Dokumen Rekam Medis

Anestesi- Bedah

Contoh Form

Dr Henry Boyke Sitompul SpB FICS

 REKAM MEDIS

• Pengertian : Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes 269 /
2008 ttg Rekam Medis)
• Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun terekam tentang proses
asuhan yang diberikan oleh dokter dan nakes professional pemberi
asuhan lainnya lainnya kepada pasien yang merupakan cerminan
kerjasama tim PPA untuk menyembuhkan pasien
• Rekam kesehatan adalah kumpulan data keadaan kesehatan individu
yang mendapat pelayanan kesehatan, meliputi data sosial pasien,
catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan
pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan
(Health Information Management, Edna K Huffman, 1999)

KARS Dr.Nico Lumenta

 KEGUNAAN REKAM MEDIS

1. Sebagai alat komunikasi antara PPA yang memberikan asuhan pasien

(communication).
2. Sebagai dasar dlm perhitungan biaya pelayanan kpd pasien (financial
biling).
3. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan (research & education).
4. Sebagai dasar untuk merencanakan asuhan yang harus diberikan kepada
pasien (assessment).
5. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien (audit klinis)
6. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan.
7. Sebagai bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat
di RS.
8. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun PPA (legal
documentation).
KARS Dr.Nico Lumenta
 ASPEK REKAM MEDIS

1. Aspek Administrasi : Karena isi RM menyangkut tindakan berdasarkan

wewenang & tanggung jawab sbg nakes PPA dlm mencapai tujuan yan kes.
2. Aspek Medis : Karena catatan/rekaman tsb dipergunakan sbg dasar utk
merencanakan pengobatan/asuhan yg harus diberikan kpd seorang pasien.
3. Aspek Hukum : Karena menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan, dlm rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti utk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan : Karena mengandung data/informasi yg dpt dipergunakan
sbg dasar pembiayaan.
5. Aspek Penelitian : Krn menyangkut data/informasi yg dpt dipergunakan sbg
dasar penelitian & pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan .
6. Aspek Pendidikan : Krn menyangkut data/informasi ttg perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.
Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran
dibidang kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi : Krn menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sbg bahan pertanggungjawaban & laporan RS.
KARS Dr.Nico Lumenta
• Format RM Untuk PAB :

• Asesmen Prasedasi dan Pra Anastesi

• Asesmen Pra Induksi

• Asesmen Pra Bedah

• Monitoring sedasi/ Anastesi

• Safety Surgical Check List

• Laporan Operasi

• Rencana asuhan pasca bedah Medis

• Rencana asuhan peri operatif keperawatan

• Rencana asuhan PPA lainnya

• Monitoring discharge dari sedasi/Anastesi

• Monitoring anastesi lokal

• Informed Concent Bedah , anastesi dan tranfusi

• Site Marking
Form Operasi dgn Anestesi Lokal

KARS, Nico A. Lumenta 9

KARS, Nico A. Lumenta 10
11
 Proses Asuhan Pasien
2 “blok” Patient Care
1 kegiatan

Asesmen Pasien
(Skrining, “Periksa Pasien”)
S
Profesinal Pemberi Asuhan

1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa,

Asesmen Ulang
pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,
O
dsb
A 2. Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / Problem / Kondisi, 
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
(PPA)

P 3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan :

untuk memenuhi Kebutuhan Yan
Pasien

2
*Implementasi Rencana
*Monitoring

KARS, Nico A. Lumenta 12

Form Operasi dgn Anestesi Lokal

KARS, Nico A. Lumenta 13

KARS, Nico A. Lumenta 14
15
Form Operasi dgn Anestesi Lokal

KARS, Nico A. Lumenta 16

KARS, Nico A. Lumenta 17
18
 ASUHAN PASIEN
1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
 IAR

Nakes
Profesional ASUHAN
Pemberi PASIEN
Asuhan

2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Penc
Asesmen Pasien atat
(Skrining, “Periksa Pasien”) an
PPA : 1. Informasi dikumpulkan :
S
Dokter Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /  I
Perawat penunjang, dsb
O
Bidan 2. Analisis informasi :
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi  A A
Nutrisionis Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
Dietisien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care:
Teknisi Merumuskan rencana dan sasaran terukur  R P
Medis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
(Penata-
Anestesi)
Terapis Fisik 2 Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Monitoring
Form Anestesi 1/4

A
KARS, Nico A. Lumenta 21
 Monitoring Durante Sedasi/Anestesi

2/4

KARS, Nico A. Lumenta 22

3/4

KARS, Nico A. Lumenta 23

4/4

KARS, Nico A. Lumenta 24

1/4

2/4

25
3/4

26
4/4

27
 h. 1/4 h. 2/4

KARS, Nico A. Lumenta 28

h. 3/4

KARS, Nico A. Lumenta 29

Durante Anestesi

KARS, Nico A. Lumenta 30

Asesmen Pra Anestesi/Sedasi

KARS, Nico A. Lumenta 31

Asesmen Pra Anestesi/Sedasi

32
Asesmen Pra Anestesi/Sedasi

33
Asesmen Pra Anestesi/Sedasi

34
35
KARS, Nico A. Lumenta 36
 RUMAH SAKIT AD VENT BAND UNG
JL. CIHAMPELAS 161
BAND UNG
LEMBAR PENGKAJIAN PRE OPERASI MEDIS DAN PENANDAAN LOKASI OPERASI
LABEL PASIEN

Dokter Operator
pengkajian Pra operasi

Jam..................WIB Tanggal.........................
o Data Subjektif (anamnesis)
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
o Data Obyektif (pemeriksaan fisik)
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Diagnosis Praoperasi Rencana Operasi.............................................................
.............................................................................. .......................................................................................
.............................................................................. .......................................................................................
Tanda tangan Dokter Operator

...................................................................................
Berikut tanda pada gambar sesuai dengan penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien
Berikan penandaan pada lokasi tubuh pasien dengan * dan INISIAL DOKTER
Depan Belakang Sisi Kiri Sisi Kanan

Posisi pasien dalam operasi :

Diskripsi singkat apabila tidak dapat dilakukan pada tubuh pasien :

37
Askep PeriOp
1/5

Askep PeriOp
2/5

KARS, Nico A. Lumenta 38

Askep PeriOp
3/5

Askep PeriOp
4/5

KARS, Nico A. Lumenta 39

Askep PeriOp
5/5

KARS, Nico A. Lumenta 40

 PERIOPERATIVE NCP
(Nursing Care Plan)
Pre-Op
1/3

KARS, Nico A. Lumenta 41

Intra-Op
2/3

KARS, Nico A. Lumenta 42

Post-Op
3/3

KARS, Nico A. Lumenta 43

44
KARS, Nico A. Lumenta 45
Lap Operasi
1/2

KARS, Nico A. Lumenta 46

Lap Operasi
2/2

KARS, Nico A. Lumenta 47

Lap Operasi

KARS, Nico A. Lumenta 48

49
50
Monitoring Pasca Anestesi

KARS, Nico A. Lumenta 51

KARS, Nico A. Lumenta 52
 2/2

Informed Consent
“Informed”/Edukasi
1/2

KARS, Nico A. Lumenta 53

 2/2

Informed Consent
“Consent”/Persetujuannya
2/2

KARS, Nico A. Lumenta 54

 Informed Consent
“Consent”/Persetujuannya

Sutoto KARS 55
Informed Consent
Penolakan

Sutoto KARS 56
 2/2
IC-Anestesi-Edukasi
1/2
2/2
 CONTOH TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI YG PERLU
INFORMED CONSENT
Tindakan anestesi
• Anestesi Umum Tindakan sedasi
Sedasi sedang
• Anestesi Regional • Mengunakan midazolam 0,1 mg/kbgg
• Anastesi Infiltrasi • Mengunakan ketamin 0,5 mg/kgbb
• Mengunakan propofol 0,5 mg/kgbb
• Anastesi Blok Sedasi dalam
• Anastesi Spinal • Mengunakan ketamin 3-8 mg/kgbb
intramuskuler
• Blok Epidural • Mengunakan ketamin 1 mg/kgbb intravena
• Mengunakan midazolam oral 10 mg/kgbb
• Blok Pleksus Brakialis • Mengunakan flunitrazepam 0,1 mg/kgbb
• Anestesia Paravertebral • Mengunakan fentanil 0,5 – 1 ug/kgbb
• Mengunakan alfentanil 3-5 ug/kgbb
• Blok Transakral (Kaudal) • Mengunakan remifentanil 0,1 mg/kg/min
• Anastesi Regional Intravena

KARS
 Contoh Form
Asesmen Pre Op

60
Monitoring pd Anestesi Lokal

61
KARS, Nico A. Lumenta 62
 Monitoring
pd Operasi dgn Anestesi Lokal

KARS, Nico A. Lumenta 63

Form Operasi dgn Anestesi Lokal

KARS, Nico A. Lumenta 64

KARS, Nico A. Lumenta 65
66
67