PEMERIKSAAN fisik

DAN
PENANGANAN AWAL
PADA
PENDERITA TRAUMA

Dr. R. Yoga Wijayahadi SpB.

seksi Bedah Kepala Leher
Lab./SMF. Ilmu Bedah
FK. Unair/RSUD. Dr. Soetomo
Surabaya
2003

Pendahuluan
Dalam tulisan ini akan diuraikan
A. I. Ilustrasi mekanisme trauma maksilofasial
II. Pemeriksaan vital signs
B. I. Primary survey dan resusitasi
1. Airway;
2. Breathing;
3. Circulation;
4. Disability;
5. Environmental

B.II. Secondary survey

1. Kepala & maksilofasial
2. leher
3. dada
4. abdomen
5. pelvis
6. anorectal/ urogenitalia
7. ektremitas atas
8. ekstremitas bawah
9. punggung
C. Hal-hal yang mendukung primary survey
dan secondary survey

A. I. Ilustrasi mekanisme trauma maksilofasial yang

sering terjadi
1. Menabrak dari belakang

2. Arah trauma dari depan

3. Arah gaya dari samping

4. Rolling

5. Mekanisme of injury lainnya, jejas yang mungkin terjadi

serta yang perlu diperhatikan pada trauma maksilofasial

A. II. Pemeriksaan vital signs

1. Kesadaran
- AVPU atau
- GCS

2.
3.
4.
5.
6.

Pernafasan
Nadi
Tekanan darah
Pupil
Kulit

- Warna kulit

- Suhu & kondisi kulit

6

1. Kesadaran :
tingkat kesadaran px dievaluasi dengan :
A Alert (sadar penuh)
V respons dengan Vocal
P hanya respons dengan Pain
U Unrespons thd. semua rangsangan
Atau dinilai dengan GCS yang lebih rinci saat
secondary survey.

Penilaian kesadaran
dengan GCS
< 8, cidera otak berat
9-12, cidera otak sedang
13-15, cidera otak ringan

Pernafasan
Frekwensi nafas :
- hitung frekwensi nafas selama 30
detik, kalikan dua.
- normal dewasa 12-20 x/menit
< 10x/menit : serius
> 24x/menit : serius
anak2 15-30 x/menit

Suara nafas
- Snoring/ngorok : jalan nafas terbuntu,
bebaskan.
- Wheezing/mengi : Asthma, obati
- Gurgling : Cairan disaluran nafas, hisap cairan.
- Crowing (suara keras bila inhalasi) : kerusakan
saluran nafas

 Nadi
hitung denyut a. radialis
selama 30 detik, kalikan 2
adalah frekwensi nadi permenit.
bisa juga denyut nadi pada
tungkai bawah, atau pada bayi
a. brakhialis atau a. femoralis

 Tekanan darah
ukur dengan manset
manometer dipasang pada
lengan atas, diukur dengan
palpasi pada a. radialisnya
untuk sistole atau dengan
stetoskop untuk sistole dan
diastole

 Pupil :
- refleks terhadap cahaya
- ukuran
- kanan kiri sama (isokor)

refleks cahaya (+/+)

miosis (2mm)
isokor

refleks cahaya (-/-)

midriasis (6mm)
isokor

refleks cahaya (-/+)

kanan midriasis/kiri miosis
anisokor

Pada waktu memeriksa mata

perhatikan dengan seksama
apakah mata normal(a),
ada perdarahan dalam mata
hyphema(b),
tampak iritasi / luka bakar akibat
bahan kimia (c)

cc

 Kulit
- warna :
pink (normal)
Flush/kemerahan (kepanasan, marah)
pucat (vasokonstriksi, hipotensi)
cyanosis (gangguan perfusi)
Jaundice (gangguan liver)
- suhu dan kondisi
dingin pucat (shock, takut)
dingin basah (hipotermi)
dingin kering (ekspose dingin)
panas kering (febris dehidrasi, kepanasan)
panas basah (febris, awal kepanasan)
panas menggigil ( febris infeksi, kedinginan, takut,nyeri)

