Oleh:
011823143193
DAN VASKULAR
AIRLANGGA
2020
BAB 1
Toraks
1.1 PENDAHULUAN
1.1.1 Refleksi sejarah
Terdapat banyak kisah tentang zaman dulu kala yang memberikan kita sedikit
sebanyak gambaran tentang kemajuan dari bidang bedah toraks dari segi penampakan
klinis, cara memeriksa, cara mendiagnosa dan juga tatalaksana untuk pelbagai jenis
penyakit. Kemajuan dari bidang radiologi turut membantu dalam mendiagnosa
penyakit dan dalam menentukan indikasi tindakan bedah. Seiring bergeraknya zaman,
teknik dan tindakan bedah berkembang pesat memberi efek menurunkan angka
mortalitas terhadap penyakit terkait bedah toraks. Kemajuan bidang-bidang tersebut
penting untuk dikuasai setiap dokter yang berniat maju dalam bidang bedah toraks.
o Diagnostik:
Foto rontgen: Screening, diagnostik cepat dan mudah
dari awal
CT scan: Menentukan densitas massa dengan lebih
akurat
MRI: Lebih sesuai untuk tumor neurogenik dengan
infiltrasi/invasi ke interspinal
USG
Pemeriksaan Nurklir
Pemeriksaan marker biologi
Mediastinoskopi
o Presentasi klinis
Jinak: Tidak ada gejala secara umum
Gejala klinis tersering: Batuk, sesak, nyeri dada.
Gejala lain: Nyeri dada, disfagia, dispneu, sindrom vena
kava, hemoptisis, sianosis.
Keluhan lain dari sindrom tertentu: Myasthenia Gravis
(timoma), aplasia eritrosit, hypoglammaglobulinemia,
penyakit Hodgkin, penyakit von Recklinghausen
dengan neurofibroma.
o Pembedahan
Batas jelas umunya benign dapat di operasi tanpa
didahului biopsi/FNA.
Tumor dengan batas tidak jelas perlu pemeriksaan
FNA/biopsi, prabedah boleh dilakukan kemoradioterapi
sebelum eksisi total
Timoma
o Tumor primer terbanyak di kompartemen mediastinum
anterior-superior.
o Patofisiologi: timoma menyebabkan defisiensi reseptor AcH,
menimbulkan kelemahan pada tengangan potensial di end-plate
otot neuromuscular junction, terjadinya ketidakmampuan dan
kegagalan kontraksi otot.
o Gejala klinis: Nyeri dada yang tidak jelas, batuk, dispneu,
lemah, demam, berat menurun, kaki bengkak.
o Pemeriksaan fisik: Distress nafas, myasthenia gravis, sindrom
VCS
o Pemeriksaan penunjang: Rontgen, CT scan, bronkoskopi,
biopsi jaringan
o Cara tradisional dibagi mengikut proporsi sel epitelial/sel
limfoid:
Limfositik
Campuran limfo-epitelial
Epitelial
Spindle
o Mueller-Hemmerlink dibagi mengikut proporsi sel thymic-
medullar/sel thymic-cortical:
Medullary
Mixed
Predominant cortical
Cortical
Well-diffrentiated carcinoma
High-grade carcinoma
o Sistem staging
Stage I: Kapsul utuh, tiada invasi ekstrakapsul
Stage IIa: Ada invasi ke mediastinal fat/pleura
Stage IIb: invasi ekstrakapsul
Stage III: invasi ke struktur/organ di dekatnya
Stage IVa: Mestastase pleura/perikardium
Stage IVb: metastasis limfogen/hematogen
o Strategi tatalaksana:
Stage I: Pembedahan reseksi saja
Stage II: Pembedahan + terapi adjuvant
Stage III dan IV: Terapi neoadjuvant + pembedahan +
terapi adjuvant
Terapi medis: Obat imunosupresif agents
Menekan pembentukan antibody
Kasmaferesis
Buang faktor terkait plasma
Myasthenia Gravis
o Kelainan autoantibodi, autoantibodi terhadap antigen (AchR),
meurunkan kadar antiboid, perbaikan kondisi penderita
o Gejala klinis: Kelemahan otot karena penurunan kontraksi
serabut otot
o Grading Osserman:
Grade I: Kelainan fokal
Grade II: Kelainan umum (IIa ringan/ IIb sedang)
Grade III: Kelainan umum berat
Grade IV: life-threatening, kelemahan otot pernafasan,
butuh ventilasi mekanik
o Diagnosis ditegakkan melalui perburukan kelemahan otot
okular dan bulbar akibat “tes exercise”, dengan istirehat dapat
membaik. 8mg endrophonium IV dapat memperbaiki
kelemahan otot mata
o Tatalaksana
Obat Antikolinesterase:
Terapi inisial
Pilihan utama: Piridostigmin.
