RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT No. RM : ………………………….

JL. SEI MERAH NO. 300/21 DUSUN II

DESA DAGANG KARAWANG TANJUNG MORAWA
Nama : ………………………….
DELI SERDANG - SUMUT Tgl lahir : ………………………….
CATATAN RUANG PEMULIHAN ANASTESI DAN SEDASI DALAM
Jam Masuk : …………………….
Jalan Nafas :  Bersih dan Lapang  Terpasang alat bantu ...........................
Pernafasan :  Spontan  Dibantu
Bila Spontan :  Adekuat bersuara  Penyumbatan  Membutuhkan bantuan alat
Kesadaran :  Sadar betul  Belum sadar  Tidur dalam

Infus Transfusi Obat

200 1

180 2

160 3

140 4

120 5

100 6

80 7

60 8

40 9

20 10

0 11

Catatan Pasca Operasi

Komplikasi :
Penatalaksanaan :

Instruksi Pasca Operasi Instruksi Khusus untuk Teknik SAB / Epidural

1. Infus : 1. Posisi Pasien :
2. Antibiotika : 2. Awasi Tekanan Darah post operasi :
3. Analgetik :  Tiap ..... menit, selama ..... jam
4. Anti Muntah :  Bila TD Sistole : < .................. mmHg
5. Lain-lain :  Terapi :
3. Lain-lain :

Rekam Medis Kesehatan

 SKORE ALDRETTE PASCA GENERAL ANESTESI (GA)

Waktu
TD Pra Anestesi : / mmHg Skor
5” 15” 30” 45” 60” 90” 120” Keluar

TD+/-20 mHg dari normal 2

Siskulasi TD+/20-50 mHg dari normal 1
TD+/ > 50 mHg dari normal 0

Sadar penuh 2

Kesadaran Respon terhadap panggilan 1

Tidak ada respon 0
SPO2 > 92% (dengan udara bebas) 2
Oksigenasi SPO2 > 90% (dengan suplemen oksigen) 1
SPO2 < 90% (dengan suplemen oksigen 0
2
Bisa tarik nafas dalam dan batuk bebas
Pernafasan Dispneu atau limitasi bernafas 1
Apneu/ tidak bernafas 0
Menggerakkan 4 ekstremitas 2
Aktifitas Menggerakkan 2 ekstremitas 1
Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0

TOTAL

Pasien bisa dipindah jika bangsal jika skor minimal 8

SKORE BROMAGE PASCA REGIONAL ANESTESI (RA)

Waktu
Kriteria Skor
5” 15” 30” 45” 60” 90” 120” Keluar
Gerakan penuh dari tungkai 0
Tidak mampu mengekstensi tungkai 1
Tidak mampu memfleksi tungkai 2
Tidak mampu memfleksi pergelangan kaki 3
Skor saat dipindahkan

Pasien bisa dipindah ke bangsal jika skor ≤ 3

Barang dan Material yang diserahkan

a. STATUS / RM PASIEN :  Ya  Tidak
b. FOTO RONTGEN :  Ya  Tidak
c. USG :  Ya  Tidak
LAIN – lain: ________________________________________________________________________________________________

Dipindahkan ke :  Ruang Rawat  ICU  Pulang

Serah Terima

Dokter Anastesi Penata Anastesi Perawat Bangsal

(……………………………………) (……………………………………) (……………………………………)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap