PENGERTIAN Pasien rujukan adalah yang memerlukan pemeriksaan,

pengobatan atau fasilitas khusus yang tidak tersedia di RS

TUJUAN 1. 1. Mengirim pasien yang dirujuk atau pindah RAWAT KE RS lain
secara cepat, cermat dan aman bagi pasien untuk perawatan
dan pengobatan yang lebih lanjut.
2. 2. menjalin kerjasama yang baik dengan RS lain
KEBIJAKAN Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan medis yang tepat
dan cepat sesuai advice dokter
PROSEDUR 1. A. PERENCANAAN RUJUKAN
1. Dokter/perawat mengkomunikasikan rencana rujukan
dengan pasien dan keluarga karena rujukan harus
mendapatkan persetujuan. yang perlu disampaikan
sebagai berikut :
a. Diagnosa dan tindakan medis yang diperlukan
b. Alasan untuk merujuk pasien
c. Resiko yang dapat timbul bila rujukan tidak
dilakukan
d. Tujuan rujukan
e. Modalitas dan cara transfortasi yang
digunakan
f. Nama tenaga kesehatan yang menemani
pasien
g. Pusat pelayanan atau RS yang dituju
h. Perkiraan lamanya waktu perawatan
i. Perkiraan biaya dan sistem pembayaran
j. Pilihan akomodasi untuk keluarga
2. Pihak RS menghubungi pusat layanan kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan menyampaikan kepada
tenaga kesehatan yang akan menerima pasien, hal-hal
sebagai berikut :
a. Indikasi rujukan
b. Kondisi pasien
c. Kesiapan sarana dan prasarana ditujuan
rujukan
d. Penatalaksanaan yang sebaiknya dilakukan
sebelum transportasi
3. Melengkapi berkas-berkas pasien yang dirujuk sebagai
berikut :
a. Formulir rujukan pasien ( identitas pasien,
hasil pemeriksaan, diagnosis kerja, therapy
yang telah diberikan, tujuan rujukan, nama
dan tanda tangan tenaga kesehatan )
b. Foto copy Rekam medik yang berkaitan
dengan kondisi pasien saat ini
c. Hasil pemeriksaan penunjang
d. Berkas-berkas lain bila menggunakan BPJS
B. PERSIAPAN PETUGAS DAN PERALATAN
1. Petugas
a. Dokter jaga IGD
b. Perawat IGD
c. Supir ambulance
 2. Peralatan atau Perlengkapan Umum
a. Ambulance dan alat penunjang hidup yang
dibutuhkan .
Alat-alat medis sebagai berikut :
1) Stetoskop
2) Termometer
3) Sarung tangan bersih/steril
4) Larutan antiseptik
5) tourniquet
6) abocath
7) tabung oksigen
8) sungkup
9) cairan dan obat-obatan yang
dibutuhkan pasien sesuai kasus yang dirujuk

C. PELAKSANAAN
1. Pasien yang akan dirujuk harus dalam keadaan stabil
2. Atas salh satu atau lebih indikasi tersebut diatas
Dokter IGD yang memeriksa menginstruksikan untuk
merujuk pasien kerumah sakit lain
3. Dokter menulis dalam buku REKAM MEDIS pasien
bahwa pasien dirujuk ke RS lain disertai dengan alasan
rujukan
4. Dokter membuat surat rujukan
5. Dokter dan perawat memberitahu dan menjelaskan
ke Rumah Sakit lain beserta alasan pasien dirujuk
6. Melengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan ke
ambulance lengkap dengan peralatan penunjang
hidup, peralatan lainnya, obat-obatan dan bahan yang
diperlukan sesuai kebutuhan kondisi dan kasus pasien
7. Bila memungkinkan Dokter atau Perawat dapat
menghubungi Dokter atau Perawat Rumah Sakit