Sarana pelindung diri untuk petugas

Kacamata; masker
sarung tangan; scort ; sepatu karet
cuci tangan sebelum dan sesudah
menolong penderita

B.I. Primary survey dan resusitasi

A. Airway maintenance with c-spine
protection
- Obstruksi ?
- benda asing(gigi palsu)?,
- fraktur mandibula?,
- trauma trakhea/laring?
- perdarahan ?
- muntahan ?
sambil lakukan proteksi dan stabilisasi pada
c-spine (dengan collar-brace) .

bila ada obstruksi, bebaskan

lakukan chin lift (1) atau
jaw thrust (2), atau
yang sesuai indikasi.
Menggunakan oropharengeal (3)
atau nasopharengeal tube (4).

2
4

bila px bisa bicara, maka jalan nafas bebas, tapi harus

tetap dilakukan evaluasi ulang.
bila px GCS < 8
perlu di pasang definitive airway.
perhatian khusus pd.
pemasangan mayo untuk anak2.
(1) oropharengeal
(2) nasopharengeal

Tetap proteksi c-spine

(leher px jangan hyperekstensi,
hyperfleksi, atau rotasi).

Anggap ada fraktur c-spine

pd. px multitrauma atau
dengan jejas trauma
diatas clavicula.
Foto-x ray c-spine untuk
konfirmasi.

Bebaskan jalan nafas, cegah aspirasi dengan menghisap

darah dan muntahan menggunakan kanula kaku

setelah jalan nafas bebas, lakukan oksigenasi dengan masker,

bag and mask, atau mouth to mask dan tambahan oksigen

B. Breathing, ventilasi dan oksigenasi

Evaluasi komponen pernafasan dan ventilasi :
- fungsi paru, dinding toraks, diafragma.

- inspeksi ekspos dada adekuat,

* jejas ?
* gerak nafas simetris ?
* tarikan2 pada interkosta dan
insisura jugularis saat inspirasi?

Yang sering terjadi akibat cidera toraks

PARU KOLAPS

Antisipasi tension pneumothorax

 Flail chest
terjadi gerakan paradoksal
pada segmen kosta yang
fraktur, waktu inspirasi
masuk dan saat ekspirasi
keluar.

Adakah tension pneumothorax,

flailchest, pulmonary contusion,
massive hematothorax, dan
open pneumothorax.
(Sucking wound dada kiri)

Simple pneumothorax, fraktur costa dan kontusi paru ringan

biasanya akan terdeteksi saat secondary survey.

(Trauma tumpul dada kiri)

- auskultasi suara nafas

dengarkan dengan
stetoskop pada
daerah ICS-3 kanan - kiri,
serta
ICS-5-6 mid axillary line
kanan - kiri
lakukan secara sistimatis
dan simetris

 Palpasi dada
tekan daerah sternum, adakah nyeri yang dirasakan oleh
penderita terutama pada daerah kosta yang ada jejasnya

- Oksigenasi, berikan pada setiap px trauma

bila tidak diintubasi dioksigenasi dengan
masker atau kanula nasal 1012 ltr/mnt.
Pada px dgn. RR >24x/mnt.
atau RR < 10x/mnt.
- Monitoring dengan pulse oxymeter dan
analisa blood gas

C. Circulation and control bleeding

Pasang infus dua jalur dengan kaliber

besar, pilih ekstremitas atas bebas
trauma,
ambil sampel darah untuk cross match
dan pemeriksaan hematologi dasar.

 Segera masukkan RL hangat sebagai terapi cairan

2 - 3 liter (dewasa, tergantung respons hemodinamik px).
Bila dengan 3 ltr.cairan RL tidak ada respons segera
pikirkan transfusi.

