragmen tulang, sehingga
memudahkan reduksi/reposisi
fraktur.
Prinsip oklusi
• (lanjutan)
• Mengembalikan oklusi yang baik antara gigi-
geligi rahang atas dan bawah menggunakan interdental wiring
fiksasi maksilomandibular (maxillomandibular
fixation, MMF). Biasanya dipakai karet
(rubbering) sebagai fiksasi sementara sampai
tercapai oklusi yang nyaman dirasakan pasien,
kemudian diganti kawat titanium
(maxillomandibular wiring, MMW; dahulu
disebut intermaxillary wiring, IMW).
• IMW dilepas setelah penulangan yang
terbukti radiologis (radiolographical
union, minggu ke-3 pascafiksasi), IDW
dan arch-bar seminggu kemudian. maxillomandibular wiring
Reposisi-fiksasi

• Reduksi/reposisi fragmen-fragmen
fraktur seanatomis mungkin,
kemudian fiksasi menggunakan
miniplating atau (dahulu) kawat
titanium antarfragmen
(interfragmentary wiring, IFW)
Fraktur dasar rongga mata
• Pada fraktur dasar rongga mata, rekonstruksi harus
menjamin keutuhan dasar rongga orbita untuk cegah
enoftalmos. Rekonstruksi dapat berupa tandur tulang
(bone grafting) pada dasar orbita, sisipan fasia untuk
lapisi dasar orbita, atau jala titanium (titanium mesh)

enoftalmos
Menutup luka
• Sebelum menutup luka operasi, lakukan irigasi dengan
larutan fisiologis high flow - high volume dan boleh diberi
campur antibiotik/antiseptic bila luka kotor atau perioral.
• Penutupan luka harus dilakukan lapis demi lapis, terutama
mencegah adanya ruang rugi (dead space) dan
mengembalikan keutuhan anatomis otot. Insisi intraoral
ditutup dengan benang diserap.
Pascaoperasi
• Setiap luka yang dekat dengan orifisium (mata, lubang
hidung, mulut, telinga) sebaiknya dirawat terbuka dengan
salep antibiotik karena bila dilakukan balutan maka cairan
sekresi dari orifisium akan mencemari balutan dan balutan
cepat jenuh

• Analgetika dan antibiotika


Pascaoperasi
• Segera setelah operasi, dilakukan
evaluasi radiologis sesuai proyeksi
yang sama dengan evaluasi praoperatif

• Penderita dengan fiksasi


maksilomandibular disarankan untuk
mengurangi bicara, tertawa,
mengunyah sehingga harus menjalani
program diet cair selama 3-4 minggu
Pascaoperasi

• Higiene rongga mulut tetap ANTISEPTIK

dilanjutkan: instruksi menyikat


KUMUR

gigi dan berkumur dengan


antiseptik

• Luka pada wajah jangan terkena


air selama 5 hari, pada hari ke-5
jahitan non-absorbable dapat
dilepaskan
Pascaoperasi
• Maxillomandibular fixation/MMF (maxillomandibular
wire/MMF) dilepas setelah minggu ke-3 (radiolographical
union), interdental wire/IDW dan arch-bar dilepas seminggu
kemudian

• Setelah IDW dan arch-bar dilepas, dilakukan kembali


evaluasi radiologis (tepat 1 bulan pascaoperasi)
• Pasien bisa kembali makan dengan konsistensi makanan normal