FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

RUMAH SAKIT PARINDU

Dengan hormat,

Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela
mengisi kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini.
Kami menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata
akan digunakan untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial. Untuk meningkatkan
kualitas dan kuantitas pelayanan di Rumah Sakit Parindu agar semakin baik, maka kami mohon
kepada bapak / ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pernyataan di
bawah ini. Yang mana tujuannya untuk menilai tingkat kepuasan bapak / ibu terhadap
pelayanan yang telah kami berikan.

Nama Pasien / Keluarga :

Umur :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Petunjuk pengisisan !

Berikan tanda centang “” pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak /
ibu, dengan score sebagai berikut :

Score 1 : Tidak Memuaskan

Score 2 : Kurang Memuaskan

Score 3 : Memuaskan

Score 4 : Sangat Memuaskan

No URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN
Tidak Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan Memuaskan

1. Waktu pelayanan dan

kenyamanan ruang tunggu
2. Kedisiplinan petugas dalam
memberikan pelayanan.
3. Penampilan petugas dalam
bertugas menggunakan
seragam yang selalu tampil
dalam keadaan rapi, bersih
dan sopan.
4. Petugas bersedia menolong
ketika mengalami kesulitan.
5. Kejelasan petugas dalam
memberikan informasi
kesehatan
6. Ketelitian petugas dalam
memberikan pelayanan.
7. Kemudahan prosedur
pelayanan.
8. Kebersihan, kenyamanan, dan
keamanan rumah sakit.
9. Kemudahan dalam
menyampaikan keluhan.
10. Petugas tidak memandang
status sosial dan
memperlakukan peserta
dengan hormat dan sopan.
11 Menu/Diet yang disajikan
Total Skor

Saran :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..