 Stop sumber perdarahan

dengan melakukan
penekanan langsung
pada tempat perdarahan
atau intervensi
pembedahan

D. Disability (Neurologic Evaluation)

Level kesadaran px
dievaluasi dengan :
A Alert
V respons dengan Vocal
P hanya respons dengan Pain
U Unrespons thd. semua stimuli
Atau dinilai dengan GCS yang lebih
rinci saat secondary survey.

E. Exposure/Environmental control
Periksa seluruh bagian tubuh dan punggung px (telanjangi),
kemudian segera tutupi dengan selimut hangat untuk
mencegah hipotermia.
Tetap diperhatikan
aspek ABCD nya.

 Cegah hipotermia px dengan menyelimuti, atau

pemberian cairan hangat (39 Celcius).

B.II. SECONDARY SURVEY

Dilakukan setelah primary survey (ABCDE) beres,
resusitasi dan funsi vital penderita stabil normal.
Lakukan mulai kepala sampai ujung kaki (head to toe).
Pada secondary survey, GCS sudah terlaksana, indikasi
foto rontgen sudah bisa diketahui, semua lubang pada
tubuh sudah diperiksa .

A. Anamnesa
Alergi
Medikamentous yang diminum saat ini
Penyakit dulu/ Pregnansi
Last meal (makan terakhir)
Events/Environment sehubungan
dengan injury-nya

B. Pemeriksaan fisik
1. Kepala dan Maksilofasial
2. Leher
3. Dada
4. Abdomen
5. Pelvis
6. Anorectal/ Urogenitalia
7. Ekstremitas atas
8. Ektremitas bawah
9. Punggung

1. Kepala dan maksilofasial :

* Inspeksi ; kulit kepala sampai belakang,
dahi dan wajah meliputi semua lubang
(mata,hidung mulut, telinga).

* Palpasi ; mulai batok kepala, dahi,

rima orbita kanan-kiri, nasal, infra orbital,
arkus sigomatikus, Temporo mandibular joint,
ramus, corpus, mentale mandibula,
oklusi gigi, palatum durum, mandibula intra-oral.

Jejas yang sering terjadi

pada trauma maksilofasial
Hematoma palpebra kanan
kiri (briel-hematoma)

Kontusio/ Bengkak/ swelling

Abrasi

Ptechiae

 Vulnus ictum/ luka tusuk dengan korpus

alienum, perhatikan luka pada pipi antara
angulus mandibila-tragus-sudut cabthus
lateral bisa mengenai n. fasialis atau
saluran kelenjar liur parotis.
Vulnus sclopetum masuk/ luka tembak
masuk, lubang masuk peluru ditengarai
dengan adanya contusion ring dan bisa
disertai dengan luka kecil2 sekitarnya
(akibat pecahan peluru)
Vulnus sclopetum keluar/ luka tembak
keluar, bersilangan dgn luka masuk dan
lukanya lebih lebar

Vulnus scissum
luka iris, akibat benda tajam dengan tepi
luka terputus rapi (clear cut).

Vulnus degloving
luka dengan bagian kulit terkelupas akan
tetapi masih ada salah satu sisinya yang
menempel ataupun terlepas
Vulnus lacerum
luka terbuka, akibat benda tumpul, tepi
luka masih ada sebagian jembatan
jaringan, permukaan luka tidak
beraturan.

Maloklusi karena fraktur

maksila dan mandibula,
disertai laserasi pada
bibir atas

Deformitas karena fraktur

zygoma dextra

 Combustio/ Luka bakar

- Luka bakar thermal, gosong
pada rambut hidung, ujung
lidah dan kumis merupakan
tanda ancaman airway, atau
luka bakar pada mata.
Luka bakar mata bahan
kimia, segera lakukan irigasi
dengan airbersih atau kalau
ada normal saline steril

Pada inspeksi :
- deformitas?,
- asimetri?,

maloklusi?
fraktur gigi?
perdarahan ?
benda asing?

- jejas akibat trauma?