Komplikasi: otot perut kram, diare,
hipersalivasi, bradikardia, mata kabur
Gejala toksisitas obat: Kelemahan otot umum,
diterapi dengan sulfas atropin
Short term immunotherapy
Plasma exchange:
Indikasi: bila terjadi krisis myasthenia (2-
3x/minggu), persiapan operasi (1/2 kali)
Imunoglobulin IV: Perbaikan klinis cepat
Perbaikan gejala klinis
Long term immunotherapy
Immunosupresent seperti prednison (15/20mg
-60mg/hari, 3-4 hari, 1 tahun pengobatan.
Efek samping: insufisiensi adrenal, psikosis,
nausea, mual muntah, anxiety, sindrom Cushing.
o Timektomi, diindikasikan pada Myasthenia Gravis karena:
Ada kelainan hiperplasi pada timus dan timoma
Akan mengalami perbaikan pascatimektomi
Pada penderita Myasthenia Gravis moderate-severe
karena remisi dan perbaikan pascaoperasi lebih baik
dari cuma penggunaan obat.
Tidak dilakukan pada penderita dalam keadaan darurat.
Limfoma
o Sebagian besar merupakan kelainan sistemik.
o Gejala klinis:
Lesi besar menyebabkan kompresi sehingga memberi
klinis seperti nyeri dada, rasa penuh, nafas pendek,
batuk, kompresi jalan nafas, efusi pleura/perikardium
Gejala non-spesifik: Demam, keringat malam,
menggigil, malaise, sindrom SVC
o Penatalaksaan:
Pembedahan sebagai pemastian diagnostik.
Pilihan terapi adalah kemoterapi, radioterapi
Castleman’s disease
o “Giant lymph node hyperplasia”
o Kelainan pada proliferasi limfoid tanpa etiologi jelas.
o Gejala klinis: Demam, fatigue, berat turun, anemia hemolitik,
limfadenopati generalisata dan hepatosplenomegali
o Diagnostik: CT Scan, biopsi jaringan
o Tatalaksana: Pembedahan eksisional/kemoterapi agresif
Tumor sel germinal
o Teratoma
Berisi jaringan kulit, tulang, kartilago, neurovaskular
Salah satu varian adalah kista dermoid
Gejala timbul bila adanya infeksi dan sebagian isi kista
keluar ke rongga pleura, perikardium, bronkus. Gejala
konstitusi seprti demam, chest pain, dispneu
Radiologi: Kalsifikasi (gigi, tulang, rambut)
Tatalaksana: Pembedahan
o Seminoma
Hampir semua penderita ada keluhan: Nyeri, dispneu,
batuk
Diagnostik: Tumor marker
Tumbuh lambat dan jarang metastase, sangat sensitif
terhadap radioterapi.
Harus skrining juga untuk seminoma testis (histologis
sama)
Tatalaksana:
Tidak metastase: Reseksi lanjut radioterapi
Metastase: Kemoterapi dan pembedahan
o Non-seminoma
Karsinoma sel embrional, tumor sinus endodermal
(Yolk-sac tumor), koriokarsinoma, teratokarsinoma
(mixed germ cell)
Tumbuh sangat cepat dan sering metastase
Gejala klinis: Nyeri dada, dispneu, batuk, demam,
malaise, berat turun, gejala penekanan dan invasi organ
terdekat.
Faktor risiko kuat untuk terjadinya keganasan
hematologi
Sering muncul pada penderita dengan sindrom
Klinefelter.
Tatalaksana: Kemoterapi, +/- radioterapi, pembedahan
angkat residual tumor
Kista bronkogenik
o Mayoritas terjadi di daerah dekat trakea, bronkus utama, karina,
sebagian kecil di paru-paru, ligamentum pulmonalis,
perikardium, arteri pulmonal dan percabangannya
o Umunya jinak
o Kadang ada bayangan air-fluid level tanda ada hubungan
dengan traktus respiratorius.
o CT scan toraks: Lesi hipodens mediastinum media
o Terapi pilihan iyalah reseksi dengan indikasi:
Gejala klinis penekanan/invasi ke struktur terdekat
Adanya infeksi pada kista
Sebagai diagnostik
Kista neuroenterik
o Berasal dari foregut dan berkaitan dengan kelainan kongenital
vertebra.
o Biasanya berhubung dengan meninges dan korda spinalis
melalui tangkai
o Umum muncul pada bayi <1 tahun, jarang pada dewasa
o Diagnostik: CT scan, massa kistik dan kelaina vertebra
(skoliosis, hemi-vertebra, spina bifida)
o Tatalaksana: Pembedahan reseksi
Kista esofageal
o Lesi kistik di jaringan para-esofagus.
