RUMAH SAKIT HELSA JATIRAHAYU FRM 20.1.12/MR/2018 Rev.

0
Jl.Raya Hankam No.17
Jati Rahayu Pondok-Melati-bekasi 17414
Telp.(021)8462565-66 NRM :
Fax.(021)84992723 Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau ditempelkan stiker disini)

FORMULIR EARLY WARNING SYSTEM (EWS) ANAK

Pemantauan Tanda Vital untuk pasien ANAK

Tanggal
EWS
Jam
Sadar/Bermain
TINGKAT Tidur
KESADARAN/ Gelisah
Tidak Respon Nyeri
Prilaku
Letragi
Score
≥ 140
130
120
110
100
Denyut jantung
90
(denyut/mnt)
80
70
60
50
≤ 40
≥ 5 dtk
4 dtk
Capilary Refil
3 dtk
1-2 dtk
Mottle
Biru
Warna Kulit
Pucat
Pink
Score
≥ 45
40-45
30-35
PERNAFASAN
25-30
15-25
> 15
Tidak ada
Otot bantu Nafas Cuping Hidung
Retraksi dada
Tidak mendapat oksigen
Oksigen 1-3 L/m
Penggunaan Oksigen
oksigen 4-6 L/m
oksigen > 8 L/m
Score
Inhalasi 1/4jam
Skor lain Muntah : Post operasi
Kejang >5 menit
Score
TOTAL Early Warning Sistem score
Paraf dan nama petugas
 DAFTAR PEMBERIAN OBAT-OBATAN

No.Rekam Medik :…………………………………………….. Umur :…………………………….. Alergi :………………………….

Nama Pasien :……………………………………………… L / P Dokter yang Merawat :………………………………
Tanggal Lahir :………………………………………………

No Oral Dosis Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam

Nama Perawat
Nama Pasien/Keluarga

No Injeksi & Supp Dosis Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam

Nama Perawat
Nama Pasien/Keluarga
 Contoh Paraf
NO Nama Paraf
………………………….

m Ket

Tgl/Jam Ket