- sikatrik pada dagu kanan?

Evaluasi pergerakkan bola mata

keatas-bawah-kanan-kiri gerakkan bebas,
tampak briel hematoma dan perdarahan subcunjunctival kanan

Pada waktu memeriksa mata

perhatikan dengan seksama
apakah mata normal(a),
ada perdarahan dalam mata
hyphema(b),
tampak iritasi / luka bakar akibat
bahan kimia (c)

cc

Palpasi calvaria, dahi, rima orbita

Palpasi calvaria dan dahi

hematoma?
vulnus?
nyeri?
deformitas?
perdarahan?
(krepitasi?)

 Palpasi rima orbita

mulai dari atas
kesamping
bawah
lakukan dengan seksama,
bandingkan kanan kiri,
evaluasi apakah ada
deformitas (step ladder)?
nyeri?
(krepitasi?)

arkus sigoma, TMJ dan geraknya,

lanjutkan kebelakang menyusuri
arkus sigomatikus, adakah
deformitas?
nyeri?
(krepitasi)?

Temporomandibular joint,
evaluasi sambil penderita disuruh
buka-tutup mulutnya.
Nyeri?
deformitas/dislokasi?

Ramus, korpus, mentale mandibula

Ramus, korpus sampai

mentale mandibula,
diselusuri secara urut
bandingkan kanan kiri
lakukan evaluasi
deformitas?
nyeri?
(krepitasi)?.

oklusi gigi, palatum, mandibula intra oral

perhatikan susunan gigi maksila dan mandibula
deformitas?
susunan/konfigurasi saat menutup
dan membuka mulut rapi?
ada gigi yang hilang/fraktur?

palatum durum dan mole

luka?
perdarahan?
deformitas?
corpus alienum?

 Floating maksila :
Dahi difiksir dgn tangan kiri,
maksila dipegang dgn ibujari
dan telunjuk pd. pal.durum
kemudian digerakkan, bila
goyang maka terdapat
disjunction antara maksila
dan cranium.
Bisa dilakukan tanpa narkose,
lakukan dengan pelan dan
hati2 serta komunikasi dgn
penderita.

 False movement
mandibula :
pegang kedua corpus
mandibula kanan kiri dengan
ibujari didalam, keempat jari
lainnya diluar .kemudian
gerakkan keatas-kebawah()
secara berlawanan sambil
diamati bila ada pergerakkan
pada mandibula yang tidak
sinkron() antara kanan dan
kiri maka ada fraktur
mandibula ditempat tsb.

2. Leher
Inspeksi
Hematoma?
Excoriasi?
Vulnus apertum?
Bendungan vena leher?()
Deviasi trakhea?
Emfisema subkutan?
Palpasi
C1-C7 posterior, nyeri cervical?
Step off deformity pada C-spine?
Lengkapi pemeriksaan motorik dan sensorik

3. Dada
Inspeksi
- gerak nafas
kanan-kiri
- tarikan interkostal waktu inspirasi?
- luka?
- abrasi?
- hematoma?
- sucking wound ?
- tension pneumothoraks?

 Auskultasi
- dengarkan dng stetoskop pada
daerah apeks paru (ICS-2-3)
kanan kiri, bandingkan
Vesikuler?
Ronkhi?
Wheezing?
Suara nafas hilang?
Begitu juga pada lateral, di
midaxillary line ICS 5-6

 Palpasi
- pergerakkan nafas?
- nyeri tekan ?
- bila disternum ditekan (),
apakah terasa nyeri di kosta?
- (krepitasi) ?

Abdomen

4. Abdomen
Inspeksi
- jejas?
- flat? distensi?
Auskultasi
- bising usus?

Menutup luka tusuk abdomen

1. Setelah ABC beres
2. Gunting bajunya

3.

ambil kasa steril dan

basahi dengan PZ steril

4. Tutupkan pada luka dan

usus yang keluar
5. Tutup dengan plastik steril

 Palpasi
- nyeri tekan?
- liver dumping?

