1.

TIDAK TERJADINYA KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Indikator : Identifikasi pasien dengan benar di loket, farmasi, lab, ugd

NO HARI NAMA PASIEN UMUR JENIS KESALAHAN NAMA & TTD

TANGGAL L P PETUGAS
PELAPOR

Buku ini mencatat kalo terjadi salah identifikasi di unit2 tersebut. Masing2 unit buat 1 buku.

2. TERLAKSANANYA KOMUNIKASI YANG EFEKTIF DALAM PELAYANAN KLINIS

Indikator : Pelaksanaan PIO di unit farmasi

Disini bisa pake buku monitoring 7 Benar dan ESO, kalo semua pasien terisi bukunya berarti sudah 100%

3. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

Indikator : Tidak terjadinya kesalahan pembacaan resep

NO HARI NAMA PASIEN UMUR RESEP OBAT-OBATAN

TANGGAL L P YANG DIBERIKAN

Buku ini mencatat pasien yang salah diberikan obat akibat petugas salah membaca resep. Buku ini ada di apotek. Misal resepnya amoxicillin, obat yang
diberikan Amitriptilin. Dicatat dalam buku ini.

4. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN PROSEDUR TINDAKAN MEDIS & KEPERAWATAN

Indikator : Tidak adanya salah prosedur pemasangan infus di UGD

NO HARI NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA TINDAKAN / JENIS UNIT TERJADI NAMA & TTD
TANGGAL L P PENGOBATAN KESALAHAN KESALAHAN PETUGAS PELAPOR
1 24-8-18 Lipus 20 Vulnus Scizum Hecting 1.Tidak minta UGD
inform consent
2. Tidak
menggunakan
 APD

Buku ini juga hanya mencatat apabila ditemukan kesalahan ato ketidaksesuaian pemasangan infus dengan prosedur. Buku ini ada di UGD

5. PENGURANGAN TERJADINYA RESIKO INFEKSI DI PUSKESMAS

Indikator : Penggunaan APD yang sesuai di Laboratorium, UGD, Rawat Inap, VK

NO HARI NAMA NAMA KESALAHAN

TANGGAL PASIEN PETUGAS
1 24-8-18 Dorus Lipus
Tidak pakai handscoon dan masker saat pasang
infus

Buku ini u/ memonitoring setiap hari petugas yang tidak menggunakan APD. Contoh, temuan tgl 24 dorus di poli umum tidak pake masker. Jadi tiap unit
di atas buat 1 buku.

6. TIDAK TERJADINYA PASIEN JATUH

Indikator : Tidak adanya pasien yang terjatuh dari tempat tidur UGD, Rawat Inap, VK

NO HARI NAMA PASIEN UMUR ALAMAT KEJADIAN

TANGGAL L P
1 24-8-18 Ny Z 24 Terjatuh dari t4 tidur saat akan turun dari t4 tidur

Buku ini hanya mencatat kalo ada pasien yang terjatuh. Jadi tiap unit di atas buat 1 buku.

MOHON MASUKAN DAN SARAN KALO ADA KESALAHAN ATAU ADA IDE YANG LEBIH BAIK
LAGI.
 FORMAT LAPORAN PENGHITUNGAN
1. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
NO INDIKATOR JUM
SASARAN TANGGAL LAH
KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PASIEN
1 IDENTIFIKA Pasie
SI PASIEN n
DENGAN yang
BENAR di tidak
LOKET salah
diide
ntifik
asi
Juml
ah
pasie
n
2 IDENTIFIKA Pasie
SI PASIEN n
DENGAN yang
BENAR di tidak
UGD salah
diide
ntifik
asi
Juml
ah
pasie
n
3 IDENTIFIKA Pasie
SI PASIEN n
DENGAN yang
BENAR di tidak
LAB salah
diide
ntifik
asi
Juml
ah
pasie
n
4 IDENTIFIKA Pasie
SI PASIEN n
DENGAN yang
BENAR di tidak
FARMASI salah
diide
ntifik
asi
Juml
ah
pasie
n
2. TERLAKSANANYA KOMUNIKASI YANG EFEKTIF DALAM PELAYANAN KLINIS
NO INDIKATOR JUM
SASARAN TANGGAL LAH
KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PASIEN
1 PELAKSANA Pasie
AN PIO (7 n
benar + eso) yang
diber
ikan
PIO
Juml
ah
pasie
n

3. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

NO INDIKATOR JUM
SASARAN TANGGAL LAH
KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PASIEN
1 TIDAK Pasie
TERJADINY n
A yang
KESALAHAN tidak
PEMBACAAN salah
RESEP diber
ikan
obat
Juml
ah
pasie
n

4. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN PROSEDUR TINDAKAN MEDIS & KEPERAWATAN

NO INDIKATOR JUM
SASARAN TANGGAL LAH
KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PASIEN
1 TIDAK Pasie
ADANYA n
 SALAH yang
PROSEDUR pema
PEMASANGA sanga
N INFUS DI n
UGD infus
sesua
i SOP
Juml
ah
pasie
n
yang
dipas
ang
infus

5. PENGURANGAN TERJADINYA RESIKO INFEKSI DI PUSKESMAS

NO INDIKATOR JUM
SASARAN TANGGAL LAH
KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PASIEN
1 PENGGUNAA Pasie
N APD YANG n
SESUAI DI yang
LABORATOR dilay
IUM ani
deng
an
APD
yg
seseu
ai
Juml
ah
pasie
n
2 PENGGUNAA Pasie
N APD YANG n
SESUAI DI yang
UGD dilay
ani
deng
an
APD
yg
seseu
ai
Juml
ah
pasie
n
3 PENGGUNAA Pasie
N APD YANG n
SESUAI DI yang
RAWAT dilay
 INAP ani
deng
an
APD
yg
seseu
ai
Juml
ah
pasie
n
4 PENGGUNAA Pasie
N APD YANG n
SESUAI DI yang
VK dilay
ani
deng
an
APD
yg
seseu
ai
Juml
ah
pasie
n

6. TIDAK TERJADINYA PASIEN JATUH

NO INDIKATOR JUM
SASARAN TANGGAL LAH
KESELAMATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PASIEN
1 TIDAK Pasie
ADANYA n
PASIEN yang
YANG tidak
TERJATUH terjat
DARI uh
TEMPAT dari
TIDUR UGD temp
at
tidur
Juml
ah
pasie
n
yang
diraw
at
2 TIDAK Pasie
ADANYA n
PASIEN yang
YANG tidak
TERJATUH terjat
DARI uh
TEMPAT dari
TIDUR temp
 RAWAT at
INAP tidur
Juml
ah
pasie
n
yang
diraw
at
3 TIDAK Pasie
ADANYA n
PASIEN yang
YANG tidak
TERJATUH terjat
DARI uh
TEMPAT dari
TIDUR VK temp
at
tidur
Juml
ah
pasie
n
yang
diraw
at