o Diagnostik: CT scan/ EUS
o Terapi: Pembedahan reseksi
Tumor neurogenik
o > anak-anak
o Patofisiologi:
Jaringan embrional sel krista pada sekeliling ganglia
spinalis/ berasal dari komponen simpatis/parasimpatis
Hampir semua lokasi di sulkus interkostalis/ bisa
tumbuh juga dari nervus vagus/frenikus
o Klinis: Sebagian besar tiada gejala. Bisa ada keluhan nyeri
dada, batuk, suara serak
o Diagnostik: Rontgen, CT scan, MRI (invasi tumor ke foramen
neuralis)
Neurofibroma/neurilemoma (Schwannoma)
o Tumor nerve sheath, lebih sering Schwannoma dari
neurofibroma, sering disertai kelainan neurofibromatosis
multipel
o Lesi jinak, sebagai kecik keganasan.
o Diagnostik: Rontgen, CT scan, MRI (invasi ke intraspinalis)
o Tatalaksana: Reseksi
Feokromositoma
o Tidak ada gejala lokal akibat dari penekanan/invasi, tetapi ada
gejala hipertensi, diabetes, hipermetabolisme (tumor
menghasilkan epinefrin/norepinefrin)
o Diagnostik: Pemeriksaan urin, CT scan
o Tatalaksana: Medikamentosa alfa-blocker, beta-blocker 1-2
minggu sebelum operasi, reseksi
Tiroid substernal
o Ekstensi dari massa tiroid di leher
o Gelaja: 2/3 benjolan bawah leher tanpa gejala lain. Sebagian
lain dispneu, disfagia (tanda keganasan)
o Diagnostik: Rontgen toraks-servikal PA dan lateral, CT
scan/MRI, thyroid scan
o Tatalaksana: Reseksi/eksterpasi
Mediastinitis
o Etiologi:
Descending infection
Infeksi pascaoperasi:
Sering disertai gagal jantung progresif,
bakteremia, sepsis, perdarahan, erosi struktur
jantung/organ mediastinum lain, MOF.
Bakteri patogen utama: Stafilokokus epidermis
dan Stafilokokus aureus
Faktor risiko: CPB memanjang. Gagal ginjal,
reoperasi, diabetes mellitus, ejection-fraction
peroperatif rendah, obesitas
Infeksi pascatrauma
o Diagnostik:
Pemeriksaan fisik: Instabilitas sternum, luka operasi
terbuka dan terinfeksi, ada sekresi sero/mukopurulen
Adanya tanda infeksi: Febris, takikardia, leukositosis
Pemastian diagnosis: Aspirasi pus substernal
o Terapi
Primary debridement and closure
Delayed primary closure
Flap
Antibiotika 6-8 minggu
Sindrom vena kava superior/syndrome
o Obstruksi
o Patofisiologi:
Terjadi karena kompresi sternal, direk invasi, trombosis
Penyebab utama: Massa malignant. Tumor tersering
adalah karsinoma bronkogenik, non-Hodgkin small cell
carcinoma, limfoma non-Hodgkin, massa metastase dari
organ lain (payudara, testis, GI)
Penyebab lain: Mediastinitis, tuberkulosis, sarkoidosis,
anuerism aorta, tumor jinak mediastinum, perikarditis
Klinis:
Gejala:
o Edema wajah, leher, ekstremitas atas,
batuk, dispneu, ortopneu
o Wajah sianotik/pletorik, suara serak,
stridor, disfagia, kongesti nasal, nyeri
kepala
o Klinis memburuk bila baring/tunduk,
membaik bila tegak
Tanda:
o Edema wajah, leher, ekstremitas atas
o Distensi vena (venaektasi) dada, leher,
wajah, ekstremitas atas
o Sianosis
o Diagnostik
Pemastian cukup dengan gejala dan tanda.
CT scan dengan kontras untuk mencari letak obstruksi
dan penyebabnya
Venografi untuk jenis tindakan operasi,
Biopsi jaringan mass tumor
o Klasifikasi:
Tipe I: Stenosis 90%, vena azygos paten
Tipe IIL Obstruksi hampir total-total, aliran antegrade
vena azygos
Tipe III: Obstruksi hampir total-total, aliran reversal
vena azygos
Tipe IV: Obstruksi total temasuk percabangannya
o Terapi:
Konservatif: Elevasi tubuh bagian atas, diuretik, steroid
Radioterapi untuk SVKS karena karsinoma
bronkogenik dan limfoma
Kemoterapi/+ kombinasi radioterapi efektif pada
karsinoma sel kecil atau limfoma
Pembedahan bypass pada massa tumor jinak, kondisi
terminal
Intervensi endovaskuler memberikan perbaikan klinis
yang sangat cepat
Perikardium
Efusi perikardium
Perikarditis konstriktiva
Kista dan lipma perikardium
1.6.5 Penyakit paru kongenital