Perkusi
- tanda cairan bebas?

5. Pelvis

Inspeksi, palpasi :
deformitas?
hematoma?
nyeri?
evaluasi stabilitas pelvis
dgn. menekan pd.
sias kanan dan kiri .

6. Anorectal/ Urogenitalia
Inspeksi
- hematoma?
- vulnus apertum?
- perdarahan urethra/vaginam/rectal?
Palpasi
- colok dubur : evaluasi (sebelum pasang kateter urine)
BCR; tonus sph.ani; floating prostat; darah disarung
tangan?

7. Ekstremitas atas

Inspeksi
deformitas?
hematoma?
jejas lainnya?
fungsi motorik?
gerak dan kekuatan?

Palpasi
pulsasi a.radialis?
nyeri tekan?
nyeri sumbu tulang?

8. Ekstremitas bawah

Inspeksi
jejas?
fraktur terbuka?
deformitas?
luka bakar?

- Lakukan immobilisasi
dengan spalk apabila ada
fraktur

Palpasi
- nyeri tekan?
- nyeri ketok sumbu?
- krepitasi?
- pulsasi distal?

Fungsi motorik dan sensorik

- evaluasi fungsi sensorik
- fungsi motorik
- kekuatan otot

I. Punggung / flank area kanan - kiri

Inspeksi
- jejas? deformitas?
Palpasi
- stab off pada tulang
punggung?
diperiksa mulai leher sampai
sacro-coccygeal.
- nyeri tekan?
- bimanuil palpasi pada flank
area kanan dan kiri.
nyeri ketok pada flank area?

Lengkapi rekam medik, cantumkan jam dan

paraf pemeriksa

Segera laporkan atau konsultasikan dengan dokter

bedah dengan urutan ABC , kelainan (diagnosa
kerja) dan tindakan resusitasi yang telah dilakukan
serta keadaan (vital sign) terakhir/ sekarang

Setelah siap dan

komunikasi konsultasi OKE,
kirim menggunakan ambulans
sertai paramedis
lengkapi sarana resusitasi, komunikasi,
surat pengantar.
Kondisi penderita dalam perjalanan
harus tetap terjamin A B C D nya.
Ambulans maksimum jalan 80 km/jam
Operkan antar petugas ambulans dan
petugas rumah sakit dengan jelas
sepengetahuan penderita atau
keluarganya

C. Hal yang mendukung primary survey dan

resusitasi

EKG
Kateter urine
Orogastrik/ Nasogastrik
Frekwensi nafas &
blood gas
Saturasi O2 (pulse oximetry)
Monitoring tekanan darah
Foto rontgen :
- toraks AP
- Cervical Lateral
- Pelvics
- Tubuh yang cidera

Yang mendukung secondary survey :

Foto rontgen vertebral dan ekstremitas, sesuai indikasi

CT Scan kepala, dada, abdomen, dan spine
Foto dengan kontras urografy, angiografi
Transesophageal USG
Bronchosgrafi
Esofagosgrafi
Bisa dilakukan bila hemodinamik penderita stabil dan
transportabel, lakukan pemeriksaan dengan hati-hati

Re-evaluasi
Memperkecil kelainan yang
terlewatkan
Monitoring vital sign RR/T/N/Perfusi
ekstremitas/temp.
produksi urine dewasa 0,5cc/kg/jam
bayi< 1th 1cc/kg/jam
Arterial blood gas analyses
Pulse oximetry
Kesadaran penderita

Acuan kepustakaan :

1.
2.
3.

ATLS program for doctors, Americans colleges of

surgeon, 6th ed. First Impression. USA,1997.
Brady Emergency Care, Dickinson ET,MD,FACEP,9th
ed Upper sadle river, New Jersey, 2001.
Koleksi foto Yoga Wijayahadi SpB,Surabaya, 2003.